Jarema PADUSZYŃSKI 1, Jerzy BŁYSZCZUK Prywatny Gabinet Rehabilitacji Kraków 2. Zakład Anatomii, Katedra Fizjoterapii - AWF Kraków.

Transkrypt

1 Jarema PADUSZYŃSKI 1, Jerzy BŁYSZCZUK 2 1. Prywatny Gabinet Rehabilitacji Kraków 2. Zakład Anatomii, Katedra Fizjoterapii - AWF Kraków METODA J. H. CYRIAX I FIZJOTE- RAPIA KOMPLEKSOWA. PORÓWNANIE SKUTECZNOŚCI DWÓCH METOD W USTĘPOWANIU OBJAWÓW PRZE- PUKLINY JĄDRA MIAŻDŻYSTEGO KRĄŻKA MIĘDZYKRĘGOWEGO W OD- CINKU SZYJNYM KRĘGOSŁUPA Słowa kluczowe: Terapia manualna, metoda Cyriax, fizjoterapia kompleksowa uszkodzenia tkanek miękkich, mobilizacje. Key words: Manual therapy, Cyriax method Streszczenie Problemy bólowe kręgosłupa stanowią poważny problem zdrowotny i są dużym wyzwaniem dla fizjoterapeutów. Dolegliwości bólowe odcinka szyjnego kręgosłupa dotyczą najczęściej pacjentów miedzy 30 a 60 rokiem życia. Celem tej pracy jest porównanie J.H CYRIAX METHOD AND COMPLEX PHYSIOTHERAPY. COMPARISON OF EFFECTIVENESS TWO METHOD IN SUBSIDING SIGNS OF BULGING DISC IN CERVICAL SPINE. zmniejszania się objawów chorobowych związanych z przepukliną jądra miażdżystego krążka międzykręgowego przy użyciu metody dr. J. H. Cyriaxa. w porównaniu do terapii kompleksowej wykorzystującej fizykoterapię, ćwiczenia izometryczne i masaż klasyczny. Przebadano 40 pacjentów z których 20 prowadzono metodą Cyriaxa a 20 metodą kompleksową która polegała na użyciu kinezyterapii, fizykoterapii i masażu klasycznego. Otrzymane wyniki pokazały szybsze ustępowanie czynników chorobowych w grupie pacjentów prowadzonych metoda Cyriaxa. W przekonaniu autorów stosowanie uznanych metod terapii manualnej stanowi bardzo ważny element fizjoterapeutyczny. Summary Pain problems of the spine composes series healthy disorder and they are a big challenge for physiotherapists. The pain disorders of cervical part of the spine most often concern patients between 30 and 60 years of age. The aim of this study is a comparison of decreasing disorder symptoms connected with prolapsus of the nucleus of the intervertebral disc using Cyriax method in comparison to the complex method.

2 Forty Patients were examined twenty of whom were treated with Cyriax method, where passive mobilization with an impulse was used. The other 2o patients were treated with complex method which consisted of using isometric exercises, active exercises, physical therapy and classical massage. The obtained results showed faster regression of disorder symptoms in a group of patients conducted by Cyriax method. In the opinion of the authors the application of the mentioned above recognized methods of manual therapy constitutes very important physiotherapeutic element. Pytania badawcze: 1. Czy zastosowanie metody Cyriaxa w przepuklinach jądra miażdżystego krążka międzykręgowego w odcinku szyjnym przyspiesza zmniejszenie objawów dystalnych w postaci ich centralizacji w porównaniu do fizjoterapii kompleksowej? 2. Czy metodą Cyriaxa można uzyskać przywrócenie pełnej ruchomości w odcinku szyjnym kręgosłupa efektywniej i szybciej niż w metodzie kompleksowej? 3. Czy terapia metodą Cyriaxa w porównaniu do metody kompleksowej wykazuje szybsze ustępowanie wszystkich czynników chorobowych będących następstwem uszkodzenia jądra miażdżystego krążka międzykręgowego w odcinku szyjnym kręgosłupa? Hipotezy badawcze: 1. Zastosowanie metody Cyriaxa w przepuklinach jądra miażdżystego krążka międzykręgowego w odcinku szyjnym przyśpiesza zmniejszenie objawów dystalnych w postaci ich centralizacji w porównaniu do fizjoterapii kompleksowej. 2. Metoda Cyriaxa pozwala przywrócić pełną ruchomość w odcinku szyjnym kręgosłupa efektywniej i szybciej w porównaniu do metody kompleksowej. 3. Metoda Cyriaxa w porównaniu do metody kompleksowej wykazuje szybsze ustępowanie wszystkich czynników chorobowych będących następstwem uszkodzenia jądra miażdżystego krążka międzykręgowego w odcinku szyjnym kręgosłupa. Opis metody dr. J.H. Cyriaxa Jest metodą stworzoną przez angielskiego lekarza ortopedę żyjącego w latach w Anglii. Był mistrzem i nauczycielem takich sław jak Kalternborn, Maitland czy McKenzie. Współcześni nadali mu przydomek ojca medycyny ortopedycznej za jego naukowy wkład w tej dziedzinie. Metodę swoją doskonalił przez całe życie. Metoda znana dzisiaj jako Medycyna Ortopedyczna wg Cyriaxa to efekt wieloletnich badań nad diagnostyką i terapią uszkodzeń tkanek miękkich kręgosłupa i stawów obwodowych. Metoda Cyriaxa pozwala trafnie zdiagnozować a następnie zastosować odpowiednią terapię w uszkodzeniach tkanek miękkich takich jak dyski międzykręgowe, mięśnie ścięgna więzadła. Główne założenia w metodzie: Prawidłowa diagnoza: Najważniejszą rzeczą jest postawienie odpowiedniej diagnozy. Niejasne określenia np. typu PHS wg Cyriaxa nie określały konkretnej patologii w obrębie stawu barkowego i nie wskazywały rodzaju uszkodzenia i precyzyjnej lokalizacji. Rodzaj uszkodzenia wynika z typu uszkodzonej tkanki tzn. czy są to struktury inertylne czyli niekurczliwe jak dyski i więzadła czy też tkanki mają charakter kurczliwy czyli mięśnie i ścięgna mięśniowe czyli struktury kontraktylne. Medycyna ortopedyczna kładzie nacisk na diagnozę lokalizującą uszkodzenie i rodzaj uszkodzenia jak np. Zapalenie ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego włókna głębokie - przyczep ścięgnisty. Pierwotna przepuklina jądrowa w odcinku lędźwiowym na poziomie L4-L5. Charakterystycznym pojęciem dla medycyny ortopedycznej są tzw. wzorce kliniczne. Są to charakterystyczne objawy lub zespół objawów które świadczą o zaburzeniu lub grupie zaburzeń. Nierozerwalne prawdopodobieństwa jest to prawdopodobieństwo spójne z uszkodzeniem, które opisuje pacjent, tzn. że symptomy i objawy są podobne-odwrotność to nierozerwalne nieprawdopodobieństwo. Chcąc uzyskać informacje o przyczynie bólu należy zbadać czy jest to ból, który ma związek z uszkodzeniem lokalnym czy jest to ból przeniesiony i uszkodzenie leży gdzie indziej. W przypadku bólu lokalnego badanie funkcjonalne będzie pozytywne W przypadku bólu promieniującego (referred pain), badanie funkcjonalne będzie negatywne w obszarze bólowym i dlatego należy je przeprowadzić w tych obszarach skąd może wywodzić się przyczyna uszkodzenia. Materiał i metodyka badania Materiał do badań stanowiła grupa 40 pacjentów z rozpoznaniem dyskopatii w odcinku szyjnym kręgosłupa ze średnią wieku wynoszącą 42,4. Pacjenci w liczbie 20 prowadzeni

3 byli metodą Cyriaxa oraz taką samą liczbę pacjentów miała grupa odniesienia prowadzona inną terapią. Najczęstsze dolegliwości bólowe pochodziły z poziomu C5 C6, oraz C6 C7. Terapię zastosowano u pacjentów w okresie ostrym i podostrym choroby dyskowej. Przebadano i zastosowano terapię u 20 pacjentów z przepuklinami jądra miażdżystego krążka międzykręgowego w odcinku szyjnym metodą Cyriaxa oraz pouczono pacjentów ćwiczeń do utrzymania efektu repozycji materiału dyskowego do czasu następnej wizyty. Terapia ta nazwana została C. Przebadano i zastosowano terapię kompleksową u 20 pacjentów z przepuklinami jądra miażdżystego krążka międzykręgowego w odcinku szyjnym. Terapia kompleksowa polegała na zastosowaniu fizykoterapii o działaniu przeciwbólowym i rozluźniającym ćwiczeń izometrycznych w odcinku szyjnym w płaszczyźnie strzałkowej i czołowej oraz masażu klasycznego w odcinku szyjnym. Ten program usprawniania nazwano K. Była to grupa pacjentów z przepuklinami jądra miażdżystego krążka międzykręgowego o różnych wektorach uszkodzenia - tylno centralne i tylno boczne, z komponentą twardą (przepukliny pierścieniowe wg. nazewnictwa Cyriaxa)[3,4,5] oraz mieszaną (przepukliny pierścieniowo-jądrowe wg Cyriaxa).[3,4,5]. Cyriaxa wyróżniał 3 typy uszkodzeń dysku. Pierwszy to tzw. typ jądrowy, czyli konsystencji miękkiej gdzie zawartość jądra miażdżystego uległa przemieszczeniu poza strukturę pierścienia włóknistego. Do terapii zakwalifikowani byli pacjenci z reponowalnymi uszkodzeniami krążka międzykręgowego, czyli o takim stopniu uszkodzenia, który nie spowodował u pacjenta ubytków motorycznych w postaci osłabienia mięśni wskaźnikowych takich jak mięsień dwugłowy lub trójgłowy ramienia i był możliwy do zreponowania manualnie, oraz bez przeciwwskazań lekarskich po dokładnym badaniu neurologicznym. Objawem wskazującym na możliwość wystąpienia uszkodzenia dyskowego był widoczny w badaniu funkcjonalnym tzw. częściowy wzorzec stawowy(wg Cyriaxa), który jest ograniczeniem części zakresu ruchów w odcinku szyjnym(jedne ruchy są zajęte inne wolne). Najczęściej ograniczony jest wyprost głowy i jedna z rotacji, mniej skłony boczne a najmniej zgięcie. Każdy z pacjentów był oceniony i zakwalifikowany do terapii manualnej na podstawie badania klinicznego i funkcjonalnego bazując na karcie badania dla kręgosłupa szyjnego według Cyriaxa. Do oceny pacjenta posłużyła karta badania. Karta badania została opracowana w języku polskim (tłumaczenie własne) na podstawie oryginału Cyriax Assessment Forms stworzonego przez Stevena De Coninck a z Firmy ETGOM. Karta badań zgodnie z logiką Cyriaxa zawierała bardzo szczegółowe pytania dotyczące uszkodzenia i precyzyjne testy diagnostyczne zmierzające do ustalenia źródła uszkodzenia-mechaniczne niemechaniczne, aby wykluczyć inne poważne patologie np. takie jak nowotwory(guzy zewnątrzrdzeniowe lub przerzuty nowotworowe). Warunkiem zastosowania terapii manualnej w odcinku szyjnym kręgosłupa według Cyriaxa był też negatywny test de Kleyna i Nieuwenhuyse w celu wykluczenia ukrytych patologii związanych z niedrożnością tętnic kręgowych. Metody terapeutyczne: Metoda Cyriax Zastosowano w terapii techniki mobilizacji biernej z impulsem, mobilizacji biernej i czynnej oraz w kilku przypadkach głęboki masaż poprzeczny celem rozluźnienia tkanek miękkich u pacjenta i przygotowania go do zabiegu mobilizacji biernej z impulsem szczególnie w odcinku szyjnym. Przy uszkodzeniu dyskowooponowym, czyli wtedy kiedy jądro miażdżyste krążka międzykręgowego jest przemieszczone centralnie w tył w kierunku opony twardej i rdzenia kręgowego zastosowano technikę nazwaną przez Cyriaxa straight pull z impulsem, polegającą na zastosowaniu trakcji manualnej w pozycji ułożeniu pacjenta na plecach na stole zabiegowym. Terapeuta stosując chwyty za żuchwę i część potyliczną pacjenta stosował trakcje manualną na końcu której był użyty krótki szybki impuls w kierunku osi długiej ciała. Kolejna technika była to trakcja z dźwignią. Jest ona podobna do opisanej powyżej z ta różnicą, że na końcu trakcji terapeuta wykonywał ruch od pozycji neutralnej do przeprostu w kręgosłupie szyjnym u pacjenta poprzez zastosowanie impulsu przez ugięcie swoich kolan. Stosowano też mobilizacje bierne z impulsem w zgięciach bocznych które polegały na pogłębieniu zgięcia bocznego poprzez impuls mobilizacyjny, oraz końcową techniką stosowaną przy tym wektorze uszkodzenia był tzw. ślizg przednio tylny. Technika polegała na wykonaniu trakcji w osi długiej ciała poprzez zastosowanie chwytu na brodzie pacjenta z pionowym ustawieniem ręki terapeuty oraz na potylicy.

4 Ruch wykonywano z ustawienia neutralnego głowy pacjenta w kierunku tylnym przez ugięcie kolan terapeuty. Przy wektorze uszkodzenia tylnobocznym tzn. takim gdzie kierunek tworzy wypadkowa wektorów tylnego i bocznego zastosowano techniki: - straight pull, - technika mobilizacji biernej z impulsem rotacyjna, - mobilizacje zgięć bocznych, - techniki ślizgów bocznych. Technika straight pull została opisana powyżej. Natomiast jeśli chodzi o technikę rotacyjną to polega ona na pogłębieniu rotacji lewo i prawo stronnych. Technika ślizgów bocznych jest podobna do techniki ślizgów przednio tylnych lecz o innym kierunku ślizgu. Po każdym zabiegu przeprowadzano testy funkcjonalne które pozwalały określić poprawę lub jej brak po zabiegu manualnym. Badano zakres ruchów czynnych u pacjentów jako czynnik obiektywny i odczucia bólowe jako czynnik subiektywny. Techniki te właściwe są dla medycyny ortopedycznej według Cyriax. Specjalny typ głębokiego masażu poprzecznego polegał na takim ułożeniu rąk w poprzek tkanek aby wywołać przed mobilizacjami efekt rozluźnienia mięśni. Terapia tradycyjna polegała na zastosowaniu fizykoterapii o działaniu przeciwbólowym i rozluźniającym poprzez zastosowanie elektroterapii (prądy diadynamiczne) ćwiczeń izometrycznych w odcinku szyjnym wykonywanych w płaszczyźnie strzałkowej i czołowej oraz masażu klasycznego w odcinku szyjnym gdzie wykorzystano techniki głaskania, rozcierania i ugniatania. Tabela nr.1 Ocena liczbowa poszczególnych czynników chorobowych w zależności od ilości sesji terapeutycznych u pacjentów prowadzonych metodą Cyriax w odcinku szyjnym kręgosłupa.

5 Skuteczność obydwu form terapii oceniana była na podstawie ustępowania takich objawów jak ogólna bolesność w odcinku szyjnym kręgosłupa mierzony u pacjentów na podstawie skali VAS w skali od 1 do 10, bolesność w odcinku szyjnym, barku i łopatce. parestezje w dermatomach C5-C6-C7-C8, zawroty głowy i szumy w uszach oraz ograniczenie ruchów czynnych kręgosłupa szyjnego. Wszystkie te objawy odniesiono do normy. Wskaźniki te odniesiono do stanu przed terapiami, w trakcie terapii co drugi dzień (tzn. 1 wizyta 3 wizyta itd.), oraz po zakończeniu terapii po 7 wizytach. Wyniki terapii ujęto w tabelach pokazujących ustępowanie objawów podczas kolejnych wizyt. Uzyskane wyniki obliczono w procentach i przedstawiono je porównawczo do siebie w kilku układach odniesienia w formie wykresów. Tabela nr.2 Ocena liczbowa poszczególnych czynników chorobowych w zależności od ilości sesji terapeutycznych u pacjentów prowadzonych metodą kompleksową w odcinku szyjnym kręgosłupa.

6 Ryc.1. Porównanie zmniejszania się ogólnej bolesności w odcinku szyjnym. Ryc. 2. Porównanie zmniejszania się bólu w odcinku szyjnym i stawie barkowym.

7 Ryc. 3. Porównanie zmniejszania się intensywności bólu /wartość średnia/ mierzonego w skali VAS. Ryc. 4. Porównanie zmniejszania się bólu w odcinku szyjnym kręgosłupa i w łopatce.

8 Ryc. 5. Porównanie zmniejszania się parestezji w dermatomach C5 C6. Ryc. 6. Porównanie zmniejszania się parestezji w dermatomach C6 C7 C8.

9 Ryc. 7. Porównanie zmniejszania się zawrotów głowy. Ryc. 8. Porównanie zmniejszania się szumów usznych.

10 Ryc. 9. Porównanie zmniejszania się ograniczenia zakresu ruchów czynnych w odcinku szyjnym kręgosłupa. Ryc. 10. Porównanie zmniejszania się wszystkich czynników chorobowych przedstawionych w dwóch grupach /wartości średnie w %/.

11 Wyniki: Analiza statystyczna. Tabela 2. Występowanie ogólnej bolesności w odcinku szyjnym po zakończeniu sesji terapeutycznej u pacjentów prowadzonych metodą Cyriax i Kompleksową W celu odpowiedzi na pytanie czy występuje zależność między przeprowadzonymi terapiami a występowaniem bolesności po przeprowadzeniu cyklu sesji terapeutycznych posłużono się testem niezależności chi-kwadrat z poprawką Yatesa. Ponieważ przy poziomie istotności 0,95 możemy stwierdzić, że występuje umiarkowana zależność między występowaniem bolesności po przeprowadzeniu sesji terapeutycznych a wykorzystaną metodą leczenia. Metoda Cyriax daje wyższe efekty zmniejszenia ogólnej bolesności. Tabela 3. Występowanie bolesności w odcinku szyjnym i barku po zakończeniu sesji terapeutycznej u pacjentów prowadzonych metodą Cyriax i Kompleksową Ze względu na występowanie bardzo małych liczebności oczekiwanych do analizy zależności wykorzystano dokładny test Fishera. Prawdopodobieństwo uzyskane z użyciem programu komputerowego Statistica (p=0,1154) świadczy o braku zależności między występowaniem bolesności w odcinku szyjnym i barku po przeprowadzeniu sesji terapeutycznych a wykorzystaną metodą leczenia. Tabela 4. Występowanie bolesności w odcinku szyjnym i łopatce po zakończeniu sesji terapeutycznej u pacjentów prowadzonych metodą Cyriax i Kompleksową Ze względu na występowanie bardzo małych liczebności oczekiwanych do analizy zależności wykorzystano dokładny test Fishera. Prawdopodobieństwo uzyskane z użyciem programu komputerowego Statistica (p=0,1708) świadczy o braku zależności między występowaniem bolesności w odcinku szyjnym i łopatce po przeprowadzeniu sesji terapeutycznych a wykorzystaną metodą leczenia. Uzyskane wyniki wskazują różnice na korzyść metody Cyriax ale nie są one istotne statystycznie.

12 Tabela 5. Występowanie parestezji dermatomy C5-C6 po zakończeniu sesji terapeutycznej u pacjentów prowadzonych metodą Cyriax i Kompleksową Ze względu na występowanie bardzo małych liczebności oczekiwanych do analizy zależności wykorzystano dokładny test Fishera. Prawdopodobieństwo uzyskane z użyciem programu komputerowego Statistica (p=0,0457) świadczy o występowaniu zależności między występowaniem parestezji dermatomy C5-C6 po przeprowadzeniu sesji terapeutycznych a wykorzystaną metodą leczenia. Metoda Cyriax istotnie wpływa na obniżenie występowania parestezji dermatomy C5-C6. Tabela 6. Występowanie parestezji dermatomy C6-C7-C8 po zakończeniu sesji terapeutycznej u pacjentów prowadzonych metodą Cyriax i Kompleksową Ze względu na występowanie bardzo małych liczebności oczekiwanych do analizy zależności wykorzystano dokładny test Fishera. Prawdopodobieństwo uzyskane z użyciem programu komputerowego Statistica (p=0,1708) świadczy o braku zależności między występowaniem parestezji dermatomy C6-C7-C8 po przeprowadzeniu sesji terapeutycznych a wykorzystaną metodą leczenia. Uzyskane wyniki wskazują na przewagę w działaniu metody Cyriax ale nie są to różnice istotne statystycznie. Tabela 7. Występowanie zawrotów głowy po zakończeniu sesji terapeutycznej u pacjentów prowadzonych metodą Cyriax i Kompleksową Ze względu na występowanie bardzo małych liczebności oczekiwanych do analizy zależności wykorzystano dokładny test Fishera. Prawdopodobieństwo uzyskane z użyciem programu komputerowego Statistica (p=0,1708) świadczy o braku zależności między występowaniem zawrotów głowy po przeprowadzeniu sesji terapeutycznych a wykorzystaną metodą leczenia. Metoda Cyriax nie wpływa istotnie statystycznie na obniżenie występowania zawrotów głowy.

13 Tabela 8. Występowanie szumów w uszach po zakończeniu sesji terapeutycznej u pacjentów prowadzonych metodą Cyriax i Kompleksową Ze względu na występowanie bardzo małych liczebności oczekiwanych do analizy zależności wykorzystano dokładny test Fishera. Prawdopodobieństwo uzyskane z użyciem programu komputerowego Statistica (p=0,7564) świadczy o braku zależności między występowaniem szumów w uszach po przeprowadzeniu sesji terapeutycznych a wykorzystaną metodą leczenia. Metoda Cyriax nie wpływa istotnie statystycznie na obniżenie występowania szumów w uszach. Tabela 9. Występowanie ograniczenia zakresów ruchów czynnych po zakończeniu sesji terapeutycznej u pacjentów prowadzonych metodą Cyriax i Kompleksową Ze względu na występowanie bardzo małych liczebności oczekiwanych do analizy zależności wykorzystano dokładny test Fishera. Prawdopodobieństwo uzyskane z użyciem programu komputerowego Statistica (p=0,0000) świadczy o występowaniu zależności między występowaniem ograniczenia zakresów ruchów czynnych po przeprowadzeniu sesji terapeutycznych a wykorzystaną metodą leczenia. Metoda Cyriax wpływa istotnie statystycznie na obniżenie występowania ograniczenia zakresów ruchów czynnych. Wyniki uzyskane po przeprowadzeniu terapii dwoma różnymi metodami wskazują na duże różnice w zmniejszaniu się czynników chorobowych u pacjentów w tych grupach. Uzyskane wyniki pokazują różnice w działaniu terapeutycznym na korzyść metody Cyriax, ale nie zawsze są to różnice istotne statystycznie. Podsumowanie: Porównując skuteczność terapii metodą Cyriax i metodą Kompleksową przewaga jest na korzyść metody Cyriaxa. Metoda Cyriax szczególnie mocno wpłynęła na zmniejszenie objawów takich jak: 1. Występowanie ogólnej bolesności w odcinku szyjnym; 2. Parestezje w dermatomach C5-C6; 3. W ograniczeniu zakresów ruchów czynnych w odcinku szyjnym. Były to różnice istotne statystycznie. Metoda Cyriax przyczyniła się do szybszego zmniejszenia następujących objawów w porównaniu z metodą Kompleksową: 1. Bolesności w odcinku szyjnym i barku; 2. Bolesności w odcinku szyjnym i łopatce; 3. Parestezji w dermatomach C6-C7-C8. Różnice te nie były jednak istotne statystycznie Metoda Cyriax nie wpłynęła na istotne różnice statystyczne w przypadku następujących objawów: 1. Zawroty głowy; 2. Szumy w uszach; Wynika to ze zbyt małej ilości pacjentów żeby odnieść istotne statystycznie różnice na korzyść metody Cyriax. Autorzy uważają za zasadne powtórzyć badania na większej grupie pacjentów ze względu na duże wartości terapeutyczne jakie proponuje metoda Cyriax. Metoda ta ma duże walory terapeutyczne w zmniejszaniu objawów przepuklin jądra miażdżystego krążka międzykręgowego w odcinku szyjnym kręgosłupa w porównaniu do metody kompleksowej. Widoczne efekty terapeutyczne w grupie prowadzonej metodą Cyriaxa były zauważalne już po 3 wizycie jeśli chodzi o szybkość ustępowania czynników chorobowych. Dla wielu pacjentów obecnie szybkość ustępowania parametrów chorobowych ma ogromne znaczenie ze

14 względu na aktywność zawodową, która jest w przypadku uszkodzeń krążka międzykręgowego w odcinku szyjnym mocna ograniczona a w wielu przypadkach niemożliwa ponieważ pacjent jest unieruchomiony silnym bólem. Bardzo istotnym czynnikiem metody Cyriaxa jest znakomicie rozbudowany warsztat diagnostyczny. Kierując się logiką Cyriaxa można dokonać szybkiej klasyfikacji zaburzeń na chemiczne lub mechaniczne. W przypadku tych ostatnich odpowiednio ułożone karty diagnostyczne dla wszystkich odcinków kręgosłupa i stawów obwodowych pozwalają badającemu stworzyć rzeczywisty i precyzyjny obraz zaburzenia aby następnie technikami według Cyriaxa przeprowadzić efektywna terapię. Geniusz metody leży w jej prostocie i wręcz zegarmistrzowskiej precyzji w szukaniu i klasyfikacji uszkodzenia. Obrazy kliniczne Cyriaxa tworzą tzw. nierozerwalne prawdopodobieństwa, czyli szereg objawów i symptomów chorobowych z których składa się całość diagnozy. Metody terapeutyczne, które stworzył Cyriaxa są bardzo skutecznymi narzędziami pracy fizjoterapeutycznej a ich zastosowanie zgodnie ze wskazaniami i przeciwwskazaniami gwarantuje sukces terapeutyczny. Autor metody opracował wiele alternatywnych technik w zależności od rodzaju uszkodzeń tkanek miękkich i terapeuci specjalizujący się w sztuce manualnej mają duży potencjał terapeutyczny do wykorzystania. Techniki są dobierane indywidualnie do pacjenta i w zależności od rodzaju uszkodzenia. Metoda kompleksowa mimo zastosowania wielu czynników terapeutycznych okazała się metodą o mniejszej skuteczności terapeutycznej w ustępowaniu objawów chorobowych w porównaniu do metody Cyriaxa. Wykorzystane elementy fizykoterapii o działaniu przeciwbólowym, ćwiczenia izometryczne oraz masaż klasyczny powszechnie stosowane nie udowodniły istotnej statystycznie różnicy w skuteczności terapeutycznej w zmniejszaniu wielu czynników chorobowych takich jak ból, parestezje czy ograniczenie ruchów czynnych. Wnioski : 1. Zastosowanie metody Cyriaxa w przepuklinach jądra miażdżystego krążka międzykręgowego w odcinku szyjnym znacznie przyspieszyło zmniejszanie się objawów dystalnych w postaci ich centralizacji w porównaniu do fizjoterapii kompleksowej. 2. Metoda Cyriaxa pozwoliła przywrócić pełną ruchomość w odcinku szyjnym kręgosłupa efektywniej i szybciej w porównaniu do metody kompleksowej i były to różnice istotne statystycznie. 3. Metoda Cyriaxa w porównaniu do metody kompleksowej wykazała szybsze ustępowanie ogólnej liczby czynników chorobowych będących następstwem uszkodzenia jądra miażdżystego krążka międzykręgowego w odcinku szyjnym kręgosłupa. Po przebadaniu za pomocą ankiety grupy 40 pacjentów uwzględniając różne czynniki mogące powodować i nasilać dolegliwości kręgosłupa w odcinku szyjnym, wywnioskowano że, najbardziej prowokujące czynniki to: Wadliwa postawa - (98% badanej grupy) prawie wszyscy pacjenci objęci terapią mieli wadliwa postawę w pozycji stojącej i siedzącej. Brak aktywności fizycznej- ok. 90% grupy. Prawie zupełny brak aktywności fizycznej miał miejsce u pacjentów w przedziale wiekowym lat. Niewłaściwa ergonomia pracyponad 90% grupy. Brak właściwego przystosowania stanowiska pracy w badanej grupie osób nasilał objawy. Płeć żeńska - 85% grupy w odcinku szyjnym, 75% grupy w odcinku lędźwiowym. Dobór pacjentów wynikał z przedziału czasowego, w którym zgłaszali się pacjenci do gabinetu rehabilitacji. Nadwaga - Jeśli chodzi o wagę ciała to oczywiście różnice są na korzyść grupy osób szczupłych pomiędzy badanymi, ale nie są to różnice istotne statystycznie. Wiek - w badanej grupie zaobserwowano największą skłonność do uszkodzeń dysku w odcinku szyjnym dla pacjentów w przedziale wiekowym lat. W grupie lat 80% pacjentów miała nadwagę. Dyskusja: J. Cyriax twierdził, że ponad 90% bólów kręgosłupa jest spowodowane mechanicznym, uszkodzeniem dysków międzykręgowych-pęknięciami pierścienia włóknistego oraz przesunięciem się jądra miażdżystego poza fizjologiczną granicę i to powoduje rzeczywiste konflikty dyskowooponowe i dyskowo-korzeniowe wraz z właściwymi dla tych zaburzeń objawami i symptomami. Uszkodzenia te reagują wybitnie nasileniem lub zmniejszeniem objawów wynikających ze zmiany pozycji i ułożenia bolesnej części ciała co dowodzi ich biomechanicznej natury i dobrze reagują na terapię mechaniczną która ma za zadanie spowodować repozycję przepukliny i cofnięcie objawów. W badanej grupie pacjentów z bólami w odcinku szyjnym i lędźwiowym ok. 35% po pierwszej wizycie odczuwało poprawę mierzoną testami funkcjonalnymi według Cyriaxa, a po 5 wizytach 90% pacjentów w obydwu grupach testowych i obydwu

15 wiekowych odczuło prawie całkowitą poprawę. R. McKenzie również twierdził, że ponad 90% bólów kręgosłupa o charakterze ostrym i podostrym z bólem promieniującym do kończyn bierze swój początek w uszkodzeniach dyskowych spowodowanych niewłaściwą postawą i nieprawidłowym obciążaniu kręgosłupa [8, 9]. Prawie 100% badanych osób miało wadliwą postawę, złe nawyki ruchowe i niemal całkowicie nie była aktywna fizycznie. Według A. Rakowskiego i J. Słobodzian zastosowanie terapii manualnej w leczeniu zespołów bólowych kręgosłupa w przypadkach aktywnych konfliktów dyskowo-korzeniowych niezwykle zmniejsza objawy u pacjenta.[11]. To potwierdza terapia zastosowana w grupie badanej. Terapia manualna zastosowana w przypadkach uszkodzeń jądra miażdżystego krążka międzykręgowego przy użyciu metody Cyriax wykazała dobre efekty terapeutyczne. Część pacjentów - 35% - po 1 wizycie odczuło poprawę w dolegliwościach, a po 5 wizytach (90% osób w grupie) po terapii nie miało dolegliwości. K. Lewitt opisywał dysfunkcję w aparacie ruchu jako zaburzenie jego czynności spowodowane zablokowaniem segmentu ruchowego kręgosłupa jako efekt uwięźnięcia fałdu błony maziowej w stawie międzykręgowym. Struktury o charakterze meniskoidalnym (łąkotkowym) opisywane były przez wielu autorów (Bogduk N., Engel R., Taylor JR., oraz Wolf. J). Są one obecne w stawach międzykręgowych i w związku z tym dochodzi do nocyceptywnego podrażnienia i wywołania objawów bólowych lokalnie. K. Lewit mówił również o zablokowaniach, które były spowodowane skurczem mięśni jako pierwotnej przyczynie dolegliwości kręgosłupa. W obydwu grupach tzn. 100% - 40 badanych pacjentów - odnosząc się do pierwszej teorii miało zablokowania w obydwu odcinkach, ale objawy świadczyły o podrażnieniu struktur neurologicznie wrażliwych takich jak korzenie nerwowe lub opona twarda, a więc dających objawy często na obwodzie a nie koniecznie w miejscu uszkodzenia w związku z unerwieniem segmentarnym. Dlatego lokalne zablokowanie w stawie nie mogło dać takich podrażnień i rozległych objawów na obwodzie ciała jak parestezje lub ból korzeniowy. Odnosząc się do teorii skurczu mięśniowego to zastosowanie masażu lub technik poizometrycznej relaksacji mięśniowej powinno przynieść efekt rozluźnienia mięśnia lub mięśni ale metody te dawały nikły efekt terapeutyczny w porównaniu do technik mobilizacji biernej z impulsem, oraz mobilizacji biernej i czynnej, po których była widoczna poprawa. Bowiem takie postępowanie jest objawowe, a nie przyczynowe. Literatura: 1.Ackermann W.P.: Chiropraktyka ukierunkowana. Diagnoza i technika. Poznań Wydawnictwo Natura Medica Arkuszewski Z.: Podręcznik medycyny manualnej. Atlas zabiegów. Miednica, kręgosłup lędźwiowy, kręgosłup piersiowy, żebra. Kraków, Wydawnictwo ELIP-.SA- JAIM Cyriax, J. H., Cyriax s Illustrated Manual of Orthopaedic Medicine, Butterworth & Heinemann, Cyriax J.: Textbook of Orthopedic Medicine-część I i II, 1947 Bailliere Tindall, London. 5.Cyriax J.: The Slipped Disc 1981 Macmillan Publishing Company. 6.Kaltenborn F.M.: Kręgosłup - badanie manualne i mobilizacja. Toruń, Wydawnictwo Rolewski Lewit K.: Leczenie manualne zaburzeń czynności narządu ruchu. Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL McKenzie R.A.: The lumbar spinemechanical diagnosis and therapy. Spinal Publications, Waikanae, New Zealand, McKenzie R.A.: Treat your own neck. Spinal Publications, Waikanae New Zealand Ombregt L.B., Bisschop H.J. ter Veer, Van de Velde T.: A System of Orthopedic Medicine. London, W.B. Saunders Co Rakowski A.: Kręgosłup w stresie. Gdańsk, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne Huijbregts P.A., Możliwości odprowadzenia przepukliny krążka międzykręgowego - mity i fikcje. Rehabilitacja Medyczna. 2000; 4(2): Kamiński M., Skuteczność terapii manualnej uzupełniającej kompleksową rehabilitację chorych z zespołem bólowym przejścia szyjno-piersiowego kręgosłupa. Fizjoterapia. 2000; 8 (1): Janiszewski M.,Olczak A., Porównanie szybkości ustępowania objawów choroby dyskowej szyjnego odcinka kręgosłupa leczonej metodą McKenzie oraz przy użyciu aparatu Saunders a. Medycyna manualna 2004; 8 (3 i 4) : Zydorowicz Z., Przemieszczenie jądra miażdżystego wewnątrz dysku. Fizjoterapia. 2000; 8 (1): Saunders H.: The use of spinal traction in the treatment of neck and back conditions. Clin.Orthop. and Rel Res,179, 1983.