Wp³yw prenatalnego badania MR na poradnictwo prenatalne i zmianê decyzji terapeutycznych u dzieci z wadami wrodzonymi oœrodkowego uk³adu nerwowego

Transkrypt

1 PRACE ORYGINALNE Izabela HERMAN-SUCHARSKA Agnieszka JELIÑSKA Andrzej URBANIK Józef TOMASZCZYK 2 Jacek ZAM YÑSKI 3 Dorota PAWLIK 4 Helena STAWSKA 5 Wp³yw prenatalnego badania MR na poradnictwo prenatalne i zmianê decyzji terapeutycznych u dzieci z wadami wrodzonymi oœrodkowego uk³adu nerwowego The Influence of MRI examination on prenatal guidance and therapeutic decisions in fetuses with central nervous system defects Katedra Radiologii CMUJ w Krakowie Zak³ad Diagnostyki Obrazowej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie Kierownik Katedry Radiologii UJ CM: Prof. dr hab. med. Andrzej Urbanik 2 Klinika Patologii Ci¹ y CMUJ w Krakowie 3 Klinika Ginekologii i Po³o nictwa ŒLAM, oddzia³ w Bytomiu 4 Klinika Neonatologii CMUJ w Krakowie 5 Klinika Neonatologii ŒLAM, oddzia³ w Bytomiu Dodatkowe s³owa kluczowe: badanie MRI badania USG wady oœrodkowego uk³adu nerwowego Additional key words: fetal MRI fetal US central nervous system defects Adres do korespondencji: Katedra Radiologii UJ CM 3-50 Kraków, ul. Kopernika 9 Tel.: ; Fax: radiologia@su.krakow.pl Cel: Ocena porównawcza wartoœci diagnostycznej i prognostycznej prenatalnego badania USG i MR u p³odów z wadami oœrodkowego uk³adu nerwowego oraz wp³ywu w³¹czenia badania MR do algorytmu diagnostycznego na zmianê decyzji terapeutycznych. Materia³ i metody: Badanie MR wykonano u 23 kobiet w ci¹ y (wiek p³odu: 6-40 tydzieñ, œrednio 27,05) z podejrzeniem wady OUN p³odu postawionym na podstawie badania USG, przeprowadzonego za pomoc¹ aparatu Voluson-Kretz 730PRO. MR wykonano przy u yciu systemu,5t Excite (GE), z zastosowaniem cewki powierzchniowej torso, w sekwencjach SSFSET2, w p³aszczyznach ortogonalnych. Wyniki MR porównywano z wynikami prenatalnego USG. Oceniano wp³yw poszerzenia diagnostyki prenatalnej o badanie MR na decyzje dotycz¹ce przedterminowego zakoñczenia ci¹ y, sposobu jej rozwi¹zania i koniecznoœci natychmiastowej interwencji neurochirurgicznej po urodzeniu. Wyniki: Ze 23 noworodków z rozpoznanymi prenatalnie wadami OUN, noworodków zmar³o po porodzie (u 6 przeprowadzono sekcjê), 67 weryfikowano klinicznie, losy pozosta³ych nie s¹ znane. W niemal 70% przypadków MR rozszerzy³ diagnozê USG, w 22 przypadkach j¹ zmieni³ w odniesieniu do wad OUN, a w 8 przypadkach - w odniesieniu do anomalii innych narz¹dów/uk³adów. USG zawiod³o w rozpoznaniu kilku jednostek chorobowych. Wynik badania MR w 3 przypadkach nie zosta³ potwierdzony postnatalnie. Wnioski: Prenatalne badanie MR w diagnostyce wad wrodzonych OUN zwiêksza iloœæ istotnych rokowniczo i terapeutycznie danych, wzbogacaj¹c rozpoznanie ultrasonograficzne lub je koryguj¹c. Umo liwia zaplanowanie opieki ginekologicznej, neonatologicznej, neurochirurgicznej oraz przewidywanie neurologicznych objawów ubytkowych. Zwiêksza wartoœæ prowadzonego poradnictwa prenatalnego. Purpose: The aim of this study was the evaluation of diagnostic and prognostic value of prenatal US and MRI in fetuses with central nervous system abnormalities, and of the influence of incorporating MRI to diagnostic algorithm on the therapeutic decisions. Materials and methods: 23 pregnant women (6-40 weeks' gestation) underwent MRI due to abnormal appearance of fetal central nervous system in US (using Voluson-Kretz 730PRO). MRI has been performed on a,5-t Excite (GE), using a phased-array body coil, with T2-weighted sequences (SSFSET2) and orthogonal scans. The MRI findings have been compared to those from prenatal US. The influence of MRI examination in prenatal diagnostic on decisions concerning termination of pregnancy, method of delivery and neurosurgical intervention after birth was assessed. Results: Among 23 fetuses with central nervous system abnormalities, neonates died after birth (in 6 cases pathologic examination was performed), in 67 cases the MR findings were correlated with the results of the neonatal evaluation, all other cases have not been verified. Almost in 70% of the cases, MRI findings complemented the US diagnosis, in 22 cases changed it with respect to central nervous system defects, and in 8 cases - with respect to other system/organ abnormalities. In a few cases US failed to provide a correct diagnosis. In 3 cases, the MRI findings have not been confirmed with postnatal evaluation. Conclusions: Prenatal MRI in congenital central nervous system defects allows to obtain much more important therapeutic data and complement or correct the fetal sonographic diagnosis. Prenatal MRI allows to plan gynaecological, neonatal, neurosurgical treatment, and to predict neurological defects. It also improves prenatal guidance. 262 Przegl¹d Lekarski 200 / 67 / 4 I. Herman-Sucharska i wsp.

2 Wprowadzenie Ultrasonografia jest podstawow¹ metod¹ diagnostyki prenatalnej, w tym równie oceny oœrodkowego uk³adu nerwowego (OUN), jednak obarczona jest pewnymi ograniczeniami, takimi jak: artefakty niewspó³miernie du e w stosunku do rozmiarów p³odu, po³o enie p³odu, ma³owodzie, oty³oœæ matki, wiek p³odowy, niewielka ró - nica echogenicznoœci ocenianych struktur, zaburzenia fali ultradÿwiêkowej pochodz¹ce od struktur kostnych miednicy matki [2]. Trudnoœci tych pozbawione jest obrazowanie za pomoc¹ rezonansu magnetycznego. Rozwój metod szybkiej akwizycji danych, takich jak: HASTE (half-fourier acquisition single-shot turbo spin echo) czy SSFSE (single-shot fast spin echo), umo - liwi³ otrzymywanie obrazów o wysokiej rozdzielczoœci, a tym samym ocenê drobnych struktur anatomicznych rozwijaj¹cego siê p³odu, jednoczeœnie ograniczaj¹c negatywny wp³yw ruchów dziecka na jakoœæ obrazu. Badanie MR jest podobnie jak badanie USG badaniem nieinwazyjnym i jak wykazuj¹ dotychczasowe badania [4,5] bezpiecznym zarówno dla matki, jak i dla p³odu. Ze wzglêdu na potencjalne ryzyko zaburzenia adhezji komórek w okresie organogenezy oraz trudnoœci w obrazowaniu bardzo ma³ych p³odów badanie to wykonuje siê w drugim i trzecim trymestrze ci¹ y. Dynamiczny rozwój diagnostyki i mo liwoœci terapeutycznych zarówno pre-, jak i postnatalnych, (w których czas interwencji odgrywa decyduj¹c¹ rolê [2,39]) staje siê Ÿród³em pytania, na ile uznane i stosowane rutynowo metody obrazowania (USG) s¹ wystarczaj¹ce dla postawienia prawid³owych rozpoznañ i podjêcia najkorzystniejszych dla ma³ego pacjenta decyzji terapeutycznych. Cel badania Celem badania by³o porównanie wartoœci diagnostycznej i prognostycznej prenatalnego badania USG i MR u p³odów z wadami OUN oraz oceny wp³ywu w³¹czenia badania MR do algorytmu diagnostycznego na zmianê rokowania i decyzji terapeutycznych. Materia³ i metody Przeprowadzono badanie prospektywne w latach , poddaj¹c analizie porównawczej wyniki badañ p³odowego MR i USG 23 ciê arnych kobiet (20 kobiet w ci¹ y pojedynczej i 3 kobiety w ci¹ y mnogiej). Œredni wiek badanych [w latach] oraz œredni wiek ci¹ y [w tygodniach] wynosi³y odpowiednio 28,5 i 27,05 (tabela I). W sumie wykonano 3 badañ, w tym 8 dwukrotnie z powodu kontroli przeprowadzonych interwencji wewn¹trzmacicznych (tabela II). Badanie USG przeprowadzono za pomoc¹ aparatu Voluson-Kretz 730PRO. Diagnostykê MR wykonano przy u yciu systemu,5t Excite (GE), z zastosowaniem cewki powierzchniowej torso, w sekwencjach SSFSET2, w p³aszczyznach ortogonalnych. Charakterystykê grupy badanej przedstawiaj¹ tabele I i II. Weryfikacjê uzyskano w 73 przypadkach, z czego 67 przypadków to noworodki hospitalizowane w Klinice Neonatologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagielloñskiego, a 6 przypadków to noworodki, które zmar³y po porodzie i poddane zosta³y badaniu sekcyjnemu. Tabela I Charakterystyka grupy badanej w czasie obrazowania MR. The description of the examined group during MRI. Grupa badana Minimum Maksimum Œrednia Wiek matki [w latach] ,5 Wiek ci¹ y [w tygodniach] ,05 Tabela II Charakterystyka grupy badanej za pomoc¹ MR. The description of the examined group that underwent MRI. Rodzaj ci¹ y Badanie jednokrotne Badanie dwukrotne Liczba badanych kobiet Liczba przeprowadzonych badañ Pojedyncza 2 8* Mnoga Suma kobietê Liczba przypadków * 6 kobiet badano przed i po prenatalnej operacji przepukliny oponowej; badano przed i po zabiegu amnioinfuzji; kobietê badano w celu pog³êbienia diagnostyki. Tabela III Przypadki, w których badanie MR wykluczy³o lub zmieni³o rozpoznanie wady OUN postawione w trakcie badania USG. The cases in which an MRI examination disqualified or changed the sonographic diagnosis of a central nervous system defect. Rozpoznanie w USG holoprozencefalia jednopó³kulowa torbiel mózgowia 2 wodog³owie 2 wodog³owie 2 rozszczep krêgos³upa wodog³owie wodog³owie przepuklina oponowa, zespó³ Chiari II przepuklina 3 oponowo-rdzeniowa wentrikulomegalia wentrikulomegalia, przepuklina oponowa wada zbiornika wielkiego 2 wodog³owie rozszczep krêgos³upa wodog³owie asymetryczne prawid³owy obraz tkanki nerwowej Rozpoznanie w MR zespó³ Dandy - Walkera, torbiel pajêczynówki, agenezja cia³a modzelowatego, agenezja mó d ku zespó³ Dandy - Walkera hydranencephalia torbiel miêdzypó³kulowa rozszczep krêgos³upa, przepuklina oponowa, Chiari II ( stopieñ wg³obienia tylnojamowego) torbiel pajêczynówki szczelina mózgu otwarta przepuklina oponowo - mózgowa, brak uk³adu komorowego, brak pnia mózgu, dysgenezja pó³kul mózgowych przepuklina oponowa wodog³owie, stenoza wodoci¹gu wodog³owie, zespó³ Chiari II (2 stopieñ wg³obienia tylnojamowego), przepuklina oponowo - rdzeniowa, zakotwiczenie rdzenia hipoplazja mó d ku wodog³owie, zespó³ Chiari II (2 stopieñ wg³obienia tylnojamowego), przepuklina oponowo - rdzeniowa rozszczep krêgos³upa, przepuklina rdzeniowa, zespó³ Chiari II ( stopieñ wg³obienia tylnojamowego), agenezja cia³a modzelowatego wodog³owie asymetryczne, krwawienie do istoty band heterotopia zarodkowej Wyniki Oceniano trafnoœæ rozpoznañ uzyskanych w badaniu MR w stosunku do prenatalnego USG oraz wp³yw w³¹czenia badania MR do diagnostyki prenatalnej na decyzje dotycz¹ce przedterminowego zakoñczenia ci¹ y, sposobu jej rozwi¹zania i koniecznoœci natychmiastowej interwencji neurochirurgicznej po urodzeniu. Analizê oparto na weryfikacji klinicznej (67 przypadków) i patomorfologicznej (6 przypadków), z czego w 70 przypadkach (95,8%) rozpoznanie postawione na podstawie prenatalnego badania MR zosta³o potwierdzone klinicznie/patomorfologicznie. W 3 przypadkach (4,%) rozpoznanie MR poszerzaj¹ce diagnozê USG, nie zosta³o potwierdzone po urodzeniu: w przypadku jamistoœci rdzenia, przypadku zakotwiczenia rdzenia oraz w przypadku torbielowatej degeneracji p³uca prawego. W 47 przypadkach (64,4%) MR rozszerzy³o diagnozê ultrasonograficzn¹ zmian w zakresie OUN, a w 22 przypadkach (30,%) wykluczy³o lub zmieni³o zasadnicze rozpoznanie USG (tabela III). Spoœród wa nych rokowniczo wad OUN jedynie w rozpoznawaniu anencefalii (2,73% Przegl¹d Lekarski 200 / 67 / 4 263

3 - 2 przypadki) stwierdzono ca³kowit¹ zgodnoœæ miêdzy opisami MR a USG. Najwiêksze rozbie noœci dotyczy³y rozpoznañ (USG/MR) z zakresu:. patologii rdzenia krêgowego, zawartoœci kana³u krêgowego, poziomu rozszczepu krêgos³upa, zawartoœci przepuklin krêgos³upowych; 2. przyczyn poszerzenia przestrzeni p³ynowych mózgowia (hydranencefalia, schizencefalia, torbiel pajêczynówki, torbiel miêdzypó³kulowa); 3. obrazowania uk³adu komorowego i struktur s¹siaduj¹cych (cia³o modzelowate, przegroda przezroczysta); 4. obrazowania tkanki nerwowej (heterotopia, porencefalia wewnêtrzna, krwawienie do istoty zarodkowej); 5. obrazowania struktur tylnego do³u czaszki (stopieñ wg³obienia tylnojamowego, ocena mó d ku, obecnoœæ stenozy wodoci¹gu). Oceniaj¹c trafnoœæ rozpoznañ stawianych na podstawie MR i USG (opieraj¹c siê na weryfikacji klinicznej i patomorfologicznej) stwierdzono ca³kowit¹ zgodnoœæ wyników MR i USG w 3 przypadkach, w 40 przypadkach MR wniós³ dodatkowe informacje na temat wad OUN (w tym w 22 przypadkach zmieniaj¹c rozpoznanie zasadnicze, a w 8 wnosz¹c dodatkowe informacje, bez zmiany rozpoznania zasadniczego), ponadto w 8 przypadkach MR wzbogaci³ diagnostykê o dane dotycz¹ce nieprawid³owoœci innych uk³adów ni OUN. W 2 przypadkach rozpoznane w badaniu MR wady OUN nie zosta³y potwierdzone po urodzeniu siê dziecka (rycina ). Analizuj¹c wp³yw w³¹czenia badania MR do algorytmu diagnostycznego stwierdzono, i w 40 przypadkach wynik badania MR mia³ wp³yw na poradnictwo prenatalne, w tym w 22 przypadkach zmieniaj¹c rozpoznanie zasadnicze w odniesieniu do wad OUN, a w 8 przypadkach wnosz¹c informacjê na temat wad innych uk³adów ni OUN nie stwierdzonych w prenatalnym USG. W 3 przypadkach wynik badania MR nie wp³yn¹³ na poradnictwo prenatalne, natomiast w 2 przypadkach rozpoznanie postawione na podstawie MR nie zosta³o potwierdzone klinicznie (rycina 2). W wyniku w³¹czenia badania MR do diagnostyki prenatalnej w 6 przypadkach podjêto decyzjê o zmianie sposobu rozwi¹zania ci¹ y, z czego w 0 przypadkach ze wzglêdu na wadê OUN, a w 6 przypadkach ze wzglêdu na wykrycie wady innych uk³adów/narz¹dów. W 54 przypadkach wynik badania MR nie wp³yn¹³ na sposób rozwi¹zania ci¹ y (rycina 3). W 2 przypadkach wynik badania MR wp³yn¹³ na postêpowanie chirurgiczne, w tym w 8 przypadkach ze wzglêdu na rozpoznan¹ wadê OUN, a w 4 przypadkach ze wzglêdu na wady innych uk³adów/narz¹dów (rycina 4). W 6 przypadkach w³¹czenie badania MR do algorytmu diagnostycznego mia³o wp³yw na decyzjê o ewentualnej terminacji ci¹ y - w 3 przypadkach zmieniaj¹c rozpoznanie w odniesieniu do OUN (hydranencefalia) i w 3 przypadkach wnosz¹c informacje dotycz¹ce wad innych uk³adów (sekwencja Pottera) (rycina 5). Rycina Porównanie trafnoœci wyników MR i USG p³odu w odniesieniu do weryfikacji klinicznej/patomorfologicznej. The comparison of accuracy of MRI and US findings with respect to clinical verification/pathologic examination. Rycina 2 Wp³yw w³¹czenia badania MR do algorytmu diagnostycznego na poradnictwo prenatalne. The influence of incorporating an MRI examination into prenatal diagnostics on prenatal guidance. Rycina 3 Wp³yw w³¹czenia badania MR do algorytmu diagnostycznego na decyzjê o sposobie rozwi¹zania ci¹ y. The influence of incorporating MRI into the diagnostics algorithm on the method of delivery. 264 Przegl¹d Lekarski 200 / 67 / 4 I. Herman-Sucharska i wsp.

4 Spoœród 36 p³odów, u których badanie MR OUN nie wnios³o danych istotnych dla zmiany decyzji terapeutycznych, wyniki obrazowania innych regionów cia³a zmieni³y, w porównaniu z USG, rokowanie u 8, a u 0 postêpowanie pre- i postnatalne. Rezonans magnetyczny w tych przypadkach wykry³ bowiem wady innych uk³adów (tabela IV). Omówienie i dyskusja Pierwsze badanie kobiety ciê arnej za pomoc¹ rezonansu magnetycznego zosta- ³o przeprowadzone w 983 roku w celu oceny anatomii miednicy matki oraz morfologii ³o yska [7]. Od tego czasu dynamiczny rozwój techniki spowodowa³ znaczne rozszerzenie wskazañ do prenatalnego obrazowania MR [3]. Z powodu wysokiej ceny i ma³ej dostêpnoœci, korzyœci wykonania rezonansu u p³odu w stosunku do ultrasonografii pozostaj¹ wci¹ szeroko dyskutowane. W zwi¹zku z powy szym przeprowadzono szereg badañ porównuj¹cych czu³oœæ i swoistoœæ obydwu metod diagnostycznych. Postêp w technice prenatalnego obrazowania MR w umiejêtnoœci oceny struktur anatomicznych rozwijaj¹cego siê p³odu sta³y siê podstaw¹ dla wielu prac przedstawiaj¹cych wy szoœæ tej metody diagnostycznej nad - pozostaj¹c¹ nadal badaniem pierwszego rzutu ultrasonografi¹. Mary C. Frates i wsp. w swojej pracy [9] wykazali, e u 50% p³odów z wadami OUN MR i USG pozosta³y zgodne, u 50% MR rozszerzy³ diagnozê ultrasonograficzn¹. Zgodnoœæ stwierdzono w rozpoznaniu wodog³owia, zespo³u Dandy-Walkera i krwotoku dokomorowego, rezonans przewy szy³ ultrasonografiê w diagnostyce anomalii tylnego do³u czaszki, agenezji cia³a modzelowatego, przepukliny oponowo-mózgowej. W naszym badaniu uzyskaliœmy zgodnoœæ wyników badañ MR i prenatalnego USG w 8% przypadków, w 80% przypadków badanie MR rozszerzy³o diagnozê (w odniesieniu do wad OUN w 55% przypadków). Ró nice w uzyskanych wynikach cytowanych zespo- ³ów, w porównaniu z prac¹ autorów, wynikaæ mog¹ z niewielkiej liczebnoœci grupy badanej w badaniach Frates i wsp. (obrazowaniu poddano 6 p³odów). Griffiths i wsp. [3], zbadawszy za pomoc¹ MR i USG 248 p³odów, u 00 (40%) z nich wykazali ca³kowit¹ lub czêœciow¹ modyfikacjê rozpoznania po wykonaniu MR. Jednoczeœnie wyrazili potrzebê przeprowadzenia badañ odnosz¹cych wartoœæ diagnostyczn¹ MR do postêpowania klinicznego. Wy szoœæ MR nad USG jest zatem dobrze udokumentowana. Erin Simon i wsp. [29] w badaniu 73 p³odów, z których ocenie postnatalnej poddano 52, stwierdzili, e u co najmniej 24 (46%) z nich obrazowanie MR w decyduj¹cy sposób zmieni³o postêpowanie, nie sprecyzowano jednak, w jaki sposób. W opracowaniu przytoczono równie opinie specjalistów prowadz¹cych kobiety ciê arne. Wynik badania MR umo liwi³ im podejmowanie decyzji, zwiêkszy³ liczbê konsultacji, a tak e pomóg³ w przekazywaniu informacji rodzicom. Na podstawie wyników badañ MR zakwalifikowano 4 p³ody do wewn¹trzmacicznej interwencji. Z kolei w publikacji Deborah Levine i wsp. [8] oszacowano wp³yw MR na postê- Rycina 4 Wp³yw w³¹czenia badania MR do algorytmu diagnostycznego na postêpowanie chirurgiczne. The influence of incorporating MRI into the diagnostic algorithm on the surgical intervention. Rycina 5 Wp³yw w³¹czenia badania MR do algorytmu diagnostycznego na decyzjê o ewentualnej terminacji ci¹ y. The influence of incorporating MRI into the diagnostic algorithm on the possibility of pregnancy termination. Rycina 6a Porównanie analiz klinicznych w odniesieniu do rozszerzenia diagnozy przez prenatalne badanie MR. The comparison of clinical analysis with respect to complementing the diagnosis by prenatal MRI. - Mary C. Frates i wspó³pracownicy (brak danych o wp³ywie na postêpowanie kliniczne); 2 - Griffiths i wspó³pracownicy(brak danych o wp³ywie na postêpowanie kliniczne); 3 - Erin Simon i wspó³pracownicy; 4 - Deborah Levine i wspó³pracownicy; 5 - badanie autorów. *Poniewa czêœæ przypadków wystêpuje w obu podgrupach, procent wp³ywu wykonania badania MR na rozszerzenie diagnozy jest mniejszy ni ³¹czna suma uzyskana w 2 podgrupach. Dlatego te uwzglêdniono wyniki dla ka dej z podgrup osobno. powanie na 39%. Badanie MR przewy szy- ³o przydatnoœæ diagnostycznego badania USG w 55% przypadków. W opracowaniu tym nie podano jednak dok³adnych wartoœci liczbowych, ani wad branych pod uwagê w ocenie wp³ywu MR na zmianê opieki medycznej. W niniejszej pracy badanie MR zmieni- ³o rokowanie w 55% (40/73) zweryfikowanych klinicznie/patomorfologicznie p³odów, Przegl¹d Lekarski 200 / 67 / 4 265

5 Rycina 6b Porównanie analiz klinicznych w odniesieniu do wp³ywu w³¹czenia badania MR do diagnostyki prenatalnej na postêpowanie kliniczne, w pracy autorów z uwzglêdnieniem wp³ywu na: sposób rozwi¹zania ci¹ y, postêpowanie chirurgiczne i decyzjê o ewentualnej terminacji ci¹ y. The influence of incorporating MRI into prenatal diagnostics on the clinical proceedings, in papers by speficic authors (here, including the effect on the method of delivery, on the surgical intervention, and on the possibility of pregnancy termination). - Mary C. Frates i wspó³pracownicy (brak danych o wp³ywie na postêpowanie kliniczne); 2 - Griffiths i wspó³pracownicy(brak danych o wp³ywie na postêpowanie kliniczne); 3 - Erin Simon i wspó³pracownicy; 4 - Deborah Levine i wspó³pracownicy; 5 - badanie autorów. *Poniewa czêœæ przypadków pokrywa siê w poszczególnych podgrupach, procent wp³ywu wykonania badania MR na postêpowanie kliniczne jest mniejszy ni ³¹czna suma wyników uzyskanych w w/w 3 podgrupach. Dlatego zamieszczono wszystkie uzyskane wyniki osobno dla ka dej z podgrup. Tabela IV Wady spoza OUN rozpoznane w badaniu MR a nie wykryte w prenatalnym USG dotyczy p³odów, u których badanie MR, w porównaniu z USG, w odniesieniu do wad OUN nie wnios³o istotnych prognostycznie i diagnostycznie danych. The abnormalities others than central nervous system defects diagnosed during MRI and not recognized during sonographic examination (in fetuses for which, with respect to central nervous system defects, the MRI examination did not provide additional important prognostic and diagnostic data, compared to US). Wady Liczba rozpoznañ Mo liwa interwencja Sekwencja Potter 3 Terminacja ci¹ y Uropatia zaporowa 3 Shunt pêcherzowo-owodniowy Przepuklina przeponowa 2 Chirurgia p³odu Wytrzewienie Amnioinfuzja wymienna Zwyrodnienie torbielowate p³uc Chirurgia p³odu, drena odbarczaj¹cy, EXIT P³yn w jamie op³ucnej 2 - Stopa koñsko-szpotawa 6 - nowa w MR, rozszczep krêgos³upa bez przepukliny w USG). Ocenê porównawcz¹ prenatalnych badañ MR i USG oraz pourodzeniowego RTG w rozpoznawaniu przepukliny oponowordzeniowej i okreœlaniu poziomu wady krêgos³upa przeprowadzi³ Oran S. Aaronson w opublikowanym w 2003 roku badaniu MMC: Prenatal evaluation-comparison between transabdominal US and MRI []. Oszacowa³ w nim zgodnoœæ MR i USG w ocenie poziomu dysrafii na 79%, a MR i RTG na 82%. Podkreœli³ równie istotnoœæ badania MR w wykrywaniu wad towarzysz¹cych przepuklinie oponowo-rdzeniowej takich jak: wodog³owie, zespó³ Chiariego II, agenezja cia³a modzelowatego, holoprosencephalia, dysplazja mó d ku. Porównanie wyników powy szych analiz przedstawiaj¹ rycina 6a i 6b. Bardziej zaznaczona w pracy autorów, w porównaniu z pozosta³ymi pracami, przewaga rezonansu magnetycznego nad badaniem USG mo e byæ zwi¹zana: po pierwsze z wiêksz¹ liczebnoœci¹ grupy diagnozowanych p³odów, po drugie z postêpem, jaki dokona³ siê w oprogramowaniu systemów MR oraz umiejêtnoœciach oceny wad OUN w tej technice. Nie bez wp³ywu na stopieñ szczegó³owoœci interpretacji obrazu pozostaje tak e gorsza jakoœæ systemów USG (brak obrazowania 3D i 4D) na terenie Polski w porównaniu z krajami zachodniej Europy czy Ameryki Pó³nocnej. Rezonans magnetyczny jako metoda pozwalaj¹ca na bardzo szczegó³ow¹ analizê morfologii p³odu, ³o yska i równoczeœnie ocenê jamy brzusznej i miednicy kobiety ciê- arnej, daje mo liwoœæ pe³nego spojrzenia, które jest niezbêdne dla planowania wszelkich interwencji. W³¹czenie na sta³e badania MR do algorytmu diagnostycznego wad OUN u p³odów umo liwia wybór najodpowiedniejszego postêpowania klinicznego, a w przypadku zmiany rokowania - wp³ywa na w³aœciwe poradnictwo prenatalne, umo - liwia przygotowanie rodziców i podjêcie koniecznych decyzji oraz zaplanowanie porodu i opieki postnatalnej. Wynik badania MR wp³ywa na decyzjê o przeprowadzeniu wewn¹trzmacicznego zabiegu operacyjnego, zaplanowanie natychmiastowej interwencji po urodzeniu oraz na sposób rozwi¹zania ci¹ y w takich wadach OUN, jak: przepuklina oponowa, przepuklina oponowo-rdzeniowa, przepuklina oponowo-mózgowa, wodog³owie czy wg³obienie struktur tylnojamowych; w przypadku stwierdzenia torbieli mózgu lub mas guzowatych zlokalizowanych w mózgowiu wp³ywa na sposób rozwi¹zania ci¹ y, a w przypadku braku struktur mózgowych (hydrancephalia, alobar holoprosencephalia) mo e wp³yn¹æ na podjêcie decyzji o przedterminowym zakoñczeniu ci¹ y. Badanie prenatalne MR jest metod¹ drog¹, wymagaj¹c¹ odpowiedniego sprzêtu i wykwalifikowanej kadry, ale wobec oczywistych korzyœci wydaje siê obecnie byæ procedur¹ niezbêdn¹ dla pog³êbienia diagnostyki ultrasonograficznej i oceny wyboru postêpowania klinicznego. w 22% (6/73) wp³ynê³o na sposób rozwi¹zania ci¹ y, w 6% (2/73) wp³ynê³o na rodzaj interwencji chirurgicznej, a w 8% (6/73) mia³o wp³yw na decyzjê o ewentualnym przedterminowym zakoñczeniu ci¹ y. Weryfikacja kliniczna/patomorfologiczna w 70 przypadkach by³a zgodna z wynikami MR. U p³odów wykonano prenataln¹ operacjê przepukliny oponowej. Badanie MR w porównaniu z USG zdyskwalifikowa³o od operacji 7 p³odów; przypadek przepukliny oponowo-mózgowej w USG stwierdzona przepuklina oponowa, 2 przypadki wg³obienia tylnojamowego (Chiari II) trzeciego stopnia niestwierdzone w USG, przypadek torbieli miêdzykomorowej w USG zdiagnozowany jako wodog³owie, 2 przypadki sekwencji Potter i przepukliny przeponowej niezdiagnozowane na podstawie USG. Na podstawie wyniku badania MR zakwalifikowano do wewn¹trzmacicznej interwencji neurochirurgicznej 7 niebranych pod uwagê (na podstawie USG) p³odów (przepuklina opo- Piœmiennictwo. Aaronson O.S.: MMC: prenatal evaluation-comparison between transabdominal US and MRI. Radiol. 2003, 227, Adamsbaum C., Moutard M. L., Andre C. et al.: MRI of the fetal posterior fossa. Pediatr. Radiol. 2005, 35, Amin R. S., Nikolaidis P., Kawashima A. et al.: Normal Anatomy of the fetus at MR imaging. Radiograph. 999, 9, Baker P. N., Johnson I. R., Harvey P. R. et al.: A three-year follow-up of children imaged in utero with echo-planar magnetic resonance. Am. J. Obstet. Gynecol. 994, 70, Beers G.J.: Biological effects of weak electromagnetic fields from 0 Hz to 200 MHz: a survey of the literature with special emphasis on possible magnetic resonance effects. Magn. Reson. Imaging 989, 7, Brunel H., Girard N., Confort-Gouny S. et al.: Fetal brain injury. J. Neuroradiol. 2004, 3, Coakley F.V., Glenn O.A., Qayyum A. et al.: Fetal MRI: A Developing Technique for the Developing Patient. AJR. 2004, 82, Cochrane D.D., Myles S.T., Nimrod C. et al.: Intrauterine hydrocephalus and ventriculomegaly: associated abnormalities and fetal outcome. Can. J. Neurol. Sci. 985, 2, Frates M.C., Kumar A.J., Benson C.B. et al.: Fetal 266 Przegl¹d Lekarski 200 / 67 / 4 I. Herman-Sucharska i wsp.

6 Anomalies: Comparison of MR Imaging and US for Diagnosis. Radiol. 2004, 232, Gaglioti P., Danelon D., Bontempo S. et al.: Fetal cerebral ventriculomegaly outcome in 76 cases. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2005, 25, Girard N., Raybaud C., Gambarelli D. et al.: Fetal brain MR imaging. Magn. Reson. Imag. Clin. N. Am. 200, 9, Glenn O.A., Barkovich A.J.: Magnetic Resonance Imaging of the Fetal Brain and Spine: An Increasingly Important Tool in Prenatal Diagnosis. Am. J. Neuroradiol. 2006, 27, Griffiths P.D., Paley M.N., Whitby E.H.: MR imaging of the fetal brain and spine: a maturing technology. Ann Acad. Med. Singapore. 2003, 32, Guo W.Y., Wong T.T.: Screening of fetal CNS anomalies by MR imaging. Childs Nerv. Syst. 2003, 9, Hubbard A.M., Harty M.P., States L.J.: A new tool for prenatal diagnosis: ultrafast fetal MRI. Semin. Perinatol. 999, 23, Huisman T.A., Martin E., Kubik-Huch R. et al.: Fetal magnetic resonance imaging of the brain: technical considerations and normal brain development. Eur. Radiol. 2002, 2, Levine D., Barnes P.D.: Cortical maturation in normal and abnormal fetuses as assessed with prenatal MR imaging. Radiol. 999, 20, Levine D., Barnes P.D., Robertson R.R. et al.: Fast MR Imaging of Fetal Central Nervous System Abnormalities. Radiol. 2003, 229, Levine D., Trop I., Mehta T. et al.: MR imaging appearance of fetal cerebral ventricular morphology. Radiol. 2002, 223, Malinger G., Lev D., Lerman-Sagie T.: Fetal central nervous system: MR imaging versus dedicated US need for prospective, blind, comparative studies. Radiol. 2004, 232, MacKenzie T.C., Crombleholme T.M., Flake A.W.: The ex-utero intrapartum treatment. Current Opinion In Pediatrics, 2002, 4, McCarthy S.M., Filly R.A., Stark D.D. et al.: Magnetic resonance Imaging of fetal anomalies in utero: early experience. AJR. 985, 45, Merzoug V., Ferey S., Gelot A. et al.: Magnetic Resonance imaging of the fetal brain. Neuroradiol. 2002, 29, Prayer D., Brugger P. C., Prayer L.: Fetal MRI: techniques and protocols. Pediatr. Radiol. 2004, 34, Raybaud C., Levrier O., Brunel H. et al.: MR imaging of fetal brain malformations. Childs Nerv. Syst. 2003,9, Reichel T. F., Ramus R. M., Caire J. T. et al.: Fetal Central Nervous System Biometry on MR Imaging. AJR. 2003, 80, Righini A., Bianchini E., Parazzini C. et al.: Apparent diffusion coefficient determination in normal fetal brain: a prenatal MR imaging study. AJNRl 2003, 24, Shaikh M. S., Lombay B.: Fetal MRI: reviewing the history, indications, technique, safety and drawbacks. J. Coll. Physicians Surg Pak. 2004, 4, Simon E.M., Goldstein R.B., Coakley F.V. et al.: Fast MR imaging of fetal CNS anomalies in utero. AJNR. 2000, 2, Simon E.M., Goldstein R.B., Coakley F.V. et al.: Fast MR Imaging of Fetal CNS Anomalies in Utero. AJNR. 2000, 2, Stazzone M.M., Hubbard A.M., Bilaniuk L.T. et al.: Ultrafast MR imaging of the normal posterior fossa in fetuses. AJR. 2000, 75, Ten Donkelaar H.J., Lammens M., Wesseling P. et al.: Development and developmental disorders of the human cerebellum. J. Neurol. 2003, 250, Wagenvoort A.M., Bekker M.N., Go A.T. et al.: Ultrafast scan magnetic resonance In prenatal diagnosis. Fetal Diagn.Ther. 2000, 5, Whitby P.D.: In utero magnetic resonance imaging for brain and spinal abnormalities in fetuses. BMJ. 2005, 33, Whitby E., Paley M.N., Davies N. et al.: Ultrafast magnetic resonance imaging of central nervous system abnormalities in utero in the second and third trimester of pregnancy: comparison with ultrasound. BJOG, 200, 08, Whitby E.H., Paley M.N.J., Sprigg A. et al.: Comparison of ultrasound and magnetic resonance imaging in00 singleton pregnancies with suspected brain abnormalities. BJOG, 2004,, Yamashita Y., Namimoto T., Abe Y. et al.: MR imaging of the fetus by a HASTE sequence. AJR 997, 68, Yong-Seok S., Myung-Joon K., Ja-Young K. et al.: The usefulness of fetal MRI for prenatal diagnosis. Yonsei Med. Jour. 2007, 4, Program kompleksowej diagnostyki i terapii wewn¹trzmacicznej w profilaktyce nastêpstw i powik³añ wad rozwojowych i chorób p³odu - jako element poprawy stanu zdrowia p³odów i noworodków, Ministerstwo Zdrowia, Przegl¹d Lekarski 200 / 67 / 4 267