Miejsce psychoterapii indywidualnej w leczeniu dzieci i młodzieży z zaburzeniami psychicznymi

Transkrypt

1 Miejsce psychoterapii indywidualnej w leczeniu dzieci i młodzieży z zaburzeniami psychicznymi Jacek Bomba Gdyby przyjąć, że liczba publikacji na temat określonego sposobu postępowania leczniczego jest wskaźnikiem znaczenia, jakie przywiązują do niego profesjonaliści należałoby uznać, że psychoterapia nie jest traktowana w Polsce jako ważny sposób leczenia dzieci i młodzieży z zaburzeniami psychicznymi. W Psychoterapii" w ciągu ostatnich pięciu lat opublikowano ich kilkanaście, z czego zaledwie trzy dotyczące psychoterapii indywidualnej. W tym samym pięcioleciu w Psychiatrii Polskiej" nie zamieszczono ani jednej pracy dotyczącej psychoterapii dzieci i młodzieży. Na Krajowym Sympozjum Psychoterapii w 1998 i Zjeździe Naukowym Psychiatrów Polskich w tym samym roku również nie było ich zbyt wiele. Opublikowane w 1996 r. przez Czabałę i Mroziaka [6] wyniki badań nad stosowaniem psychoterapii w polskim lecznictwie psychiatrycznym również wskazują na to, że psychoterapia nie jest stosowana wystarczająco często i systematycznie także w leczeniu dzieci i młodzieży. Jest to zjawisko niepokojące, tym bardziej że o wadze psychoterapii traktują polskie podręczniki psychiatrii rozwojowej [10, 11]. Można przypuszczać, że w ostatnim dziesięcioleciu wzrasta znaczenie i rola terapii rodzin. Taka orientacja obecna jestw zbiorowym podręczniku psychiatrii pod redakcją Dąbrowskiego, Jaroszyńskiego i Pużyńskiego [8] oraz w podręczniku Orwid i Pietruszewskiego [10], publikacjach z klinik psychiatrii dzieci i młodzieży CM UJ i IPN [7, 9], chociaż taki wzrost nie jest jednak odnotowany w wynikach badań Czabały i Mroziaka [6]. Nasuwa się hipoteza, że psychoterapia w ogóle nie odgrywa należnej roli w opiece nad zdrowiem psychicznym dzieci i młodzieży w Polsce, a psychoterapia indywidualna przestała być najważniejszym sposobem postępowania psychoterapeutycznego w leczeniu dzieci i młodzieży z zaburzeniami psychicznymi. Od wielu lat nie była zresztąjedynym sposobem postępowania psychoterapeutycznego, jeśli wziąć pod uwagę rozwój metod terapii grupowej, zauważalny w Polsce od łat siedemdziesiątych. We współczesnej psychiatrii chronologia zainteresowania psychoterapią dzieci i młodzieży przedstawia się następująco. Początkowo w oparciu o indywidualny kon-

2 6 Jacek Bomba takt terapeutyczny opracowano pierwsze nowoczesne hipotezy powstawania zaburzeń psychicznych w dzieciństwie i dorastaniu oraz metody terapii indywidualnej. Następnie zwrócono uwagę na znaczenie kontaktów rówieśniczych i możliwość psychoterapii grupowej. Znaczenie rodziny, możliwość angażowania członków rodziny do oddziaływania terapeutycznego, terapii rodziny, pomocy rodzinie z problemowym dzieckiem dostrzeżono jeszcze później i dopiero wtedy podjęto prace nad metodami postępowania. Prawdopodobnie w następnej kolejności zainteresowano się znaczeniem szerszego środowiska dziecka (np. szkoły) w powstawaniu i przebiegu zaburzeń oraz możliwością interwencji terapeutycznej w środowisku. Nie mogąc zatem sprawdzić, czy rozwój nowych podejść skutkuje w ich włączaniu do zestawu metod leczniczych, czy w porzucaniu starych, spróbujmy odwołać się do stwierdzeń powszechnie uznawanych za słuszne. Postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne w psychiatrii dzieci i młodzieży powinno być kompleksowe i zintegrowane. Jest to prawda powszechnie akceptowana. Trudności zaczynają się przy określaniu elementów postępowania, które mają być zintegrowane kompleksowo. W procesie diagnozy niezbędne jest dokonanie oceny: 1. Obecności czynników niekorzystnych dla rozwoju płodowego oraz wczesnego rozwoju po urodzeniu. 2. Przebiegu rozwoju motorycznego, psychicznego i społecznego dziecka. 3. Adekwatności postaw najbliższego otoczenia (opiekunów, najczęściej rodziców, zwłaszcza matek) wobec potrzeb rozwojowych dziecka, przebiegu rozwoju, ewentualnych odstępstw od oczekiwań, pojawiających się deficytów itd. 4. Symptomów zaburzeń i ich relacji do wymienionych zespołów czynników mających udział w genezie zaburzeń psychicznych. Taka ocena diagnostyczna może pozwolić na indywidualizację podejścia kompleksowego, to znaczy rozłożenie akcentów na poszczególne jego komponenty. Psychoterapia jest nierozłączną częścią każdego postępowania leczniczego, a nawet diagnostycznego. W tym twierdzeniu chodzi o podstawowy w postępowaniu lekarza (psychologa, innego profesjonalisty w opiece zdrowotnej) wobec pacjenta czynnik, określany jako umiejętność nawiązywania kontaktu i budowania relacji. Bogata różnorodność sytuacji medycznych wiąże się z odmiennościami kontaktu i tworzeniem tej relacji. Niezależnie jednak od różnic niemal zawsze podstawą jest redukcja lęku i dawanie wsparcia (tradycyjnie mówiono o budowaniu zaufania pacjenta do lekarza). Współcześnie określa się te umiejętności jako podstawowe umiejętności psychoterapeutyczne [1]. Najważniejsze z nich, także w postępowaniu z dziećmi i dorastającymi, to uniknięcie traumatycznych następstw kontaktu pacjenta (małego czy większego) z terapeutą (niezależnie od tego, czy jest lekarzem, psychologiem czy ma jeszcze inne wykształcenie). Niemal równie ważna jest ocena możliwości, jakimi dysponuje pacjent, aby uczestniczyć w kontakcie z profesjonalistą i skorzystać ze wsparcia. Podstawowe umiejętności psychoterapeutyczne służą ponadto stworzeniu podstaw pozyskiwania aktywnego udziału pacjenta w plaaowanym postępowaniu leczniczym. Podstawowe umiejętności psychoterapeutyczne' pozwalają na posługiwanie się

3 Psychoterapia indywidualna w leczeniu dzieci i młodzieży 7 w postępowaniu z pacjentem nieswoistymi czynniki psychoterapii fi]. Określa się je w ten sposób dlatego, że analizy różnych metod psychoterapii pozwoliły na stwierdzenie, że są one warunkiem efektywności swoistych dla nich elementów składowych terapii. Na przykład warunkowanie sprawcze czy ekspozycja - techniki terapii behawioralnej, są skuteczniejsze, jeżeli ich wprowadzenie poprzedza nawiązanie dającej oparcie relacji emocjonalnej między terapeutą a pacjentem [5]. Psychoterapia indywidualna może leczyć, ale może też być szkodliwa To stwierdzenie odnosi się z kolei do metod psychoterapii nazywanych specjalistycznymi lub kwalifikowanymi. Efekt psychoterapii korzystny lub niekorzystnyzależy od tego, czy stosowana jest ona zgodnie ze wskazaniami, oraz stosownie do potrzeb i możliwości pacjenta. Wskazania do indywidualnej psychoterapii dzieci i młodzieży Podobnie jak ma to miejsce w innych formach psychoterapii, wskazania do stosowania indywidualnej psychoterapii wyznaczane są przez: specyficzne cele, możliwość ich osiągnięcia i uciążliwość postępowania dla pacjenta. Jeżeli - w świetle aktualnej wiedzy i nauki - obecne są psychiczne czynniki warunkujące wystąpienie lub utrzymywanie się zaburzenia, a specyficzne postępowanie psychoterapeutyczne może je rozwiązać, to osiągnięcie rozwiązania staje się celem i uzasadnia postępowanie. W przypadku zaburzeń psychicznych u dzieci i młodzieży, częściej niż w innych okresach życia człowieka wśród tych czynników, obecne są nie tylko nie rozwiązane wcześniej konflikty, następstwa wcześniejszych przeżyć traumatycznych, ale i aktualne problemy rozwojowe. Wskazaniem do indywidualnej psychoterapii mogą być zatem, leżące u podłoża obserwowanych zaburzeń, problemy w pokonywaniu trudności rozwojowych. Ich natura może być emocjonalna (np. trudności separacji w trzecim roku życia skutkujące podwyższonym poziomem lęku i moczeniem nocnym po rozpoczęciu edukacji przedszkolnej) bądź kognitywna (np. nadruchliwość związana z zaburzeniem rozwoju skupienia uwagi). Drugim determinantem wskazań jest możliwość osiągnięcia pożądanych celów psychoterapii. Kompleksowe postępowanie diagnostyczne powinno dostarczyć informacji pozwalających na taką ocenę. Trzeci istotny element warunkujący wskazania, to zagadnienie uciążliwości. Zawsze, ze względów etycznych, najbardziej wskazany je,st taki sposób postępowania terapeutycznego, który pozwala na osiągnięcie planowanych celów najniższym kosztem i jak najmniej uciążliwym dla pacjenta i jego rodziny. Uciążliwość i ryzyko Indywidualna psychoterapia pozwala na porozumiewanie się z dzieckiem w dostępny dla niego sposób, na wykorzystanie możliwości ekspresji osiągniętych przezeń w dotychczasowym rozwoju. Celem postępowania terapeutycznego może być

4 8 Jacek Bomba odreagowanie aktualnie istniejących konfliktów emocjonalnych (np. w zabawowej terapii analitycznej), pokonanie symptomatycznych lęków izolowanych (np. w terapii behawioralnej) itd. Niektóre sposoby postępowania, zwłaszcza behawioralnego, wymagają jednak większej częstotliwości i systematyczności niż może to zapewnić kontakt z profesjonalistą. Ponieważ nie są one szczególnie skomplikowane w realizacji (trudność stanowi raczej ich indywidualne opracowanie) w terapię chętnie angażuje się rodziców, szczególnie matki ze względu na ich bliższy i stały kontakt z dzieckiem. Pozwala to na uniknięcie wprowadzania w złożoną sieć związków uczuciowych dziecka nowej osoby - terapeuty. Zadanie terapeuty polega wówczas na wychwytywaniu i wzmacnianiu zachowań rodziców i opiekunów, które są korzystne dla oczekiwanej zmiany zachowań dziecka. Nowsze ujęcia teoretyczne rozwoju dziecka wskazują nawet na przyczynę małej efektywności psychoterapii indywidualnej, zwłaszcza dzieci starszych i dorastających. W myśl tych teorii rozwój dziecka, nazywany tutaj indywiduacją, nie jest możliwy bez równoległych zmian rozwojowych w osobach tworzących system rodzinny i w samym systemie, stąd mówi się o koindywiduacji [13]. Korekta zaburzeń w rozwoju indywidualnym dziecka czy adolescenta jest blokowana, jeśli terapii pacjenta nie towarzyszy pomoc rodzinie. Uwagi te skłaniają do szczególnego przyjrzenia się ryzyku związanemu z nadaniem psychoterapii indywidualnej pierwszoplanowej roli w kompleksowym i zintegrowanym leczeniu. Indywidualna relacja terapeutyczna, o ile nie ma na celu uruchomienia, rozwoju, ewentualnie kształtowania stosunków dziecka z innymi osobami, ani nie towarzyszy jej praca z rodziną, może doprowadzić do poważniejszego zakłócenia naturalnych stosunków dziecka z ważnymi osobami w rodzinie. Inaczej niż dorosły, dziecko nie ma możliwości opuszczenia rodziców, nawiązania nowych związków z innymi osobami. Pozostaje w swoim naturalnym otoczeniu, nadal w zależności od rodziców, dla których, jeżeli nie są przygotowani na zachodzące w dziecku w procesie terapii zmiany, są one niezrozumiałe. Nawet jeżeli są zbliżone do deklarowanych oczekiwań rodziców, stawiają ich w trudnej sytuacji rywalizacji z terapeutą, a postęp rozwojowy dziecka w terapii'przeżywają jako potwierdzenie swojej niewydolności rodzicielskiej. Występowanie pokaźnej części zaburzeń psychicznych dzieciństwa i dorastania, szczególnie zaburzeń emocjonalnych i zachowania, związane jest z niewydolnością systemu rodzinnego dziecka. Naturalne środowisko rodzinne, z wielu różnych powodów, może nie być w stanie nadążyć za zmieniającą się wraz z rozwojem dziecka proporcją oparcia i wzmacniania, stymulacji i ograniczania, wolności i restrykcji. Niewydolność ta może być sytuacyjna i wiązać się z samą dynamiką rozwoju dziecka. Zdarza się jednak, i to wcale nierzadko, że jest stanem stałym. Wtedy, w najlepszym wypadku, dziecko staje wobec zadań przekraczających jego bieżące możliwości radzenia sobie, podejmowania odpowiedzialności, oczekiwań, jakie samu stawiane itd. W takich sytuacjach, szczególnie wówczas, gdy w ocenie leczącego możliwości korzystnej zmiany w rodzinie są nikłe, bądź wówczas, gdy ze względów organizacyjnych terapia rodziny nie może być podjęta - psychoterapia indywidualna, niejako

5 Psychoterapia indywidualna w leczeniu dzieci i młodzieży 9 z konieczności, jest głównym obszarem leczenia dziecka. Podstawowym problemem wtedy staje się realizacja jeszcze jednego, nie wymienianego do tej pory celu, jaki trzeba jej postawić. Kontakt indywidualny powinien zapewnić dziecku wsparcie, jakiego nie daje mu rodzina. Musi zatem być prowadzony podobnie jak długoterminowa terapia wspierająca u osób dorosłych. Nie można przecież przed osiągnięciem dorosłości oczekiwać osiągnięcia niezależności i samodzielności. Terapia indywidualna powinna w takich sytuacjach być zaplanowana jako terapia długoterminowa i substytucyjna". Terapeuta ma zmierzać nie tyle do przyspieszenia procesów rozwojowych, ile do zapewnienia warunków ich swobodnego biegu. Jest oczywiste, że szczegółowe cechy tego typu terapii indywidualnej zależą od etapu rozwoju pacjenta. Inaczej kształtuje się proces terapeutyczny rozpoczęty z dzieckiem przed dorastaniem, inaczej z dorastającym. Różnice zależą od odmienności granic między światem symbolicznym i realnym w dzieciństwie i dorastaniu, różnic w zdolności werbalizacji i odmienności szczegółowych zadań rozwojowych każdej fazy. Podsumowanie Psychoterapia indywidualna jest ważnym elementem w kompleksowym, zintegrowanym postępowaniu leczniczym wobec dzieci i młodzieży z zaburzeniami psychicznymi. Niespecyficzna psychoterapia indywidualna jest ważną częścią każdej profesjonalnej relacji mającej na celu diagnozowanie i leczenie. Stosowanie specyficznych sposobów postępowania (psychoterapii specjalistycznej) zależne jest od wskazań, które winny uwzględniać: Możliwość osiągnięcia planowanych celów terapii Proporcje między planowanymi celami i przewidywaną uciążliwością dla pacjenta. Ze względu na szczególną, wynikającą z etapu rozwoju sytuację dziecka w naturalnym środowisku, ustalanie wskazań i planowane cele psychoterapii indywidualnej muszą brać pod uwagę możliwość równoległej terapii rodziny i przewidywane w niej zmiany. Piśmiennictwo 1. Aleksandrowicz J.W.: Psychoterapia medyczna. WL PZWL, Warszawa Badura W., Bomba J., Orwid M.: Spostrzeżenia z psychoterapii grupowej na oddziale psychiairii młodzieżowej. Zdr. Psych., 1970, 1-2, ' 3. Badura W.. Bomba J.. Orwid M., Zadęcki 3.:Uwagi o psychoterapii grupowej młodzieży. Psychiat. Poi., 1971, Bomba J.: Efektywność psychoterapii w leczeniu młodzieży z zaburzeniami psychicznymi. Psychiat. Pol , Czabala J.Cz.: Czynniki leczące w psychoterapii. PWN, Warszawa Czabala J.Cz., Mroziak B.: Stosowanie psychoterapii w Polsce. Psychoterapia /99, Czabala J.C., Orwid M. (red.): Terapia rodzin i małżeństw w uzależnieniach i innych zaburzeniach psychicznych. PTP. Warszawa Dąbrowski S., Jaroszyński J., Pużyński S.: Psychiatria, 1.1. PZWL. Warszawa 1987.

6 10 Jacek Bomba 9. Namysłowska I., Siewierska A.: Terapia rodzin. Psychoterapia 1997, 4/103, Orwid M., Pietruszewski K.: Psychiatria dzieci i młodzieży. CM UJ, Kraków Popielarska A. (red.): Psychiatria wieku rozwojowego. PZWL, Warszawa Psychiatria Polska Współczesna cywilizacja a zdrowie psychiczne człowieka. XXXIX Zjazd Psychiatrów Polskich, Bydgoszcz-Toruń 3-6 czerwca Streszczenia prac. 13. Stieriin H.: Separatiiig parents and adolesceiits. Jason Aronson, New York London 1981.