INTEGRACJA LECZENIA - PRÓBA SYNTEZY

Transkrypt

1 Jacek Bomba INTEGRACJA LECZENIA - PRÓBA SYNTEZY Wstęp Imponujący rozwój nauk medycznych, zwłaszcza w ostatnich dziesięcioleciach, oraz znaczące upowszechnienie opieki medycznej, wyrażające się przede wszystkim zwiększeniem jej dostępności, doprowadziły do zmiany w rozumieniu przez lekarzy ich zadań terapeutycznych. W psychiatrii, także w psychiatrii dzieci i młodzieży zmiana ta wyraża się przede wszystkim w przejściu z orientacji na opiekę - najczęściej długoterminową - na takie postępowanie lecznicze, od którego oczekuje się wyraźnych i trwałych efektów naprawczych - wyzdrowienia. Organizacja leczenia, także w psychiatrii dzieci i młodzieży, formułuje oczekiwania: oparcia planu postępowania na standardowej i porównywalnej diagnostyce, wczesnego stwierdzania istniejących zaburzeń lub sytuacji i stanów stwarzających ryzyko wystąpienia zaburzeń, stosowania w leczeniu metod opartych na naukowych podstawach i o naukowo udowodnionej skuteczności, w leczeniu zaburzeń o przebiegu przewlekłym - wczesnego wprowadzania postępowania rehabilitacyjnego. Realizacja takich oczekiwań poprzedzona jest, także w Polsce, opracowywaniem wzorów nazywanych najczęściej standardami. Odnoszą się one z jednej strony do określenia minimalnej i optymalnej sieci instytucji zajmujących się leczeniem, ich wyposażenia materialnego oraz niezbędnego personelu fachowego, z drugiej zaś - określają zalecane sposoby postępowania w określonych grupach zaburzeń psychicznych występujących u dzieci i młodzieży. Opracowywanie takich wzorów jest zadaniem krajowego nadzoru specjalistycznego w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży, który obecnie jest sprawowany przez konsultanta krajowego. Ich wprowadzanie w życie - jeśli chodzi o organizację - jest zadaniem państwowych i samorządowych organów sprawujących władzę, odpowiedzialnych za opiekę nad zdrowiem. Kierowanie się standardami postępowania w leczeniu zależy od profesjonalistów zajmujących się zdrowiem psychicznym dzieci i młodzieży: psychiatrów, 511

2 psychologów, psychoterapeutów, pielęgniarzy, pracowników socjalnych, pedagogów. Opracowanie standardów postępowania terapeutycznego jest zadaniem złożonym i trudnym. Zanim umieści się metodę terapeutyczną w standardzie postępowania powinno się w sposób naukowy ocenić jej skuteczność albo przynajmniej efektywność. Chodzi o stwierdzenie, dokonane w taki sposób, aby - powtarzając badanie - inny, niezależny badacz mógł osiągnąć porównywalne wyniki. Skuteczność jakiejś metody stwierdza się po wykazaniu, że jej stosowanie przynosi stwierdzalną zmianę, na przykład ustąpienie zaburzenia. O efektywności zaś świadczy korzystny wpływ postępowania terapeutycznego i jest kategorią o mniejszej precyzyjności. W psychiatrii dzieci i młodzieży prawie nie ma metod leczniczych, których skuteczność wykazano by w taki sposób, jakiego wymagają kryteria medycyny opartej na dowodach, a więc w sposób naukowy. Odwołujemy się raczej do przykładu nauczycieli, własnych doświadczeń praktycznych, wyjściowych założeń teoretycznych czy też do wyników badań przeprowadzonych u osób dorosłych*. Niedostatek badań klinicznych nad skutecznością metod leczenia u dzieci i młodzieży pozostaje w związku z wieloma czynnikami, spośród których najczęściej powoływana jest kwestia szczególnych trudności etycznych i formalnych ze względu na sytuację prawną niepełnoletniej osoby z zaburzeniami psychicznymi. Znacznie rzadziej jesteśmy skłonni zdawać sobie sprawę z tego, że postępowanie lekarza czy terapeuty o innym podstawowym przygotowaniu opiera się w dużym stopniu na teoretycznych założeniach wyjściowych. Ma to znaczenie, ponieważ przy słabym udokumentowaniu badawczym sprawdzenia hipotez zbudowanych na założeniach teoretycznych światopogląd terapeutyczny łatwo może stać się ideologią. Teoretyczne założenia terapii W toku przed- i podyplomowego kształcenia profesjonalistów przekazuje się studentom informacje o złożoności funkcjonowania psychicznego człowieka, o złożoności przebiegu rozwoju biologicznego, psychicznego i społecznego. Także o złożoności patogenezy zaburzeń psychicznych i zachowania oraz o umowności kategorii diagnostycznych, jakimi posługujemy się w praktyce. W indywidualnym formowaniu się każdy specjalista dokonuje własnych wyborów i interpretacji, weryfikuje je z codziennym doświadczeniem praktycznym i dochodzi do własnych - chociaż najczęściej w znacznej mierze wspólnych z innymi osobami zajmującymi się tą samą dziedziną - ujęć. Te indywidualne ujęcia nazywamy też czasem osobistą filozofią" terapeutyczną. Użycie słowa filozofia" jest chyba jednak nadmiarem, najczęściej bowiem jest tak, że osobiste wybory, emocjonalne nastawienie specjalisty decydują o stosowanych przez niego koncepcjach zdrowia, normach patologii psychicznej, wyborze postaw moralnych w podejmowaniu działań leczniczych i sposobie wprowadzania ich w życie. Znacznie bardziej na miejscu byłoby raczej posługiwanie się w tym miejscu słowem ideologia". * Patrz także rozdz

3 Od dziesiątków lat psychiatrzy, także psychiatrzy dzieci i młodzieży, wykorzystując osiągnięcia innych (podstawowych) dziedzin nauki o człowieku zgodni są co do tego, że zdrowie i jego zaburzenia są zjawiskiem złożonym i wielopłaszczyznowym. Najbardziej znanym i najczęściej powtarzanym ujęciem tego stanowiska są definicje zdrowia Światowej Organizacji Zdrowia. W odniesieniu do dzieci i młodzieży podkreśla ona, że zdrowie wyraża się wielopłaszczyznowym rozwojem. Mimo to, w codziennej praktyce bardzo często można obserwować redukcję stanowiska specjalisty do jednego wymiaru, uważanego przez niego za najważniejszy. Znaczne nieraz rozbieżności, charakteryzujące osobiste filozofie terapeutyczne psychiatrów, uzasadniane są rozbieżnościami w stanowiskach, jakie w podstawowych nierzadko kwestiach zajmują ci z nich, którzy prowadzą badania naukowe. Niemniej jednak zapomina się przy tym, że sformułowanie i rozwiązywanie problemu naukowego wymaga zawężenia pola obserwacji oraz świadomego zaniedbania niektórych aspektów zjawiska na rzecz tego zjawiska, które skupia zainteresowanie badacza. W praktyce klinicznej takie zaniedbanie najczęściej nie jest uzasadnione. Podstawa i zasady postępowania zintegrowanego Aktywność człowieka podzielono, dla celów opisu badań, a także dla ułatwienia przekazywania wiedzy, na cztery podstawowe wymiary: biologiczny, psychiczny, społeczny i duchowy. Nie oznacza to jednak, że są to obszary rozdzielne. Wręcz przeciwnie, wszystko przemawia za tym, że stanowią postrzegane przez ludzi i pojmowanie dla nich wymiary aktywności człowieka. Konsekwencją pojmowania człowieka jako złożonej całości jest postulat całościowego ujmowania każdego związanego z nim zagadnienia (holizm) [2]. Obecny stan wiedzy wskazuje na istnienie powiązań wyrażających się we wzajemnym wpływie, jaki wywierają na siebie poszczególne, wyróżniane przez nas wymiary. Zaniedbanie społeczne (np. ubóstwo), zaniedbanie psychologiczne (np. niedostatek stymulacji zmysłowej), zaniedbanie biologiczne (np. niedożywienie, niedostatek witamin) czy zaniedbanie duchowe (np. indoktrynacja) szczególnie w okresie rozwoju dają o sobie znać także w innych wymiarach. Klasyczny przykład kretynizmu w niedoborze jodu jest znacznie lepiej znany niż niewykształcenie czynnościowych dróg analizy wzrokowej w następstwie braku stymulacji wzrokowej. Równocześnie nie dysponujemy jeszcze możliwością takiego oddziaływania w jednym z wymiarów, który prowadziłby do oczekiwanych zmian także w innych wymiarach aktywności człowieka. Działanie terapeutyczne powinno zatem odnosić się do wszystkich istotnych obszarów funkcjonowania pacjenta, aby jego efekt był zbliżony do oczekiwanego. Zajmując się ludźmi w okresie intensywnego rozwoju, dotykamy jeszcze innego, ważnego problemu. Zakłócenia zdrowia stwarzają dodatkowe ryzyko istotnego, najczęściej niekorzystnego wpływu na rozwój indywidualny. Najczęściej także spotykamy taki obraz zaburzeń psychicznych i zachowania, jaki tylko w przybliżeniu odpowiada opisanemu w podręcznikach i systemach klasyfikacyjnych. Dodatkowo, rozpoznawanie wymaga także, prócz stwierdzenia obecności jednych objawów, 513

4 wyeliminowania obecności innych oraz uwzględnienia okoliczności, w jakich występują. Integracja leczenia wymaga zatem działania w dwu planach. Pierwszy - to łączenie oddziaływań natury biologicznej, psychologicznej i społecznej (oraz duchowej) w jedną, wzajemnie uzupełniającą się całość. Drugi - łączenie postępowania diagnostycznego, terapeutycznego i rehabilitacyjnego. Stan bieżący Przyjęte w Polsce rozwiązania zalecają w leczeniu dzieci i młodzieży podejście holistyczne, obejmujące rozpatrywanie obecnych w psychopatologii indywidualnej pacjenta objawów w kontekście jego sytuacji rodzinnej i środowiskowej oraz kompleksowe leczenie [3, 4]. Warunkiem kompleksowości leczenia jest nieprzeciwstawianie sobie różnych płaszczyzn oddziaływania, ale dostrzeżenie ich wzajemnego uzupełniania się. Co więcej, kompleksowość leczenia wymaga także konsekwentnego uwzględnienia wzajemnie na siebie wpływających elementów systemu: pacjenta, lekarza, członków rodziny, członków środowiska rówieśniczego, nauczycieli, innych - poza lekarzem - członków zespołu terapeutycznego. Kompleksowość leczenia uwzględniono też w opracowanym w Instytucie Psychiatrii i Neurologii Wykazie standardowych świadczeń psychiatrycznej i odwykowej opieki zdrowotnej" określającym m.in., jakie rodzaje terapii powinny być standardowo stosowane w zakładach opieki nad zdrowiem psychicznym dzieci i młodzieży [8]. Polskie przepisy prawne upoważniają lekarza, i tylko lekarza, do stosowania w leczeniu środków farmakologicznych. Wskazania do posługiwania się nimi w terapii dzieci i młodzieży określają przepisy rejestracji leków*. Wspomniane niedostatki badań nad skutecznością leków psychotropowych u dzieci i młodzieży powodują, że psychiatrzy nie ograniczają się w praktyce do stosowania tylko tych, które są zarejestrowane jako dopuszczalne do stosowania u dzieci. Stosowanie innych metod leczenia podlega mniej wyraźnym regulacjom prawnym. Dopiero w 1998 r. Polskie Towarzystwo Psychiatryczne opublikowało stanowisko Zarządu Głównego [11] w sprawie zasad stosowania psychoterapii. Stwierdza się w nim, że: Psychoterapia jest metodą podstawową stosowaną w leczeniu zaburzeń nerwicowych, związanych ze stresem i pod postacią somatyczną, zespołów behawioralnych związanych z zaburzeniami fizjologicznymi, zaburzeń osobowości i zachowania dorosłych, zaburzeń zachowania i emocji rozpoczynających się zwykle w dzieciństwie i w wieku młodzieńczym". Zaleca się też stosowanie podejścia zindywidualizowanego - opartego zwłaszcza na koncepcjach poznawczo- -behawioralnych, psychodynamicznych, interpersonalnych oraz systemowych, a...w leczeniu zaburzeń występujących u dzieci i młodzieży często podstawową formą powinna być terapia rodziny oparta na podejściu systemowym". W obu cytowanych dokumentach stwierdzono ponadto, że stosowanie psychoterapii wymaga odpowiedniego przygotowania teoretycznego i praktycznego, potwierdzonego Certyfikatem Psychoterapeuty Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego lub Licencją Psychoterapeuty Polskiego Towarzystwa Psychologicznego. 514 * Patrz także rozdz. 33.

5 Zgoda na leczenie a leczenie kompleksowe Istotnym czynnikiem kształtującym postępowanie terapeutyczne jest prowadzenie go na podstawie zgody pacjenta. W psychiatrii dzieci i młodzieży ta kwestia rozstrzyganajest różnie w krajach europejskich. Regulujące ją przepisy prawne nie są w nich jednakowe. O ile wszędzie koniecznością jest uzyskanie zgody pacjenta, wyrażonej po uzyskaniu od lekarza wyczerpujących i zrozumiałych informacji o celu leczenia, przewidywanych korzyściach i ewentualnych powikłaniach, o tyle ustawodawcy różnie ustalili wiek dziecka, od którego jego zgoda na leczenie jest formalnie wymagana. Polskie ustawodawstwo [9,10] przyjmuje, że do ukończenia 16 lat zgodę taką w imieniu dziecka wyrażają jego rodzice lub inni opiekunowie prawni. Po ukończeniu 16 lat, do ukończenia 18, wymagana jest równoległa zgoda pacjenta i jego opiekunów prawnych. Przestrzega się tej zasady w przypadku hospitalizacji, lecz warto zdawać sobie sprawę, że zasada ta dotyczy każdej formy leczenia. Przepisy prawa, o których mowa, opierają się przede wszystkim na zasadzie poszanowania podmiotowości i swobody człowieka. Dobrze jest jednak zdawać sobie sprawę z tego, że zgoda leczonego jest istotnym czynnikiem warunkującym jego współudział w leczeniu. W tradycji psychoterapeutycznej w psychiatrii podkreślano już dawno wpływ motywacji do leczenia na jego wyniki. W tradycji skupiającej się na leczeniu farmakologicznym przede wszystkim zwrócono uwagę na nieswoiste oddziaływanie przekonania o skuteczności leku, określane jako efekt placebo i dopiero od niedawna podkreśla się znaczenie współpracy pacjenta (complience) dla pomyślnych wyników leczenia. Niezależnie od rodzaju planowanego leczenia, a także niezależnie od tego, jak określany jest proces decyzyjny prowadzący do zgody na leczenie, problem jest ważny. W leczeniu dzieci i młodzieży rozpoczęcie leczenia musi być poprzedzone oceną relacji między zgłaszanymi objawami dziecka a postawami ważnych osób w rodzinie wobec niego samego i jego objawów. Psychiatria rodziny, zwłaszcza w ostatnich latach* poświęciła wiele uwagi konceptualizacji różnic w podejściu pacjenta i członków jego rodziny do objawowych przeżyć i zachowań. Założenie, że świadoma zgoda pacjenta i jego rodziców na leczenie ma istotne znaczenie dla jego wyników powinno zatem skutkować w możliwości przedstawienia rozwiązań alternatywnych i dostosowaniu ostatecznej koncepcji leczenia do sposobów, w jaki są postrzegane przez zainteresowanych. Nie można oczekiwać efektów farmakoterapii, nawet gdy za jej skutecznością przemawiają wyniki badań naukowych, jeśli koncepcja zaburzenia jaką maję rodzice jest np. psychologiczna. Wprowadzona zatem wcześniej terapia rodziny może dopiero doprowadzić do zmian w postrzeganiu zaburzeń dziecka. Psychoterapia Różne podejścia i metody psychoterapii znajdują zastosowanie w leczeniu dzieci z zaburzeniami psychicznymi. Najdłuższą tradycję ma terapia psychoanalityczna**. W tym miejscu warto przypomnieć, że psychoanalityczna psychoterapia dzieci * Patrz także rozdz. 31. ** Patrz także rozdz

6 rozwinęła się na pograniczu postępowania określanego jako pedagogika lecznicza, a autorką podstawowych opracowań celów i metod psychoterapii analitycznej jest Anna Freud [1]. Stosunkowo mało uwagi poświęca się podkreślanemu przez Annę Freud istotnemu dla psychoanalitycznego podejścia w psychoterapii problemowi adekwatności metody terapeutycznej do potrzeb i możliwości rozwojowych dziecka. Problem adekwatności celów i metod terapii jest ważny dla każdej metody leczenia, także psychoterapeutycznego. Drugim z najważniejszych kierunków psychoterapii dzieci jest terapia behawioralna. Jej najżywszy rozwój związany jest z zastosowaniem metod behawioralnych w leczeniu izolowanych objawów, takich jak swoiste fobie dziecięce, i wykazaniem skuteczności metody w takich sytuacjach. Współcześnie zbadano też efektywność terapii behawioralno-poznawczej* stosowanej w różnych grupach zaburzeń psychicznych i zachowania u dzieci i młodzieży. Niemal we wszystkich orientacjach psychoterapeutycznych opracowano metody leczenia indywidualnego i grupowego. Psychoterapia indywidualna ma miejsce zawsze w układzie terapeuta-pacjent, psychoterapia grupowa - w grupie pacjentów lub w naturalnej grupie rodzinnej. W tym drugim przypadku zalecane jest prowadzenie terapii przez dwóch terapeutów. W niektórych podejściach psychoterapii rodzinnej wypracowano swoiste metody współprowadzenia spotkań terapeutycznych przez superwizorów lub obserwatorów śledzących przebieg spotkania z zewnątrz sytuacji terapeutycznej**. Swoiste i nieswoiste czynniki psychoterapii Zainteresowanie badawcze zmierzające do określenia dróg, którymi w psychoterapii osiągany jest efekt leczniczy sięga trzeciej ćwierci ubiegłego wieku. Podobnie jak i w innych metodach leczenia (np. farmakoterapii) zdecydowanie więcej badań dotyczy pacjentów dorosłych niż dzieci i dorastających. Wyniki tych badań doprowadziły do wyróżnienia swoistych i nieswoistych czynników psychoterapii. W grupie swoistych znalazły się te, które wyróżniają poszczególne podejścia teoretyczne i techniczne psychoterapii, takie jak swobodna zabawa czy interpretacje dla psychoterapii analitycznej lub kontrakt, system wzmocnień i wygaszeń dla terapii behawioralnej. Druga grupa czynników nazwana nieswoistymi, jest warunkiem efektywności każdej terapii i decyduje o skuteczności czynników swoistych. Należy do niej przede wszystkim relacja terapeutyczna. Jej najważniejszą cechą jest szczególny rodzaj więzi między leczącym (leczącymi) a pacjentem (pacjentami), pozwalający pacjentowi na poczucie bezpieczeństwa i oparcia. Integrujące podejście w terapii zmierza obecnie do ustalenia relacji między postępowaniem psychoterapeutycznym a zmianami biochemicznymi i strukturalno- -czynnościowymi w mózgu. Dotychczasowe ustalenia tego kierunku badań (znów tylko w odniesieniu do dorosłych) pozwalają na wyprowadzenie analogii między psychoterapią, a działaniem docelowym poszczególnych leków psychotropowych [5]. Niemniej to właśnie badania nad rozwojem dziecka pozwalają na 516 * Patrz także rozdz. 30. ** Patrz także rozdz. 31.

7 sformułowanie ustaleń o zależności między stymulacją w kontakcie emocjonalnym a rozwojem struktur czynnościowych mózgu [7]. Psychoterapeuci na ogól podzielają pogląd, że żadna z metod i orientacji terapeutycznych nie jest uniwersalna w tym sensie, że może być zastosowana w każdych okolicznościach. Równocześnie są zdania, że istnieją metody psychoterapii adekwatne do każdej sytuacji klinicznej. Miejsce elementów składowych w leczeniu zintegrowanym Dobór odpowiednich elementów składowych leczenia kompleksowego powinien zależeć od kilku czynników. Na pierwszym miejscu należy umieścić cel, któremu terapia ma służyć. Chodzi przy tym o cel sformułowany możliwie precyzyjnie i uzgodniony ze wszystkimi stronami biorącymi udział w leczeniu. Zgoda co do celów terapii powinna obejmować osobę leczącą, pacjenta oraz jego najbliższych. Jeśli obraz celów leczenia jest różny u różnych jego uczestników, należy spodziewać się ograniczonych efektów, gdy nie poświęci się temu problemowi czasu i uwagi w postępowaniu terapeutycznym. Można wyróżnić takie cele leczenia zintegrowanego, jak: usunięcie lub redukcja nasilenia objawu, wzmocnienie lub osłabienie określonych aktywności mózgu, wytworzenie lub wzmocnienie pożądanych umiejętności i zachowań, stymulacja rozwoju emocjonalnego i poznawczego, stymulacja socjalizacji, udzielanie wsparcia w pokonywaniu kryzysów sytuacyjnych i rozwojowych, stymulowanie zmian w systemie pacjenta (najczęściej rodzinnym). W leczeniu farmakologicznym kierujemy się zasadą monoterapii (stosowania jednego środka farmakologicznego). Równocześnie wprowadzanie kilku leków powinno być uzasadnione ich wzajemnym uzupełnianiem się w osiąganiu celu leczenia. Łączenie leków w terapii farmakologicznej dzieci i młodzieży ma słabe podstawy*. Proporcja między metodami (modalnościami) psychoterapii w ogromnej mierze zależy od fazy rozwojowej pacjenta oraz od rozpoznanych uwarunkowań zakłóceń przebiegu rozwoju. Miejsce terapii indywidualnej, grupowej i rodzinnej wyznaczają potrzeby pacjenta. Na przykład zakłócenia procesu indywiduacji w średniej i późnej adolescencji skłaniają do przywiązywania większego znaczenia do terapii indywidualnej. Zakłócenia tego samego procesu wyrażające się w dzieciństwie (np. lękiem separacyjnym) czy w okresie wczesnej adolescencji, motywują do nadania istotniejszego znaczenia terapii rodziny. Kolejnym czynnikiem wpływającym na układ czynników tworzących kompleksowe leczenie są kompetencje prowadzącego leczenie. Psychoterapia, podobnie jak każda inna metoda leczenia, wymaga odpowiedniego przygotowania teoretycznego i opanowania umiejętności praktycznych. W sytuacji, w której nie dysponujemy przekonującymi dowodami o większej skuteczności jednego podejścia terapeutycznego, czynnikiem decydującym staje się kompetencja w jednym z uznanych * Patrz także rozdz

8 kierunków psychoterapii, chociaż w leczeniu dzieci i młodzieży korzystna jest orientacja wielokierunkowa, obejmująca wiedzę o przebiegu i uwarunkowaniach rozwoju indywidualnego, rozwoju rodziny oraz kształtowaniu się zachowań. Jako przykład integrowania podejść psychoterapeutycznych mogą służyć rozwiązania w leczeniu zaburzeń jedzenia, w których podejście psychodynamiczne w terapii indywidualnej łączone jest z podejściem behawioralnym podczas hospitalizacji oraz systemową terapią rodziny. Uwagi końcowe Zintegrowane podejście terapeutyczne w psychiatrii dzieci i młodzieży wyraża się uwzględnieniem wszystkich wymiarów rozwoju i funkcjonowania człowieka. Powinno obejmować w zależnych od wielowymiarowej diagnozy celach terapii metody psychoterapeutyczne, socjoterapeutyczne, psychofarmakologiczne i - znów zależnie od potrzeb - inne metody leczenia somatycznego. Proporcja między elementami składowymi kompleksowego leczenia zależy od szczegółowo sformułowanego celu leczenia, fazy rozwojowej dziecka i jego rodziny, innych potrzeb dziecka oraz kompetencji leczącego. Na koniec nie bez znaczenia będzie przypomnienie, że rozwój wiedzy i kompetencji terapeutycznej lekarza należy do podstawowych zobowiązań etycznych tego zawodu. Piśmiennictwo 1. Freud A.: Normality and pathology in childhood. Assessment of development. The Hogarth Press and the Institute of Psychoanalysis, London Kępiński A.: Poznanie chorego. PZWL, Warszawa OrwidM.: Psychiatria młodzieżowa. W: Psychiatria (red. S. Dąbrowski, J. Jaroszyński, S. Pużyński), t. 1, PZWL, Warszawa Orwid M., Pietruszewski K.: Psychiatria dzieci i młodzieży. Wyd. II. Collegium Medicum UJ, Kraków 1996,. 5. Rybakowski J.: Neurobiologiczne aspekty teorii i praktyki psychoterapii. Psychiatr. Pol., 2002, 36, 1, Schore A. N.: The effects of early relational trauma on right brain development, affect regulation, and infant mental health. Infant. Mental Health Journal, 2001, 22 (1-2), Schore A. N.: Effects of a secure attachment relationship on right brain development, affect regulation, and infant mental health. Infant. Mental Health Journal, 2001,22 (1-2), Standard świadczenia usług medycznych Psychiatria", materiały dla świadczeniodawców i płatników. Ministerstwo Zdrowia, Warszawa VII Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego z dnia 19 sierpnia 1994 r. (z późniejszymi zmianami). 10. Ustawa o zawodzie lekarza z dnia 5 grudnia 1996 r. 11. Zasady stosowania psychoterapii. Psychoterapia, 1998, 1 (104),