Jolanta Kujawa 1, Michał Dwornik 2. Zakład Rehabilitacji Oddziału Fizjoterapii II WL, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Transkrypt

1 Jolanta Kujawa 1, Michał Dwornik 2 Ocena porównawcza skuteczności metody neuromobilizacji i tradycyjnego postępowania fizjoterapeutycznego u chorych z zespołem bólowym części lędźwiowo-krzyżowej kręgosłupa 1 Klinika Rehabilitacji Medycznej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi 2 Zakład Rehabilitacji Oddziału Fizjoterapii II WL, Warszawski Uniwersytet Medyczny

2 Zespoły bólowe kręgosłupa Zgodnie z wymogami Evidence Based Medicine poszukuje się obiektywnych metod diagnostycznych przydatnych w ocenie skuteczności postępowania fizjoterapeutycznego u chorych z zespołami bólowymi kręgosłupa Wybór odpowiedniej fizjoterapii i kontrola jej skutków powinny być prowadzone w oparciu o obiektywne, powtarzalne badanie

3 Zespoły bólowe kręgosłupa Wybór odpowiedniej fizjoterapii powinien być oparty o bardzo szczegółowe rozpoznanie Według IASP (International Association for the Study of Pain) rozpoznanie różnicowe chorób odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa powinno zawierać badania w kierunku: przepukliny jądra miażdżystego zmian pourazowych zmian zwyrodnieniowych wad wrodzonych procesów zapalnych chorób metaboliczych fibromialgii nowotworów bólów o nieznanej przyczynie

4 Zespoły bólowe kręgosłupa Zaburzenia czynnościowe części lędźwiowo-krzyżowej kręgosłupa: Zaburzenia ruchomości stawów międzykręgowych, krążka międzykręgowego i stawów krzyżowo-biodrowych Zaburzenia napięć mięśni i więzadeł Zaburzenia rozciągliwości i przesuwalności oraz funkcji korzeni rdzeniowych i pni nerwowych

5 Cel pracy Analiza eliminacji zaburzeń czynnościowych spoczynkowego napięcia mięśni, po zastosowaniu neuromobilizacji u chorych z przewlekłym zespołem bólowym części lędźwiowo-krzyżowej kręgosłupa pochodzenia neurogennego o charakterze czynnościowym

6 Cel pracy Ocena porównawcza skuteczności metody neuromobilizacji i tradycyjnego postępowania fizjoterapeutycznego

7 Cel pracy Badanie korelacji wyników EMG z nasileniem dolegliwości bólowych jako próba obiektywizacji skuteczności przeciwbólowej zabiegów fizjoterapii

8 Materiał badany Badaniami objęto 108 osób z przewlekłym zespołem bólowym części lędźwiowo-krzyżowej kręgosłupa i bólem rzutowanym do kończyn dolnych pochodzenia neurogennego o charakterze czynnościowym Płeć: 68K, 40M Wiek: śr. 43 lata ±10 lat (od19 do 60) Grupa badana n=42, grupa kontrolna n=45

9 Materiał badany - grupa badana i kontrolna Pacjenci zakwalifikowani do badania zostali losowo przydzieleni do grupy badanej i kontrolnej parametr grupa badana grupa kontrolna w spółczynik istotności różnic (p) płeć 30K, 12M 23K, 22M 0,52 (ns) w iek (lata) 42 ± ± 11 0,74 (ns) masa ciała (kg) 74 ± ± 16 0,43 (ns) w zrost (cm) 168 ± ± 9 0,27 (ns)

10 Materiał badany - grupa wzorcowa n = 40 (22K, 18M), Wiek: śr. 38 lat ±13,3 lat (od 20 do 65) Grupa wzorcowa nie różniła się od grupy badanej i kontrolnej w zakresie badanych parametrów podstawowych Osoby bez dolegliwości bólowych średnia [µv] mediana odchylenie standardowe 95% przedział ufności CI zakres m. czworogłowy uda 0,23 0,2 0,06 0,21 0,25 0,1 0,4 m. piszczelowy przedni 0,24 0,2 0,06 0,22 0,26 0,2 0,4 m. dwugłowy uda 0,22 0,2 0,05 0,21 0,23 0,1 0,3 m. brzuchaty łydki 0,22 0,2 0,05 0,21 0,24 0,2 0,4

11 Materiał badany - kryteria włączenia do grupy badanej i kontrolnej Rozpoznanie zespołu bólowego części lędźwiowo krzyżowej kręgosłupa pochodzenia neurogennego o charakterze czynnościowym Dodatni wynik badania EMG Dodatni wynik testów napięciowych pni nerwowych i korzeni rdzeniowych Zgoda pacjenta na udział w eksperymencie badawczym

12 Materiał badany - kryteria wyłączenia z grupy badanej i kontrolnej Współistnienie chorób krążka międzykręgowego Obecność zespołów bólowych w innych odcinkach kręgosłupa niż lędźwiowo-krzyżowy Obecność zespołów bólowych stawów krzyżowo-biodrowych i stawów biodrowych Wcześniejsze leczenie operacyjne w związku z chorobą dyskową lub inną w obrębie kręgosłupa Objawy ubytkowe (utrata czucia i siły mięśniowej) w kończynach dolnych Dolegliwości bólowe narządów jamy brzusznej i miednicy

13 Materiał badany - kryteria wyłączenia z grupy badanej i kontrolnej Obecność innych schorzeń schorzenia nowotworowe schorzenia kardiologiczne stany pourazowe ostre stany zapalne ostre i przewlekłe infekcje padaczka ciąża inne choroby, które mogłyby wpłynąć na stan pacjenta i interpretację wyników badań lub stanowić przeciwwskazanie do zabiegów

14 Metody grupa badana 10 zabiegów neuromobilizacji wykonywanych codziennie w tych samych warunkach Techniki napięciowe Techniki ruchomości pni nerwów Nerw udowy Nerw kulszowy Nerw piszczelowy Nerw strzałkowy

15 Metody grupa badana Neuromobilizacja jest jedną z wielu metod terapii manualnej zajmującą się tkankami miękkimi tkanką nerwową i tkankami otaczającymi układ nerwowy Są to techniki, które przywracają zdolność przesuwania się tkanki nerwowej względem struktur otaczających, a także przywracają możliwość rozciągania i napinania samej tkanki nerwowej i poprawiają metabolizm komórek nerwowych

16 Metody grupa kontrolna Rutynowe postępowanie fizjoterapeutyczne stosowane w ZBK w odcinku L/S stosowane codziennie 10 zabiegów elektroterapii TENS: f=100 Hz, t i =50µs, i<30ma, prąd dwukierunkowy, symetryczny, prostokątny, t z =15 min. 10 zabiegów laseroterapii Kontaktowe, punktowe naświetlanie, =830 nm, (IR), fala ciągła, łączna dawka: 90J 10 zabiegów kinezyterapii 10 x ćwiczenia w odciążeniu w odcinku LS

17 Diagnostyka fizjoterapeutyczna - badanie EMG NeuroTrac SIMPLEX Verity Medical Wzmacniacz CMRR : 130 dbs Filtr RMS Czułość : 0,1 μv RMS europejski atest dla sprzętu medycznego CE 0120, norma ISO 1348 oprogramowanie komputerowe rejestrujące graficzne wykresy czynności badanego mięśnia

18 Diagnostyka fizjoterapeutyczna - badanie EMG Ocena spoczynkowego napięcia mięśni m. czworogłowy uda m. dwugłowy uda m. brzuchaty łydki m. piszczelowy przedni Analizie poddano średnią wartość napięcia badanych mięśni z pomiaru w czasie 1 minuty

19 Diagnostyka fizjoterapeutyczna - badanie EMG Badania przeprowadzone zgodnie ze standardami SENIAM, ISEK i AAN Skóra przemywana alkoholem przed ułożeniem elektrod Oporność skóry < 10 kω Elektrody powierzchniowe: =1cm Elektrody ułożone 1 cm od siebie Elektroda referencyjna: na wysokości C7 Pomiar czynności mm w spoczynku Pomieszczenie ciche Temperatura pomieszczenia 21 C

20 Diagnostyka fizjoterapeutyczna - testy kliniczne i ocena bólu Testy kliniczne z wykorzystaniem elektronicznego inklinometru Badanie objawu Laseque a Badanie objawu Bragarda Badanie objawu Fajersztajna-Krzemickiego Badanie objawu Mackiewicza Ocena intensywności bólu według wizualno analogowej skali VAS

21 Analiza statystyczna Normalność rozkładu określono za pomocą testu chi-kwadrat W celu analizy różnic międzygrupowych wykorzystano test chi-kwadrat test U Manna-Whitney a analizę ANOVA rang Kruskala-Wallisa Do porównania wyniku początkowego i końcowego wykorzystano test McNemara test kolejności par Wilcoxona W obliczeniach współzależności pomiędzy parametrami użyto współczynnika korelacji Spearmana Analizy dokonano za pomocą programu Microsoft Excel 2000 oraz Statistica PL ver Za poziom istotności statystycznej we wszystkich wymienionych testach przyjęto wartość graniczną p=0,05

22 Wyniki Analiza zmian wartości napięcia mięśnia czworogłowego uda w grupie badanej (n=42) i kontrolnej (n=45) przed (1) i po terapii (2)

23 Wyniki Analiza zmian wartości napięcia m piszczelowego przedniego w grupie badanej (n=42) i kontrolnej (n=45) przed (1) i po terapii (2)

24 Wyniki Analiza zmian wartości napięcia mięśnia dwugłowego uda w grupie badanej (n=42) i kontrolnej (n=45) przed (1) i po terapii (2)

25 Wyniki Analiza zmian wartości napięcia mięśnia brzuchatego łydki w grupie badanej (n=42) i kontrolnej (n=45) przed (1) i po terapii (2)

26 Wyniki Analiza zmian wartości kątowej objawu Laseque a w grupie badanej (n=42) i kontrolnej (n=45) przed (1) i po terapii (2)

27 Wyniki Analiza zmian wartości kątowej objawu Fajersztajna - Krzemickiego w grupie badanej (n=42) i kontrolnej (n=45) przed (1) i po terapii (2)

28 Wyniki Analiza zmian objawu Bragarda w grupie badanej (n=42) i kontrolnej (n=45) przed (1) i po terapii (2)

29 Wyniki Analiza zmian subiektywnej oceny nasilenia dolegliwości bólowych w grupie badanej (n=42) i kontrolnej (n=45) przed (1) i po terapii (2) w skali VAS

30 Wyniki Analiza zależności pomiędzy napięciem mięśnia czworogłowego uda a subiektywną oceną poziomu bólu w skali VAS w grupie badanej w badaniu początkowym i końcowym (n=84)

31 Wyniki Analiza zależności pomiędzy napięciem mięśnia piszczelowego przedniego a subiektywną oceną poziomu bólu w skali VAS w grupie badanej w badaniu początkowym i końcowym (n=84)

32 Wyniki Analiza zależności pomiędzy napięciem mięśnia brzuchatego łydki a subiektywną oceną poziomu bólu w skali VAS w grupie badanej w badaniu początkowym i końcowym (n=84)

33 Wyniki Analiza zależności pomiędzy napięciem mięśnia czworogłowego uda a subiektywną oceną poziomu bólu w skali VAS w grupie kontrolnej w badaniu początkowym i końcowym (n=90)

34 Wyniki Analiza zależności pomiędzy napięciem mięśnia czworogłowego uda a subiektywną oceną poziomu bólu w skali VAS w grupie badanej i kontrolnej w badaniu początkowym i końcowym (n=174)

35 Wnioski Ocena napięcia mięśni w spoczynku za pomocą EMG może służyć obiektywizacji skuteczności przeciwbólowej zabiegów fizjoterapii

36 Wnioski Zabiegi neuromobilizacji skuteczniej niż fizjoterapia tradycyjna eliminują lub obniżają spoczynkowe wzmożone napięcie mięśni powstałe w reakcji na ból u chorych z zaburzeniami rozciągliwości i przesuwalności oraz funkcji korzeni rdzeniowych i pni nerwowych

37 Wnioski Zabiegi neuromobilizacji powodowały znamiennie statystycznie lepszą poprawę testów klinicznych i obrazu klinicznego w grupie badanej niż w grupie kontrolnej co świadczy o dużej skuteczności tej terapii

38 Wnioski Największą wartość diagnostyczną dla oceny zmiany natężenia odczuwanego bólu wykazywało badanie EMG mięśnia piszczelowego przedniego

39 Dziękuję za uwagę