WNIOSEK ZG OSZENIOWY DO PROJEKTU

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "WNIOSEK ZG OSZENIOWY DO PROJEKTU"

Transkrypt

1 Za cznik do regulaminu naboru uczestników projektu,,internet w Twoim zasi gu WNIOSEK ZG OSZENIOWY DO PROJEKTU,,Internet w Twoim zasi gu przeciwdzia anie wykluczeniu cyfrowemu w Powiecie Tomaszowskim Dane wnioskodawcy Imi Nazwisko PESEL Wiek Dokument to samo ci Nr i seria Telefon Adres zameldowania: Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowo. Kod pocztowy.. Poczta Adres zamieszkania: Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowo. Kod pocztowy.. Poczta Wnioskuj o: 1. zestaw komputerowy z dost pem do Internetu 2. urz dzenie abonenckie dost p do Internetu 1

2 Dane cz onków rodziny (w tym dzieci do uko czenia 25 lat, a tak e dziecka, które uko czy o 25. rok ycia, legitymuj cego si orzeczeniem o znacznym stopniu niepe nosprawno ci, je eli w zwi zku z t niepe nosprawno ci rodzinie przys uguje wiadczenie piel gnacyjne). Do cz onków rodziny nie zalicza si dziecka pozostaj cego pod opiek opiekuna prawnego, dziecka pozostaj cego w zwi zku ma e skim, a tak e pe noletniego dziecka posiadaj cego w asne dziecko. W sk ad rodziny wchodz :

3 Dane dziecka niepe nosprawnego (wype ni w przypadku gdy w sk adzie rodziny wyst puj dzieci niepe nosprawne) Imi i nazwisko dziecka Orzeczona niepe nosprawno : - orzeczenie o niepe nosprawno ci - orzeczenie o stopniu niepe nosprawno ci: umiarkowany znaczny Orzeczenie wa ne do:... Imi i nazwisko dziecka Orzeczona niepe nosprawno : - orzeczenie o niepe nosprawno ci - orzeczenie o stopniu niepe nosprawno ci: umiarkowany znaczny Orzeczenie wa ne do:... Imi i nazwisko dziecka Orzeczona niepe nosprawno : - orzeczenie o niepe nosprawno ci - orzeczenie o stopniu niepe nosprawno ci: umiarkowany znaczny Orzeczenie wa ne do:... Krótkie uzasadnienie udzia u w projekcie: 3

4 O wiadczenia 1. O wiadczam, e w moim gospodarstwie domowym jest/ nie ma komputera, * 2. O wiadczam, e w moim gospodarstwie domowym jest/ nie ma dost pu do Internetu,* 3. O wiadczam,i..... /Imiona i nazwiska dzieci/ Otrzymuj / nie otrzymuj stypendium socjalne.* 4. O wiadczam, e zosta em(am) poinformowany(a), e niniejszy Projekt jest wspó finansowany ze rodków Unii Europejskiej z europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka.. 5. Przyjmuj do wiadomo ci, e z o enie Formularza Zg oszeniowego nie jest jednoznaczne z przyj ciem mnie do projektu. 6. Przyjmuje do wiadomo ci, e decyzja Komisji Rekrutacyjnej jest ostateczna i nie s u y od niej odwo anie. 7. wiadomy/a odpowiedzialno ci karnej przewidzianej w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z pó n. zm.)o wiadczam, e wszystkie dane zawarte w Formularzu Zg oszeniowym s zgodne z prawd. /miejscowo, data/... /czytelny podpis Wnioskodawcy/ * Niepotrzebne skre li 4

5 O WIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRA ENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH Zgodnie z Ustaw o ochronie danych osobowych z dnia r., /Dz. U. Nr 133 poz. 883 z pó. zm./ wyra am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb procesu rekrutacji, realizacji, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczo ci projektu,,internet w twoim zasi gu przeciwdzia anie wykluczeniu cyfrowemu w Powiecie Tomaszowskim realizowanego przez Powiat Tomaszów Lubelski w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka. Zosta em/am poinformowany/na o prawie dost pu do przetwarzanych przez realizatorów projektu moich danych osobowych wraz z prawem do dania ich zmian, uzupe nienia lub usuni cia. /miejscowo, data/... /czytelny podpis Wnioskodawcy/ 5

6 INFORMACJA 1. Za dochód uwa a si sum miesi cznych dochodów z miesi ca poprzedzaj cego z o enie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesi ca, w którym wniosek zosta z o ony, bez wzgl du na tytu i ród o ich uzyskania, je eli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszon o: - miesi czne obci enie podatkiem dochodowym od osób fizycznych, - sk adki na ubezpieczenie zdrowotne okre lone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenie spo eczne okre lone w odr bnych przepisach, - kwot bie cych alimentów wiadczonych na rzecz innych osób. Do dochodu nie wlicza si jednorazowego pieni nego wiadczenia socjalnego oraz warto ci wiadcze w naturze. 2.Wnioskodawca zobowi zany jest dostarczy dowody potwierdzaj ce wysoko uzyskiwanych dochodów np: - za wiadczenie o zarobkach netto za miesi c sierpie 2010 r, - odcinek renty lub emerytury (wydruk elektroniczny z banku), - za wiadczenie o wielko ci gospodarstwa rolnego lub nakaz p atniczy podatku rolnego (1 ha przelicz. Odpowiada 207,00 z miesi cznie), - za wiadczenie z Urz du Pracy o wysoko ci zasi ku netto, - za wiadczenie ze szko y lub uczelni potwierdzaj ce redni ocen w ostatnim semestrze, - o wiadczenie o dochodach z pracy dorywczej, - decyzja lub za wiadczenie z GOPS o pobieraniu wiadcze rodzinnych i piel gnacyjnych, - decyzja o pobieraniu stypendium szkolnego, - oraz inne niezb dne dokumenty stwierdzaj ce dochód osoby/rodziny. 3.Uczestnik zobowi zany jest równie dostarczy o wiadczenie o niepe nosprawno ci wraz z orzeczeniem o niepe nosprawno ci lub orzeczeniem o stopniu niepe nosprawno ci je eli dotyczy. 4.Dokumenty rekrutacyjne wraz z niezb dnymi za cznikami nale y z o y w: Urz d Gminy Tomaszów Lubelski ul. 29 Listopada 9, Tomaszów Lubelski pokój nr 13, 6

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Załącznik nr 1 do Regulaminu uczestnictwa w projekcie FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU 1. Informacje o uczestniku: DANE OSOBOWE: Nazwisko Data urodzenia Dowód osobisty (seria i numer) Imię Miejsce urodzenia

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

WNIOSEK ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Załącznik do regulaminu naboru uczestników projektu,,internet w Twoim zasięgu WNIOSEK ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU,,Internet w Twoim zasięgu przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Powiecie Tomaszowskim Dane

Bardziej szczegółowo

1) Dane osobowe ucznia. 1) Dane osobowe rodziców / prawnych opiekunów

1) Dane osobowe ucznia. 1) Dane osobowe rodziców / prawnych opiekunów Załącznik do Uchwały Nr XVIII/206/2005 Rady Gminy Dobrcz z dnia 31 marca 2005 r. Wniosek do Wójta Gminy Dobrcz o przyznanie stypendium szkolnego na okres od... 20... r. do.............. 20... r. dla ucznia/słuchacza

Bardziej szczegółowo

Część I WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO. Oświęcim dnia.. Numer ewidencyjny wniosku DS... Wnioskodawca *:

Część I WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO. Oświęcim dnia.. Numer ewidencyjny wniosku DS... Wnioskodawca *: 1 Załącznik nr 2 do Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Oświęcim Oświęcim dnia.. Numer ewidencyjny wniosku DS.... WNIOSEK O PRZYZNANIE

Bardziej szczegółowo

Wniosek zgłoszeniowy do Projektu. Likwidacja barier wykluczenia cyfrowego w Powiecie Płońskim

Wniosek zgłoszeniowy do Projektu. Likwidacja barier wykluczenia cyfrowego w Powiecie Płońskim Wniosek zgłoszeniowy do Projektu Likwidacja barier wykluczenia cyfrowego w Powiecie Płońskim 1. Wniosek składa : rodzic zastępczy pełnoletni uczestnik projektu rodzic, opiekun prawny WPŁYNĘŁO dn......

Bardziej szczegółowo

II Dane o uczniu, dla którego ma być przyznane stypendium: 1 Nazwisko i imię ucznia

II Dane o uczniu, dla którego ma być przyznane stypendium: 1 Nazwisko i imię ucznia Ośrodek Pomocy Społecznej Gminy Kłodzko Ul. Łużycka 7 57-300 Kłodzko Data wpływu wniosku: Nr wniosku: WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2./2 (należy wypełnić wszystkie pola używając

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR 304/XXX/2012 RADY MIASTA JAROSŁAWIA. z dnia 28 maja 2012 r.

UCHWAŁA NR 304/XXX/2012 RADY MIASTA JAROSŁAWIA. z dnia 28 maja 2012 r. UCHWAŁA NR 304/XXX/2012 RADY MIASTA JAROSŁAWIA z dnia 28 maja 2012 r. zmieniająca uchwałę w sprawie regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszeniowy do Projektu Rozwój dostępu do Internetu w gminie Klembów dla mieszkańców zagrożonych wykluczeniem cyfrowym

Formularz zgłoszeniowy do Projektu Rozwój dostępu do Internetu w gminie Klembów dla mieszkańców zagrożonych wykluczeniem cyfrowym Załącznik nr 1 do Regulamin rekrutacji i uczestnictwa dla naboru uzupełniającego na listę rezerwową w projekcie Rozwój dostępu do Internetu w gminie Klembów dla mieszkańców zagrożonych wykluczeniem cyfrowym

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym: stypendium szkolne

W N I O S E K o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym: stypendium szkolne Radomsko, dnia... W N I O S E K o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym: stypendium szkolne 1. Dane rodzica(ów), opiekuna prawnego, ucznia (uczniów) ubiegającego(ych) się o przyznanie stypendium

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Załącznik Nr 1 do Regulaminu Udzielania Pomocy Materialnej o Charakterze Socjalnym stanowiącego Załącznik Nr 1 do Uchwały Rady Gminy Pomiechówek Nr XXXIX/219/09, z dn.28.10.2009r.. WNIOSEK O PRZYZNANIE

Bardziej szczegółowo

ZA II SEMESTR ROKU SZKOLNEGO 2012 / 2013. Ulica, nr domu, mieszkania Kod pocztowy - Miejscowość PŁOCK

ZA II SEMESTR ROKU SZKOLNEGO 2012 / 2013. Ulica, nr domu, mieszkania Kod pocztowy - Miejscowość PŁOCK Data wpływu do szkoły Pieczęć szkoły Nazwisko i Imię wnioskodawcy (pełnoletniego ucznia lub rodzica) Nr ewidencyjny wniosku (wypełnia ZJO) DOCHÓD (wypełnia ZJO) na 1 os. w rodzinie ŚREDNIA OCEN (wypełnia

Bardziej szczegółowo

Wójt Gminy Bobrowniki ul. Nieszawska 10 87-617 Bobrowniki WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2010/2011

Wójt Gminy Bobrowniki ul. Nieszawska 10 87-617 Bobrowniki WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2010/2011 Nr wniosku.../... Bobrowniki, dnia... Wójt Gminy Bobrowniki ul. Nieszawska 10 87-617 Bobrowniki WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2010/2011 1. Dane osobowe WNIOSKODAWCY Nazwisko

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Dane Wnioskodawcy

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Dane Wnioskodawcy Wójt Gminy Czorsztyn...... (miejscowość i data) WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Dane Wnioskodawcy Nazwisko i imię PESEL Adres zamieszkania Telefon do kontaktu Dane osobowe ucznia/słuchacza Nazwisko

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W STARGARDZIE SZCZECIŃSKIM UL. WARSZAWSKA 9A 73-0 STARGARD SZCZECIŃSKI WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO I WNIOSKODAWCA (właściwe zaznaczyć) RODZIC/ OPIEKUN PRAWNY

Bardziej szczegółowo

Formularz rekrutacyjny

Formularz rekrutacyjny Zacznik nr 1 do Regulaminu Rekrutacji i udzia u w Projekcie pn. Podczeni Niewykluczeni. Dzia anie przeciw wykluczeniu cyfrowemu Formularz rekrutacyjny Projektu pn. I. Wype nia osoba ubiegaj ca si o uczestnictwo

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego (socjalnego) dla uczniów mieszkających na terenie Gminy Kościelec

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego (socjalnego) dla uczniów mieszkających na terenie Gminy Kościelec Załącznik nr 1 do Regulaminu udzielania pomocy o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Kościelec Wójt Gminy Kościelec ul. Turecka 7/3 62-604 Kościelec WNIOSEK o przyznanie stypendium

Bardziej szczegółowo

1... imię i nazwisko data urodzenia stopień pokrewieństwa

1... imię i nazwisko data urodzenia stopień pokrewieństwa Organ właściwy wierzyciela 1) realizujący świadczenia z funduszu alimentacyjnego: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO CZĘŚĆ I. 1. Dane osoby ubiegającej się o świadczenia

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO Organ właściwy wierzyciela 1) realizujący świadczenia z funduszu alimentacyjnego: Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Bieruniu Adres: 43-155 Bieruń, ul. Władysława Jagiełły 1 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA

Bardziej szczegółowo

Uchwała Nr XIX/95/12 Rady Gminy Kamiennik z dnia 26.07.2012r

Uchwała Nr XIX/95/12 Rady Gminy Kamiennik z dnia 26.07.2012r Uchwała Nr XIX/95/12 Rady Gminy Kamiennik z dnia 26.07.2012r w sprawie zmiany uchwały Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 ustawy z dnia 8 marca 1990r. o samorządzie gminy (Dz.U. z 2001r. Nr 142, poz. 1591

Bardziej szczegółowo

Wniosek dofinansowanie* /sfinansowanie* zakupu urządzeń (wraz z montażem*) lub wykonania usług* z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się

Wniosek dofinansowanie* /sfinansowanie* zakupu urządzeń (wraz z montażem*) lub wykonania usług* z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się ... data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok)... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Wniosek dofinansowanie* /sfinansowanie* zakupu urządzeń (wraz z montażem*) lub wykonania usług* z zakresu

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2013/20. aktualnymi dokumentami

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2013/20. aktualnymi dokumentami Nazwisko i Imię wnioskodawcy Data wpływu do szkoły DOCHÓD (wypełnia ZJO) m-czny na 1 os. w rodzinie Nr ewidencyjny wniosku (wypełnia ZJO) WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2013/20

Bardziej szczegółowo

Pomoc materialna dla uczniów

Pomoc materialna dla uczniów Pomoc materialna dla uczniów Burmistrz Leżajska przypomina o możliwości ubiegania się o pomoc materialną dla uczniów o charakterze socjalnym w formie stypendium szkolnego i zasiłku szkolnego. Stypendium

Bardziej szczegółowo

... ... PREZYDENT MIASTA RADOMIA

... ... PREZYDENT MIASTA RADOMIA Data wpływu, pieczęć instytucji i podpis osoby przyjmującej wniosek Radom, dnia...r. PREZYDENT MIASTA RADOMIA WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO - na okres od września 04 r. do 30 czerwca 05 r.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA Część I 1. Dane osoby ubiegającej

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego przy Szkole Podstawowej nr 5 w Świdniku

Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego przy Szkole Podstawowej nr 5 w Świdniku Świdnik, dnia I. Dane dziecka: Imię i nazwisko dziecka : Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego przy Szkole Podstawowej nr 5 w Świdniku Data urodzenia : PESEL W przypadku braku nr PESEL

Bardziej szczegółowo

Dane osobowe ucznia / słuchacza

Dane osobowe ucznia / słuchacza Załącznik nr 1 do Uchwały Nr XXXV /355 / 09 Rady Gminy Lubicz z dnia 6 lipca 2009 r. Wniosek do Wójta Gminy Lubicz o przyznanie stypendium szkolnego na okres od 01.09. 2011 r. do 30.06.2012 r. dla ucznia

Bardziej szczegółowo

Zarządzenie Nr 171/2008 Burmistrza Miasta Czeladź. z dnia 30 lipiec 2008r

Zarządzenie Nr 171/2008 Burmistrza Miasta Czeladź. z dnia 30 lipiec 2008r Zarządzenie Nr 171/2008 Burmistrza Miasta Czeladź z dnia 30 lipiec 2008r w sprawie: wprowadzenia wzoru wniosku o udzielenie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2015/2016

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2015/2016 ADNOTACJE URZĘDOWE Data wpływu wniosku Nr sprawy Wysokość dochodu WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2015/2016 ( W Y P E Ł N I Ć D R U K O W A N Y M I L I T E R A M I ) Koniecpol, dnia...

Bardziej szczegółowo

Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w województwie lubelskim

Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w województwie lubelskim DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Załącznik nr 1 do Regulaminu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w województwie lubelskim Oświadczam, że wyrażam zgodę na uczestnictwo /imię i nazwisko/ w projekcie

Bardziej szczegółowo

... 2010 r. imię i nazwisko osoby wnioskującej.... tel. kontaktowy Burmistrz Polkowic

... 2010 r. imię i nazwisko osoby wnioskującej.... tel. kontaktowy Burmistrz Polkowic ...... 2010 r. imię i nazwisko osoby wnioskującej miejscowość, data... miejscowość, ulica... poczta... tel. kontaktowy Burmistrz Polkowic Proszę o przyznanie na okres... pomocy socjalnej w formie: 1. stypendium

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w województwie lubelskim edycja II

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w województwie lubelskim edycja II Załącznik nr 1 do Regulaminu DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w województwie lubelskim edycja II Oświadczam, że wyrażam zgodę na uczestnictwo... /imię i nazwisko/

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. /imię i nazwisko/

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. /imię i nazwisko/ DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Załącznik nr 1 do Regulaminu Internet szansą rozwoju mieszkańców Gminy Celestynów Oświadczam(y), że wyrażam(y) zgodę na uczestnictwo /imię i nazwisko/ w projekcie pt.

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Internet szansą rozwoju mieszkańców Gminy Dobrcz

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Internet szansą rozwoju mieszkańców Gminy Dobrcz FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Internet szansą rozwoju mieszkańców Gminy Dobrcz 1. DANE SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK Imię i nazwisko Załącznik nr 1 Do Regulaminu Data urodzenia PESEL Miejsce Wiek Płeć K M

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2... ADNOTACJE URZĘDOWE Data wpływu wniosku Nr sprawy Wysokość dochodu Liczba miesięcy przysługiwania stypendium IX - XII I - VI WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2... ( W Y P E Ł N

Bardziej szczegółowo

Regulamin rekrutacji uczniów do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej im. Maksymiliana Wilandta w Darzlubiu. Podstawa prawna: (Dz.U.2014 poz.

Regulamin rekrutacji uczniów do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej im. Maksymiliana Wilandta w Darzlubiu. Podstawa prawna: (Dz.U.2014 poz. Regulamin rekrutacji uczniów do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej im. Maksymiliana Wilandta w Darzlubiu Podstawa prawna: Ustawa z dnia 7 września 1991 r. o systemie o światy (Tekst jednolity Dz. U.z 2004

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA Część I 1. Dane osoby ubiegającej

Bardziej szczegółowo

Ruszył program stypendialny dla dzieci z osiągnięciami w nauce

Ruszył program stypendialny dla dzieci z osiągnięciami w nauce Ruszył program stypendialny dla dzieci z osiągnięciami w nauce Proszę zapoznać się z ofertą i potwierdzić (szkole, wychowawcy, pedagogowi), czy jesteście Państwo zainteresowani zgłoszeniem Państwa dziecka

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO Organ właściwy wierzyciela 1) realizujący świadczenia z funduszu alimentacyjnego: Załącznik nr 1 Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO Część I 1. Dane osoby ubiegającej

Bardziej szczegółowo

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego Nazwa i adres podmiotu realizującego świadczenia rodzinne Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego Część I 1. Dane osoby ubiegającej się: Imię i nazwisko: Numer PESEL*: Numer NIP**: Obywatelstwo:

Bardziej szczegółowo

Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Siemień

Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Siemień Załącznik nr 1 do Regulaminu DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Siemień Oświadczam(y), że wyrażam(y) zgodę na uczestnictwo /imię i nazwisko/ w projekcie

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K PM/01/01/W

W N I O S E K PM/01/01/W PM/01/01/W Urzędowa pieczęć wpływu: W N I O S E K 1) o przydział lokalu z mieszkaniowego zasobu Gminy Piaseczno * 2) o zamianę lokalu * * niepotrzebne skreślić Imię i nazwisko wnioskodawcy.. Adres zamieszkania.

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Powiecie Warszawskim Zachodnim ul. Poznańska 129/133, 05-850 Ożarów Mazowiecki tel.

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Powiecie Warszawskim Zachodnim ul. Poznańska 129/133, 05-850 Ożarów Mazowiecki tel. Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Powiecie Warszawskim Zachodnim ul. Poznańska 129/133, 05-850 Ożarów Mazowiecki tel. (22) 733-72-54 /.... nr kolejny wniosku rok złożenia wniosku... data wpływu kompletnego

Bardziej szczegółowo

Nr sprawy: ... syn/ córka... imię ( imiona ) i nazwisko. seria... nr... wydany w dniu przez... nr PESEL... nr NIP...

Nr sprawy: ... syn/ córka... imię ( imiona ) i nazwisko. seria... nr... wydany w dniu przez... nr PESEL... nr NIP... 1 pieczątka PCPR Ciechanów Nr sprawy:... W N I O S E K o dofinansowanie zakupu urządzeń ( wraz z montażem *) lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier technicznych i w komunikowaniu się ------------------------------------------------------------------------------------------------

Bardziej szczegółowo

Wniosek. O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych

Wniosek. O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Łukowie ul. Broniewskiego 20/26, 21 400 Łuków tel.( 025 ) 798 99 13 NIP 825 17 43 027, Regon 711586834 Nr wniosku...... Data wpływu wniosku Wniosek O dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

imię i nazwisko wnioskodawcy adres (ulica, kod pocztowy) telefon kontaktowy Urząd Miejski w Wołominie Wydział Geodezji i Gospodarki Mieszkaniowej

imię i nazwisko wnioskodawcy adres (ulica, kod pocztowy) telefon kontaktowy Urząd Miejski w Wołominie Wydział Geodezji i Gospodarki Mieszkaniowej imię i nazwisko wnioskodawcy adres (ulica, kod pocztowy) telefon kontaktowy Proszę o: Urząd Miejski w Wołominie Wydział Geodezji i Gospodarki Mieszkaniowej 1. Wynajęcie mieszkania ze względu na trudne

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO Załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 8 grudnia 2015 r. (poz. 2229) Organ właściwy wierzyciela 1) realizujący świadczenia z funduszu alimentacyjnego: Adres:

Bardziej szczegółowo

ZARZĄDZENIE NR OPS 021.1.46.2012. Dyrektora Ośrodka Pomocy Społecznej w Sandomierzu. z dnia 20.08.2012

ZARZĄDZENIE NR OPS 021.1.46.2012. Dyrektora Ośrodka Pomocy Społecznej w Sandomierzu. z dnia 20.08.2012 ZARZĄDZENIE NR OPS 021.1.46.2012 Dyrektora Ośrodka Pomocy Społecznej w Sandomierzu z dnia 20.08.2012 w sprawie wprowadzenie procedury dotyczącej przyznania świadczenia pielęgnacyjnego Na podstawie art.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO. Miejsce urodzenia. W roku szkolnym 200.../200...jestem uczniem / wychowankiem / klasy... Słuchaczem roku...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO. Miejsce urodzenia. W roku szkolnym 200.../200...jestem uczniem / wychowankiem / klasy... Słuchaczem roku... WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Załącznik nr 1 do uchwały Nr XXXIV/204/05 Rady Gminy Dobromierz z dnia 30 marca 2005r. 1.Dane osobowe ucznia /słuchacza/ wychowanka Nazwisko Imiona Imię ojca Imię

Bardziej szczegółowo

Wnioski o ustalenie prawa do wiadcze z funduszu alimentacyjnego na nowy okres wiadczeniowy s przyjmowane od dnia 1 sierpnia.

Wnioski o ustalenie prawa do wiadcze z funduszu alimentacyjnego na nowy okres wiadczeniowy s przyjmowane od dnia 1 sierpnia. WIADCZENIA DLA OSÓB UPRAWNIONYCH DO ALIMENTÓW Ustalenie prawa do wiadcze z funduszu alimentacyjnego oraz ich wyp ata nast puj odpowiednio na wniosek osoby uprawnionej lub jej przedstawiciela ustawowego.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ZAKWALIFIKOWANIE DO PROJEKTU PRZECIWDZIAŁANIE WYKLUCZENIU CYFROWEMU W GMINIE SOKÓŁKA

WNIOSEK O ZAKWALIFIKOWANIE DO PROJEKTU PRZECIWDZIAŁANIE WYKLUCZENIU CYFROWEMU W GMINIE SOKÓŁKA Załącznik nr 1 do Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie Przeciwdziałanie Wykluczeniu Cyfrowemu w Gminie Sokółka WNIOSEK O ZAKWALIFIKOWANIE DO PROJEKTU PRZECIWDZIAŁANIE WYKLUCZENIU CYFROWEMU

Bardziej szczegółowo

Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności

Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności Miejscowość:...dnia..r. DO POWIATOWEGO ZESPOŁU DO SPRAW ORZEKANIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI W GOSTYNINIE Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności Nr sprawy:... Dane osoby zainteresowanej: Imię

Bardziej szczegółowo

KORZYSTAŁEM(AM) Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW PFRON** Tak (podać rok)... Nie

KORZYSTAŁEM(AM) Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW PFRON** Tak (podać rok)... Nie Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Łasku PCPR-VI.653...2015 W N I O S E K

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Łasku PCPR-VI.653...2015 W N I O S E K Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Łasku PCPR-VI.653...2015 W N I O S E K o dofinansowanie zaopatrzenia osób niepełnosprawnych w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze Część A: Dane dotyczące wnioskodawcy

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego ............ (adresat) Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego 1. Wnioskodawca. Nazwisko i imię Dane wnioskodawcy (czy jest to rodzic, dyrektor szkoły lub pełnoletni uczeń) 2. Dane o uczniu. Nazwisko

Bardziej szczegółowo

Wniosek o zakwalifikowanie do grupy docelowej beneficjentów ostatecznych

Wniosek o zakwalifikowanie do grupy docelowej beneficjentów ostatecznych (Załącznik nr 2 do regulaminu) Wniosek o zakwalifikowanie do grupy docelowej beneficjentów ostatecznych projektu pn.: Internet w Naszym Zasięgu - Przeciwdziałanie Wykluczeniu Cyfrowemu w Gminie Narol realizowanego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Data wpływu wniosku Załącznik Nr 1 do regulaminu ADNOTACJE URZĘDOWE Nr sprawy Wysokość dochodu Ilość miesięcy przysługiwania stypendium IX - XII I - VI WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO ( W Y P

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ODDANIE W NAJEM LOKALU NA CZAS NIEOZNACZONY W STARYM ZASOBIE MIESZKANIOWYM LUB LOKALU SOCJALNEGO

WNIOSEK O ODDANIE W NAJEM LOKALU NA CZAS NIEOZNACZONY W STARYM ZASOBIE MIESZKANIOWYM LUB LOKALU SOCJALNEGO Załącznik nr 1 do zarządzenia nr 318/13 Prezydenta Miasta Zduńska Wola z dnia 20 sierpnia 2013 r. WNIOSEK O ODDANIE W NAJEM LOKALU NA CZAS NIEOZNACZONY W STARYM ZASOBIE MIESZKANIOWYM LUB LOKALU SOCJALNEGO

Bardziej szczegółowo

Zasiłek rodzinny. Rodzaj świadczenia. Przysługuje do ukończenia przez dziecko:

Zasiłek rodzinny. Rodzaj świadczenia. Przysługuje do ukończenia przez dziecko: Rodzaj świadczenia Uprawnienia Przysługuje do ukończenia przez dziecko: 1. 18 roku życia; 2. nauki w szkole, jednak nie dłużej niż do ukończenia 21 roku życia; 3. 24 roku życia, jeżeli kontynuuje naukę

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH W SPRZĘT REHABILITACYJNY

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH W SPRZĘT REHABILITACYJNY Nr sprawy: PC.4131..2013 WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH W SPRZĘT REHABILITACYJNY I. Dane dotyczące Wnioskodawcy (osoby niepełnosprawnej) Nazwisko

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE I WYPŁATĘ ZASIŁKU DLA OPIEKUNA

WNIOSEK O USTALENIE I WYPŁATĘ ZASIŁKU DLA OPIEKUNA Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: Część I Dane osoby ubiegającej się Imię Numer PESEL *) Obywatelstwo WNIOSEK O USTALENIE I WYPŁATĘ ZASIŁKU DLA OPIEKUNA

Bardziej szczegółowo

Nazwisko. Ulica Numer domu Numer mieszkania.... (imię i nazwisko) Data urodzenia:... numer PESEL... Kod pocztowy: Ulica. Numer domu. Telefon...

Nazwisko. Ulica Numer domu Numer mieszkania.... (imię i nazwisko) Data urodzenia:... numer PESEL... Kod pocztowy: Ulica. Numer domu. Telefon... Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: Część I Dane osoby ubiegającej się WNIOSEK O USTALENIE i WYPŁATĘ ZASIŁKU DLA OPIEKUNA Imię Nazwisko Numer PESEL

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie szkolnego stypendium socjalnego dla uczniów mieszkających na terenie Gminy Myszyniec na rok szkolny 2015/2016

WNIOSEK o przyznanie szkolnego stypendium socjalnego dla uczniów mieszkających na terenie Gminy Myszyniec na rok szkolny 2015/2016 WNIOSEK o przyznanie szkolnego stypendium socjalnego dla uczniów mieszkających na terenie Gminy Myszyniec na rok szkolny 2015/2016 I. Dane osobowe wnioskodawcy: rodzic, opiekun prawny niepełnoletniego

Bardziej szczegółowo

Wniosek o udzielenie dofinansowania ze środków PFRON do likwidacji barier architektonicznych

Wniosek o udzielenie dofinansowania ze środków PFRON do likwidacji barier architektonicznych Załącznik nr 1 do zasad i procedur dofinansowania likwidacji barier architektonicznych P o w i a t o w e C e n t r u m P o m o c y R o d z i n i e u l. S o b i e s k i e g o 2 7 9 A, 8 4-2 0 0 W e j h

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR V/46/2015 RADY GMINY POKÓJ. z dnia 26 marca 2015 r.

UCHWAŁA NR V/46/2015 RADY GMINY POKÓJ. z dnia 26 marca 2015 r. UCHWAŁA NR V/46/2015 RADY GMINY POKÓJ z dnia 26 marca 2015 r. w sprawie uchwalenia Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów w Gminie Pokój oraz upoważnienia Kierownika

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K. w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej. Proszę o dofinansowanie (nazwa urządzenia)... Kwota wnioskowana dofinansowania...

W N I O S E K. w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej. Proszę o dofinansowanie (nazwa urządzenia)... Kwota wnioskowana dofinansowania... .../.../... numer kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku... data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) W N I O S E K o p r z y z n a n i e d o f i n a n s o w a n i a z e ś r o d k ó w

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR XXX/263/2014 RADY GMINY PRZODKOWO. z dnia 31 marca 2014 r.

UCHWAŁA NR XXX/263/2014 RADY GMINY PRZODKOWO. z dnia 31 marca 2014 r. UCHWAŁA NR XXX/263/2014 RADY GMINY PRZODKOWO z dnia 31 marca 2014 r. w sprawie w sprawie regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Przodkowo.

Bardziej szczegółowo

... Data urodzenia... a) stopień niepełnosprawności:... b) rodzaj niepełnosprawności (dysfunkcja):...

... Data urodzenia... a) stopień niepełnosprawności:... b) rodzaj niepełnosprawności (dysfunkcja):... ...... Nr sprawy Data wpływu Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej.

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Projekt MŚP z dużym potencjałem

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Projekt MŚP z dużym potencjałem Data wpływu formularza zgłoszeniowego Podpis osoby przyjmującej formularz zgłoszeniowy Informacje wypełniane przez Realizatora FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Projekt MŚP z dużym potencjałem CZĘŚĆ I A. PODSTAWOWE

Bardziej szczegółowo

Zakres danych osobowych uczestników biorących udział w projektach realizowanych w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki

Zakres danych osobowych uczestników biorących udział w projektach realizowanych w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Załącznik Nr 2 Zakres danych osobowych uczestników biorących udział w projektach realizowanych w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki CZĘŚĆ PIERWSZA: Dane instytucji objętych wsparciem, w tym ich

Bardziej szczegółowo

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa beneficjentów ostatecznych w projekcie realizowanym przez Gminę Goszczanów

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa beneficjentów ostatecznych w projekcie realizowanym przez Gminę Goszczanów Załącznik do Zarządzenia nr 40/2014. Wójta Gminy Goszczanów z dnia 24.07.2014r. Regulamin rekrutacji i uczestnictwa beneficjentów ostatecznych w projekcie realizowanym przez Gminę Goszczanów pt. Zapewnienie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. 2. Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), Opiekun Prawny lub Pełnomocnik. Imię, nazwisko...pesel Adres zamieszkania:

WNIOSEK. 2. Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), Opiekun Prawny lub Pełnomocnik. Imię, nazwisko...pesel Adres zamieszkania: Nr wniosku: DRON.542. WNIOSEK Liczba punktów o dofinansowanie likwidacji barier funkcjonalnych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej ze środków PFRON /dotyczy osób zamieszkałych na terenie powiatu

Bardziej szczegółowo

Gmina Miasto Marki 05-270 MARKI, Al. J. Piłsudskiego 95

Gmina Miasto Marki 05-270 MARKI, Al. J. Piłsudskiego 95 Gmina Miasto Marki 05-270 MARKI, Al. J. Piłsudskiego 95 Imię i Nazwisko wnioskodawcy rodzica kandydata Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji Dyrektor Nazwa i adres gimnazjum, do którego składany

Bardziej szczegółowo

Starosta Słubicki przez Powiatowy Urząd Pracy w Słubicach

Starosta Słubicki przez Powiatowy Urząd Pracy w Słubicach ...... / pieczęć firmowa wnioskodawcy /miejscowość, data/ Starosta Słubicki przez Powiatowy Urząd Pracy w Słubicach... /pozycja rejestru zgłoszeń/ WNIOSEK o zawarcie umowy o dofinansowanie kosztów szkolenia

Bardziej szczegółowo

K W E S T I O N A R I U S Z O S O B O W Y DLA OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O ZATRUDNIENIE

K W E S T I O N A R I U S Z O S O B O W Y DLA OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O ZATRUDNIENIE K W E S T I O N A R I U S Z O S O B O W Y DLA OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O ZATRUDNIENIE 1. a Imię(imiona) i nazwisko Imiona rodziców 2. Data urodzenia 3. Obywatelstwo 4. Miejsce zamieszkania Adres do korespondencji

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie. dla ucznia klasy (nazwa szkoły) I. Dane wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko. 3. Adres zamieszkania. 3.

Wniosek o dofinansowanie. dla ucznia klasy (nazwa szkoły) I. Dane wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko. 3. Adres zamieszkania. 3. Załącznik Nr 1 do zarządzenia Nr 56/2012 Wójta Gminy Mrozy z dnia 13 lipca 2012r. Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2012/2013 Do Dyrektora...... dla ucznia klasy (nazwa szkoły)

Bardziej szczegółowo

I. Dane wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko. 2. PESEL... 3. Adres zamieszkania... 4. Numer telefonu..

I. Dane wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko. 2. PESEL... 3. Adres zamieszkania... 4. Numer telefonu.. Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2011/2012 druk nr 1 (nie dotyczy uczniów słabo widzących, niesłyszących, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim) I. Dane wnioskodawcy: 1.

Bardziej szczegółowo

... (nr telefonu) Urząd Dzielnicy Mokotów m.st. Warszawy Wydział Nieruchomości dla Dzielnicy Mokotów ul. Rakowiecka 25/27 02-517 Warszawa

... (nr telefonu) Urząd Dzielnicy Mokotów m.st. Warszawy Wydział Nieruchomości dla Dzielnicy Mokotów ul. Rakowiecka 25/27 02-517 Warszawa Warszawa, dnia.2015 r....... (nazwa spółdzielni/osiedla)............... Urząd Dzielnicy Mokotów m.st. Warszawy Wydział Nieruchomości dla Dzielnicy Mokotów ul. Rakowiecka 25/27 02-517 Warszawa Wniosek o

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR VII/98/2015 RADY GMINY WODZIERADY. z dnia 12 sierpnia 2015 r.

UCHWAŁA NR VII/98/2015 RADY GMINY WODZIERADY. z dnia 12 sierpnia 2015 r. UCHWAŁA NR VII/98/2015 RADY GMINY WODZIERADY z dnia 12 sierpnia 2015 r. w sprawie określenia rodzajów świadczeń przyznawanych w ramach pomocy zdrowotnej dla nauczycieli oraz warunków i sposobu ich przyznawania

Bardziej szczegółowo

WZÓR WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO

WZÓR WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO WZÓR Załączniki do rozporządzenia Ministra Polityki Społecznej z dnia2004 r (poz:) Załącznik nr 1 Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne : Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO

Bardziej szczegółowo

WZÓR. Nazwisko. Kod pocztowy

WZÓR. Nazwisko. Kod pocztowy WZÓR Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do

Bardziej szczegółowo

Adres zameldowania. Rodzaj zameldowania stałe czasowe Ulica Nr domu Nr lokalu. Kod pocztowy

Adres zameldowania. Rodzaj zameldowania stałe czasowe Ulica Nr domu Nr lokalu. Kod pocztowy Załącznik nr 1 do Regulaminu FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Pasłęk Proszę o wypełnianie drukowanymi literami oraz wstawić znak X we właściwej kratce.

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K. ..nr... imię ( imiona ) i nazwisko. dowód osobisty seria...nr...wydany w dniu...przez... województwo... telefon /fax...

W N I O S E K. ..nr... imię ( imiona ) i nazwisko. dowód osobisty seria...nr...wydany w dniu...przez... województwo... telefon /fax... ... nr kolejny wniosku ------------------------------------------------------ ----------- --------------------------------------------------- pieczęć PCPR data wpływu kompletnego wniosku W N I O S E K

Bardziej szczegółowo

FUNDUSZ STYPENDIALNY IKEA FAMILY, ROK SZKOLNY 2013/2014

FUNDUSZ STYPENDIALNY IKEA FAMILY, ROK SZKOLNY 2013/2014 Załącznik nr 3 do Regulaminu FUNDUSZ STYPENDIALNY IKEA FAMILY, ROK SZKOLNY 2013/2014 WNIOSEK o przyznanie stypendium Prosimy o czytelne i kompletne wypełnienie poniższego formularza, a następnie o przekazanie

Bardziej szczegółowo

1. ADRES ZAMELDOWANIA

1. ADRES ZAMELDOWANIA Załącznik nr 2 do Zarządzenia nr 314/2014 Wójta gm. Turośń Kościelna z dnia 12.08.2014 r. w sprawie wprowadzenia Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie pn. "Internet w Twoim zasięgu - Przeciwdziałanie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA NR 21 W JASTRZĘBIU-ZDROJU NA ROK SZKOLNY 2016/2017

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA NR 21 W JASTRZĘBIU-ZDROJU NA ROK SZKOLNY 2016/2017 WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA NR 21 W JASTRZĘBIU-ZDROJU NA ROK SZKOLNY 2016/2017 I/ DANE DZIECKA: Imię Nazwisko.. Data urodzenia.. PESEL Adres miejsca zamieszkania dziecka Miejscowość

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA / ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ PROWADZONEJ

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA / ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ PROWADZONEJ WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA / ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ PROWADZONEJ PRZEZ MIASTO ŁÓDŹ W ROKU SZKOLNYM 2015/2016 * Pola zaznaczone gwiazdką są obowiązkowe

Bardziej szczegółowo

Powiatowy Urząd Pracy dla Powiatu Toruńskiego w Toruniu. WNIOSEK o przyznanie refundacji kosztów opieki nad dzieckiem do lat 7

Powiatowy Urząd Pracy dla Powiatu Toruńskiego w Toruniu. WNIOSEK o przyznanie refundacji kosztów opieki nad dzieckiem do lat 7 ChełmŜa, dnia...... (imię i nazwisko)... (nr PESEL) Powiatowy Urząd Pracy dla Powiatu Toruńskiego w Toruniu WNIOSEK o przyznanie refundacji kosztów opieki nad dzieckiem do lat 7 Podstawa prawna: art. 61,

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie osobie fizycznej ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK o dofinansowanie osobie fizycznej ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny Nr sprawy: PCPR.II.8217.R/ /20. Pieczątka PCPR Kompletny wniosek przyjęto w PCPR w dniu:.. WNIOSEK o dofinansowanie osobie fizycznej ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

- Miejscowość Kod pocztowy Nr posesji Ulica Gmina

- Miejscowość Kod pocztowy Nr posesji Ulica Gmina Pieczątka Wnioskodawcy Nr sprawy: ROPS.II. (pieczątka Wnioskodawcy) (pieczątka instytucji przyjmującej wniosek) W N I O S E K o dofinansowanie robót budowlanych dotyczących ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

1. Nazwa i adres siedziby pracodawcy... 2. Miejsce prowadzenia działalności. 3. Osoba upowaŝniona do kontaktów z PUP:...tel... 4.

1. Nazwa i adres siedziby pracodawcy... 2. Miejsce prowadzenia działalności. 3. Osoba upowaŝniona do kontaktów z PUP:...tel... 4. ... (pieczęć firmowa pracodawcy)... ( miejscowość, data ) Starosta Nowodworski Powiatowy Urząd Pracy w Nowym Dworze Gdańskim WNIOSEK O ORGANIZACJĘ ROBÓT PUBLICZNYCH I. Dane dotyczące pracodawcy: 1. Nazwa

Bardziej szczegółowo

... syn/córka... seria nr. wydany w dniu przez. nr PESEL miejscowość.. ulica... nr domu. nr lokalu..

... syn/córka... seria nr. wydany w dniu przez. nr PESEL miejscowość.. ulica... nr domu. nr lokalu.. (pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek)... (data wpływu kompletnego wniosku) PCPR.III.704. (znak sprawy).2015.zuw WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

1. Nazwisko...Imi PESEL. 7. Miejscowo zamieszkania w zwi zku z podj ciem: zatrudnienia/wykonywania innej pracy

1. Nazwisko...Imi PESEL. 7. Miejscowo zamieszkania w zwi zku z podj ciem: zatrudnienia/wykonywania innej pracy URZ D PRACY POWIATOWY URZ D PRACY W KOZIENICACH ul. Zdziczów 1, 26-900 Kozienice tel./fax (048) 614-66-91 (sekretariat), tel. (048) 614-66-99 (centrala) e-mail: wako@praca.gov.pl; www.pupkozienice.pl Kozienice,

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

REGULAMIN UCZESTNICTWA W PROJEKCIE REGULAMIN UCZESTNICTWA W PROJEKCIE pn. Złota sieć - Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Powiecie Złotoryjskim Projekt dofinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego ramach Programu

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015 Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015 (nie dotyczy uczniów słabowidzących, niesłyszących, słabosłyszących, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, z upośledzeniem umysłowym

Bardziej szczegółowo

Imię, imiona Nazwisko.. Data urodzenia. w. Dowód osobisty: seria.. nr. wydany w dniu.

Imię, imiona Nazwisko.. Data urodzenia. w. Dowód osobisty: seria.. nr. wydany w dniu. S t r o n a 1 POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE w żninie ul. Szpitalna 32, 88-400 żnin tel. 52 30 30 169 jednostka rozpatrująca wniosek PCPR 8215....2016 W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego

Bardziej szczegółowo

INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA OŚWIADCZENIA o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych

INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA OŚWIADCZENIA o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA OŚWIADCZENIA o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych Proszę wypełnić wszystkie pola według poniższych informacji. Czytelnie, literami drukowanymi (w szczególności imię

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO PRZY SZKOLE PODSTAWOWEJ IM. LEŚNIKÓW POLSKICH W GALINACH

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO PRZY SZKOLE PODSTAWOWEJ IM. LEŚNIKÓW POLSKICH W GALINACH Zał. nr 2 do Zarządzenia nr 6/2016 Dyrektora Szkoły Podstawowej im. Leśników Polskich w Galinach z dnia 11.02.2016 r WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO PRZY SZKOLE PODSTAWOWEJ IM. LEŚNIKÓW

Bardziej szczegółowo

Dyrektor Szkoły w. Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015 w ramach programu Wyprawka szkolna

Dyrektor Szkoły w. Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015 w ramach programu Wyprawka szkolna Dyrektor Szkoły w. Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015 w ramach programu Wyprawka szkolna I. Dane wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko... 2. PESEL... 3. Adres zamieszkania...

Bardziej szczegółowo

O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ul. św. Sebastiana 1 A, 59-100 Polkowice, tel./ fax 76 729-92-33 e- mail : pcpr_ polkowice@ o pl, www. pcpr. polkowice. pl Data wpływu wniosku do PCPR Nr sprawy Pieczątka PCPR W N I O S E K O DOFINANSOWANIE

Bardziej szczegółowo

Dyrektor. Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2015/2016 w ramach programu Wyprawka szkolna

Dyrektor. Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2015/2016 w ramach programu Wyprawka szkolna Dyrektor. (nazwa szkoły) Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2015/2016 w ramach programu Wyprawka szkolna I. Dane wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko... 2. PESEL... 3. Adres zamieszkania...

Bardziej szczegółowo