Zagrożenia zawodowe pracowników opieki zdrowotnej: Co wiemy i co możemy zrobić?

Transkrypt

1 522 Probl Hig Epidemiol 2010, 91(4): Zagrożenia zawodowe pracowników opieki zdrowotnej: Co wiemy i co możemy zrobić? Occupational hazards of healthcare workers: What is known and what can be done? Beata Świątkowska Instytut Medycyny Pracy im. prof. dra Jerzego Nofera w Łodzi, Zakład Epidemiologii Środowiskowej Wprowadzenie. Osoby zatrudnione w sektorze opieki zdrowotnej z racji wykonywanego zawodu stanowią szczególną grupę eksponowaną na szereg czynników niebezpiecznych i szkodliwych znajdujących się w ich miejscu pracy co stanowi zagrożenie dla ich zdrowia oraz naraża ich na choroby zawodowe i wypadki przy pracy. Cel pracy. Przybliżenie zagadnień związanych z zagrożeniami pracowników zatrudnionych w zawodach medycznych oraz osiągalnych metodach ich minimalizowania. Materiał i metody. Posługując się słowami kluczowymi: pracownicy służby zdrowia, ekspozycja zawodowa, skutki zdrowotne przeszukano najważniejsze elektroniczne bazy piśmiennictwa medycznego. Informacje na ten temat pochodzące z rozdziałów książek, monografii, doniesień naukowych oraz innych źródeł naukowych również zostały włączone do rozważań. Wyniki. Pracownicy opieki zdrowotnej, ze względu na charakter pracy, są narażeni na różnorodne czynniki niebezpieczne i szkodliwe, często zagrażające ich zdrowiu i życiu. Zatrudnieni w tym sektorze w szczególności eksponowani są na patogeny przenoszone drogą krwiopochodną, mikroorganizmy infekcyjne, czy też czynniki fizyczne lub chemiczne o działaniu drażniącym, alergizującym a nawet rakotwórczym. Powszechne jest nadmierne obciążenie wysiłkiem fizycznymi i pracą zmianową w tej grupie zawodowej. Co raz częstsze też są zjawiska przemocy i agresji. Stały kontakt z ludzkim cierpieniem i ogromna odpowiedzialność przy podejmowaniu decyzji powodują także silne emocje i stres. Wnioski. W sektorze ochrony zdrowia bezpieczeństwo zatrudnionych pracowników stanowi istotną, priorytetową kwestię. Dla zapewnienia bezpiecznych warunków pracy personelu medycznego niezbędna jest identyfikacja wszystkich czynników zagrożenia występujących na danym stanowisku pracy oraz konieczność szerzenia wiedzy na temat ryzyka związanego z wykonywaną pracą oraz możliwych działań korygujących i zapobiegawczych. Introduction. Because of their profession, the healthcare sector employees are a group especially exposed to numerous dangerous and harmful workplace factors which are hazardous to their health and are the cause of occupational diseases and accidents at work. Aim. To discuss work-related issues of occupational risks for workers employed in the medical professions and achievable methods to minimize them. Material and Methods. Using the key words: health care workers, occupational exposure, health effects, the most important electronic medical literature databases were searched. Book chapters, monographs, relevant news reports, and Web material were also reviewed to find articles. Results. Healthcare workers, due to the nature of their work, are exposed to a variety of dangerous and harmful factors at work, often endangering their health and life. In particular, they are often exposed to blood-transmitted pathogens, infectious microorganisms, or physical or chemical agents of irritant, allergenic or carcinogenic nature. Often recorded is an excessive overload of the physical effort and the shift work. Violence and aggression are also frequent phenomena. Constant contact with human suffering and significant responsibility in decision-making also cause strong emotions and stress. Conclusions. In the healthcare sector the safety of employees is an important, high priority issue. To ensure the safety of health care workers, identification of all risk factors at the workplace is necessary, as well as the necessity to disseminate the knowledge of the risks associated with working with harmful agents and possible preventive actions. Key words: health care workers, occupational exposure, health effects, prevention Słowa kluczowe: pracownicy służby zdrowia, ekspozycja zawodowa, skutki zdrowotne, prewencja Probl Hig Epidemiol 2010, 91(4): Nadesłano: Zakwalifikowano do druku: Adres do korespondencji / Address for correspondence dr n. med. Beata Świątkowska Zakład Epidemiologii Środowiskowej, Instytut Medycyny Pracy im. prof. dra Jerzego Nofera w Łodzi ul. Św. Teresy od Dzieciątka Jezus 8, Łódź tel. (42) , fax (42) , beata_sn@imp.lodz.pl Definicja ryzyka zawodowego mówi o prawdopodobieństwie wystąpienia niepożądanych zdarzeń związanych z wykonywaną pracą, powodujących straty oraz ich skutków dla zdrowia lub życia pracowników w postaci chorób zawodowych i wypadków przy pracy. Stąd ocena ryzyka zawodowego pozwala na analizę zagrożeń i poznanie stanu faktycznego, dokonanie odpowiedniego wyboru wyposażenia stanowiska pracy i organizacji zadań oraz opracowanie właściwych działań korygujących (w tym procedur)

2 Świątkowska B. Zagrożenia zawodowe pracowników opieki zdrowotnej: Co wiemy i co możemy zrobić? 523 i zapobiegawczych. Źródłem podstawowych informacji niezbędnych do oceny ryzyka zawodowego powinna być zawsze wnikliwa obserwacja danego stanowiska pracy i wykonywanych zadań, wywiady z pracownikami a także wyniki pomiarów czynników szkodliwych i niebezpiecznych, akty prawne, rejestry wypadków i chorób zawodowych, dokumentacja techniczna urządzeń, czy wreszcie literatura naukowa. Personel służby zdrowia w trakcie realizacji obowiązków zawodowych narażony jest na działanie różnorodnych czynników szkodliwych, niebezpiecznych i uciążliwych stwarzających ryzyko wystąpienia niepożądanych następstw zdrowotnych. Celem opracowania jest przybliżenie zagadnień związanych z ryzykiem zawodowym na stanowiskach pracy personelu medycznego oraz możliwych działań zapobiegawczych i korygujących. Niebezpieczne czynniki biologiczne W warunkach pracy zawodowej pracowników służby zdrowia skala narażenia na szkodliwe czynniki biologiczne jest bardzo duża. Do potencjalnego zakażenia może dojść wskutek bezpośredniego skaleczenia, wszczepienia, kontaktu z zakażonym osobnikiem lub materiałem biologicznym, czy też drogą pokarmową. Skutki działania tych czynników na organizm ludzki są na ogół złożone i zależą od wielu okoliczności, w tym mechanizmu działania czynnika chorobotwórczego i bariery immunologicznej eksponowanego organizmu. Na podstawie Rozporządzania Ministra Zdrowia z dnia 29 lutego 2008 r. szkodliwe czynniki biologiczne obejmują: drobnoustroje komórkowe, jednostki bezkomórkowe, zdolne do replikacji lub przenoszenia materiału genetycznego, hodowle komórkowe oraz pasożyty wewnętrzne człowieka [1]. Zdefiniowano cztery grupy zagrożeń biologicznych ze względu na stopień zagrożenia, które mogą powodować. Podstawą podziału jest ich zdolność do wywoływania choroby u człowieka oraz jej ciężkość przebiegu, zdatność do rozprzestrzeniania się a także możliwość zastosowania skutecznych metod profilaktyki lub leczenia. Czynniki biologiczne zaliczone do pierwszej grupy zasadniczo nie wywołują chorób u ludzi. W drugim zbiorze znajdują się faktory, które mogą stanowić zagrożenie dla pracowników zawodowo narażonych na ich działanie, ale ich rozprzestrzenienie w populacji jest mało prawdopodobne. Trzeci zespół to czynniki, które mogą wywoływać u ludzi ciężkie choroby a ich prawdopodobieństwo występowania jest bardzo wysokie. W odniesieniu do drugiej i trzeciej kategorii zazwyczaj istnieją skuteczne metody profilaktyki lub leczenia. Ostatni, czwarty zbiór to czynniki powodujące ciężkie choroby, których rozprzestrzenianie w populacji ludzkiej jest bardzo prawdopodobne, ale co do których nie znamy jeszcze skutecznych metod prewencji, co stanowi dodatkowe zagrożenie związane z ich występowaniem. Zakażenia krwiopochodne Do zakażeń krwiopochodnych dochodzi na skutek bezpośredniego kontaktu zakażonej krwi i innych płynów fizjologicznych z ranami lub nawet niewielkimi uszkodzeniami skóry oraz błonami śluzowymi (spojówki, jama ustna i nosowa). Incydenty stwarzające ryzyko zakażenia spowodowane są głównie zranieniami poprzez ostre narzędzie np. zakłuciem skażoną igłą do iniekcji, zakażeniami skaleczonej skóry, połknięciem krwi np. wskutek reanimacji ustausta, przedostaniem się krwi do oczu lub ust, czy pogryzieniem w miejscu skaleczenia skóry. Do najczęściej występujących chorób w ten sposób przenoszonych można zaliczyć wirusowe zapalenie wątroby typu B (HBV) lub C (HCV) oraz ludzki wirus niedoboru odporności (HIV). Według Światowej Organizacji Zdrowia, na około 35 milionów pracowników medycznych na świecie, aż 3 miliony jest narażona na styczność z patogenami krwiopochodnymi, z czego 2 miliony dotyczą wirusa HBV, 0,9 miliona HCV i 170 tys. HIV [2]. Niestety znaczna część incydentów pozostaje nie zgłoszonych, co powoduje niekompletność danych służących do prowadzenia statystyk. Narażenie na zakażenia krwiopochodne występuje głównie w punktach krwiodawstwa, laboratoriach diagnostycznych, stacjach dializ oraz zakładach opieki zdrowotnej. Do większości epizodów zakłuć igłą dochodzi w pokoju pacjenta, izbie przyjęć, oddziale intensywnej opieki medycznej, pokoju zabiegowym i ambulatorium. Zwiększone ryzyko wiąże się z pośpiechem, roztargnieniem, zdenerwowaniem oraz wielokrotnymi próbami wykonania procedury. Częstość transmisji drobnoustrojów na drodze krwiopochodnej wzrasta u osób z mniejszym doświadczeniem, zmęczonych, przy braku współpracy pacjenta lub w słabo obsadzonym zespole oraz złej organizacji pracy i braku kontroli zakażeń szpitalnych [3]. Warty podkreślenia jest fakt, iż do większości tego typu zdarzeń dochodzi z powodu typowych błędów w przestrzeganiu zasad bezpieczeństwa i higieny pracy: niewłaściwych manipulacji z wykorzystanym sprzętem, skłonności do maksymalnego zagospodarowania pojemników na zużyty sprzęt medyczny oraz złej organizacji stanowisk pracy [4]. W większości przypadków miejscem wniknięcia patogenu jest ręka: kciuk lub palec wskazujący [5]. Odsetek serokonwersji zależy natomiast głównie od rodzaju patogenu, głębokości zakłucia, objętości krwi, stadium infekcji pacjenta i skuteczności profilaktyki poekspozycyjnej [6]. Prawdopodobieństwo zakażenia po zakłuciu zainfekowaną igłą oszacowano następująco:

3 524 Probl Hig Epidemiol 2010, 91(4): ryzyko około 6-30% wirusowe zapalenie wątroby typu B, ryzyko około 2-7% wirusowe zapalenie wątroby typu C, ryzyko na poziomie 0,3-0,5% ludzki wirus niedoboru odporności [7]. Istotne znaczenie ma pojęcie tzw. okienka serologicznego. Jest to przedział czasu od chwili zakażenia do możliwości wykrycia tego zakażenia przez laboratorium analityczne za pomocą odpowiedniego oznaczania na obecność przeciwciał w surowicy krwi. W okresie okienka serologicznego osoba może zakażać innych, chociaż wynik testu wykonanego w tym okresie byłby ujemny. W przypadku HIV dopiero po około 4 tygodniach ilość wytworzonych przeciwciał jest wystarczająca, aby wykryć infekcję metodami diagnostycznymi. U niektórych osób proces ten może jednak trwać dłużej niż 4 tygodnie. Dlatego dla pewności należy powtórzyć test po upływie około 3 miesięcy od dnia ewentualnego zakażenia. W przypadku potencjalnej ekspozycji istotne jest podjęcie pewnych czynności, które przyczyniają się do usunięcia materiału zakaźnego. W takiej sytuacji zaleca się: nie tamowanie krwawienia, dokładne umycie miejsca zakłucia lub skaleczenia wodą z mydłem, spłukanie wodą krwi rozpryśniętej na skórze, czy błonach śluzowych nosa, jamy ustnej, wypłukanie wodą lub roztworem soli fizjologicznej worka spojówkowego, do którego przedostała się krew [8]. Świetle aktualnych danych epidemiologicznych nie udowodniono, że używanie środków antyseptycznych zmniejszało ryzyko zakażenia drobnoustrojami przenoszonymi przez krew, natomiast ich stosowanie nie jest przeciwwskazane [9]. Dalsze postępowanie zależy od oceny ryzyka zakażenia, a w szczególności ustalenia okoliczności zdarzenia, rodzaju ekspozycji i potencjalnego źródła zakażenia. Ograniczenie ryzyka zakażeń krwiopochodnych możliwe jest głównie dzięki zastosowaniu barier mechanicznych ograniczających kontakt pracownika służby zdrowia z zakaźnymi płynami ustrojowymi. Przykładowo używanie samych rękawic lateksowych redukuje liczbę potencjalnych patogenów o 46%-86% [10]. Podobnie jest w przypadku stosowania okularów ochronnych, które stanowią istotną przeszkodę dla potencjalnie zakaźnych płynów. Fundamentalne jest jednak przestrzeganie instrukcji i procedur bezpiecznej pracy z materiałem biologicznym, a w szczególności: traktowanie każdego materiału biologicznego jako wysoce zakaźnego, a powierzchni zewnętrznej probówki i korka za zakażoną, przeszkolenia każdego pracownika, który może mieć kontakt z krwią lub innymi materiałami potencjalnie zakaźnymi z świadomości bezpieczeństwa, zasad postępowania z materiałem biologicznym, stosowania środków ochrony osobistej oraz metod bezpieczeństwa i higieny pracy, wykorzystywanie bezpieczniejszych technik, rozwiązań i wyposażenia, przeprowadzanie szczepień ochronnych przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, prawidłowej organizacji pracy (przygotowanie stanowisk pracy, odpowiednia liczba personelu, warunki lokalowe), stosowanie sprzętu ochrony osobistej: zapiętego fartucha ochronnego, rękawiczek jednorazowych, okularów (w przypadku zagrożenia opryskaniem twarzy), półmasek jednorazowego użytku, czy gumowego obuwia, przestrzeganie reguły mycia rąk, ustalenie i respektowanie procedur mycia i dezynfekcji powierzchni, ustanowienie instrukcji postępowania w przypadku wystąpienia ekspozycji, traktowanie sprzętu ochrony osobistej, wszystkich przedmiotów i urządzeń po kontakcie z materiałem zakaźnym jako skażonych i usuwanie ich lub czyszczenie zgodnie z ustalonymi procedurami, odkładanie probówek z krwią i innych pojemników z materiałem bezpośrednio w specjalnie do tego przeznaczonym miejscu, umieszczanie w bezpośrednim zasięgu stanowiska pracy pojemników na zużyty sprzęt jednorazowy z przeznaczeniem do spalenia lub pojemnika z roztworem środka dezynfekcyjnego do umieszczenia skażonego sprzętu wielokrotnego użycia, unikanie skaleczeń i nie narażanie innych na skaleczenia, respektowanie zasady nie zgniatania odpadów medycznych przed usunięciem. Inne czynniki biologiczne Poza zakażeniami krwiopochodnymi pracownicy służby zdrowia narażeni są na inne patogeny chorobotwórcze rozprzestrzeniające się drogą powietrzną w postaci tzw. bioaerozolu. Bioaerozol, wnika do organizmu człowieka głównie przez układ oddechowy, błony śluzowe lub skórę, znacznie rzadziej zaś drogą pokarmową. W aerozolach mogą się znajdować się bakterie i grzyby będące przyczyną wielu niekorzystnych objawów chorobowych. Wśród nich można wymienić: zapalenie zatok, ucha, spojówek, oskrzeli, płuc, astmę oskrzelową, katar sienny, grzybicę, kontaktowe zapalenie skóry i alergie dróg oddechowych. W bioaerozolach można wykryć także wirusy wywołujące infekcje oczu i skóry, a także wirusy ospy wietrznej, różyczki, grypy, czy wreszcie gruźlicy [11].

4 Świątkowska B. Zagrożenia zawodowe pracowników opieki zdrowotnej: Co wiemy i co możemy zrobić? 525 Gruźlica pochodzenia zawodowego w Polsce odnotowywana jest niemal wyłącznie u pracowników służy zdrowia i opieki społecznej i w tej grupie zawodowej jest stwierdzana, zaraz po wirusowym zapaleniu wątroby typu B i C [12]. Prątki gruźlicy charakteryzują się dużą wytrzymałością na niekorzystne warunki środowiska, szczególnie na wysychanie. Niepokojącym problemem staje się zwłaszcza gruźlica wielolekooporna (MDR TB, multidrug-resistant tuberculosis), a w ostatnich latach gruźlica z lekoopornością wielolekową o rozszerzonej oporności prątków (XDR-TB, extensively drug-resistant tuberculosis). W ogłoszonym w 2008 roku raporcie Światowej Organizacji Zdrowia oszacowana liczba przypadków gruźlicy wielolekoopornej w 2006 roku wynosiła około , co stanowiło 5% wszystkich przypadków gruźlicy na świecie [13]. Gruźlica dotyczy najczęściej płuc (gruźlica płucna) lecz może również atakować skórę, układ kostny, układ płciowy, ośrodkowy układ nerwowy i inne narządy. Do zakażenia najczęściej dochodzi drogą kropelkową od prątkującego chorego, który może rozpylać bakterie w czasie kaszlu, kichania, mówienia czy śmiechu. Miejscami szczególnego zagrożenia w szpitalu są sale chorych, zwłaszcza izolatki dla chorych prątkujących, pracownie badań bronchoskopowych, pokoje badań spirometrycznych, sale autopsyjne, chirurgiczne i intensywnej terapii oraz laboratoria diagnostyczne. Poza drogą wziewną zakażenie może następować także przez skórę w wyniku zakłucia igłą lub skaleczenia skażonymi narzędziami [14]. Zapobieganie trudnych do ograniczenia w zakładach opieki zdrowotnych zakażeń gruźlicy, polega zwłaszcza na zaopatrzeniu personelu w środki ochrony indywidualnej, w tym środki ochrony układu oddechowego [15]. Inne działania prewencyjne obejmują: ewidencję przypadków gruźlicy wśród zatrudnionego personelu, przeprowadzanie szkoleń w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy, w tym prawidłowego używania środków ochronnych, kontrolę czystości mikrobiologicznej oraz skuteczności zabiegów dezynfekcyjnych, przestrzeganie procedur bezpiecznego postępowania z chorym i jego materiałem biologicznym w tym gospodarki odpadami, zachowanie reżimu sanitarnego, edukację chorych w zakresie postępowania zapobiegającemu szerzenia się zakażenia, ewidencję zakażeń wirusem HIV wśród chorych, przeprowadzanie szczepień ochronnych. Podstawową metodą prewencji jest także skuteczne oczyszczanie powietrza z cząstek infekcyjnych. W nowoczesnych placówkach najlepszym rozwiązaniem jest zastosowanie systemów wentylacyjnych utrzymujących ujemne ciśnienie w wyznaczonych strefach np. wewnątrz sal chorych. Jednakże poprawnie prowadzona dezynfekcja lampami UV jest równie skuteczna [16]. Promieniowanie jonizujące Urządzenia i źródła promieniowania jonizującego są powszechnie stosowane we współczesnej medycynie, zarówno w diagnostyce jak i w leczeniu. Najważniejsze z tych narażeń to: diagnostyka rentgenowska, radiologia zabiegowa, radioterapia, medycyna nuklearna. Promieniowanie jonizujące może stanowić dla człowieka zagrożenie, powodując negatywne skutki dla jego zdrowia. Działa ono działa na organizm żywy bądź to bezpośrednio przez uszkadzanie komórek, a dokładnie łańcucha DNA, ewentualnie przez tworzenie wolnych rodników, które to uszkadzają materiał genetyczny tkanek. Pod wpływem częstego działania nawet niskich dawek promieniowania jonizującego komórka może utracić zdolność do naprawy uszkodzenia DNA i dalej dzielić się z powstałym defektem co stanowi wysokie ryzyko powstawania zmiany nowotworowej. Reakcja organizmu jest przede wszystkim uwarunkowana przenikalnością promieniowania oraz względną skutecznością biologiczną naprawy uszkodzeń. Niemniej ważne są wielkość dawki i jej natężenie, rodzaj i miejsce ekspozycji oraz cechy osobnicze, takie jak: wiek, płeć, wrażliwość osobnicza, równowaga hormonalna i inne [17]. Kobiety ciężarne wykonujące prace związane z narażeniem na promieniowanie jonizujące powinny zachować szczególną ostrożność. Postęp technologiczny, zastosowanie nowoczesnych aparatów rentgenowskich oraz odpowiednich środków ochrony pracowników sprawiły, iż ryzyko nadmiernego napromieniowania może być skutecznie minimalizowane. Nagminne jest jednak bagatelizowanie tego problemu, szczególnie w odniesieniu do tzw. promieniowania rozproszonego, związanego z odbiciem i ugięciem części promieniowania. Ostatnie doniesienia naukowe wskazują na zwiększone ryzyko uszkadzania tkanek zdrowych przez promieniowanie rozproszone np. podczas radioterapii nowotworów. Wiadomo także, iż osoby przemywające w zasięgu działania nawet niskich dawek promieniowania jonizującego są narażone na zwiększone ryzyko powstawania zaćmy [18]. W ochronie radiologicznej personelu służby zdrowia najważniejsza jest zasada ograniczenia ekspozycji na tyle na ile jest to racjonalnie możliwe do osiągnięcia. Metody ochrony przed promieniowaniem jonizującym różnią się w zależności od rodzaju promieniowania oraz jego źródła [19]. Zasadniczo jednak dotyczą podstawowych działań, do których można zaliczyć:

5 526 Probl Hig Epidemiol 2010, 91(4): wykorzystywanie nowoczesnych rozwiązań konstrukcyjnych zarówno samego aparatu jak i ścian i barier (osłon) w którym jest umieszczony aparat, prawidłowe korzystanie ze środków ochrony osobistej (fartuchów z gumy ołowiowej, osłony tarczycy, okularów), ustalenie i przestrzeganie wskaźników dawki dla personelu, respektowanie ogólnych przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy, przestrzeganie skutecznej wentylacji mechanicznej pomieszczeń, spełnienie wymagań obowiązujących przepisów w zakresie ochrony radiologicznej oraz wyznaczanie osoby odpowiedzialnej do prowadzenia bieżącego nadzoru. Promieniowanie laserowe Coraz częściej w bardzo wielu dziedzinach medycyny stosuje się lasery. Są one wykorzystywane w chirurgii, dermatologii, medycynie sportowej, okulistyce, reumatologii, stomatologii i wszędzie tam gdzie jest potrzebne duże skupienie energii na małym obszarze tkanki. Charakterystyczne dla promieniowania laserowego jest to, iż pochłonięta przez komórki energia świetlna zostaje przekształcona w ciepło podnoszące temperaturę tkanek. Część promieniowania laserowego odbija się jednak od powierzchni stanowiąc szczególne niebezpieczeństwo, w przypadku braku odpowiedniej ochrony, dla oczu i skóry. Promieniowanie laserowe może powodować uszkodzenie tkanek na skutek reakcji fotochemicznych lub termicznych. Najbardziej narażonym narządem są oczy, a szczególnie takie części gałki ocznej jak: rogówka, soczewka i siatkówka. Ekspozycja oka na promieniowanie laserowe może zakończyć się stanem zapalnym spojówki i rogówki, ale także wystąpieniem poparzeń i uszkodzeń rogówki, czy zaćmy termicznej pojawiającej się po wielu latach chronicznej ekspozycji [20]. W celu bezpiecznej pracy z urządzeniami laserowymi, należy postępować zgodnie z instrukcją użytkowania i zaleceniami producenta. Istotne jest także zwrócenie uwagi na powstający podczas niektórych zabiegów przy użyciu lasera biareozol oraz inne związki mogące mieć właściwości toksyczne. Z tego względu wskazane jest korzystanie przez personel ze specjalnego sprzętu ochrony układu oddechowego oraz stosowanie wysokowydajnej wentylacji w pomieszczeniu [21]. Zagrożenia chemiczne Szczególnie w szpitalach istnieje częste ryzyko narażenia personelu medycznego, pomocniczego i pracowników laboratoriów na czynniki chemiczne: odczynniki chemiczne stosowane w laboratoriach, gazy anestezyjne, środki do dezynfekcji i sterylizacji (aldehyd glutarowy, tlenek etylenu, formaldehyd) i inne np. lateks. Przykładowo aldehyd glutarowy może powodować uczulenie w następstwie narażenia drogą oddechową i w kontakcie ze skórą [22], a tlenek etylenu zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego oraz zwiększać ryzyko chorób nowotworowych [23]. Przy narażeniu na substancje chemiczne szczególne znaczenie ma ekspozycja personelu medycznego, szczególnie pielęgniarek, farmaceutów, personelu pomocniczego na leki cytostatyczne stosowane w terapii przeciwnowotworowej. Podstawowymi drogami wnikania cytostatyków do organizmu jest układ oddechowy i skóra, przy czym niektóre z nich są bardzo łatwo absorbowane przez nieuszkodzoną skórę. Szczególnie niebezpieczne są czynności polegające na otwieraniu ampułek z lekiem, odpowietrzaniu strzykawek, sporządzaniu roztworów do iniekcji oraz bezpośredni kontakt ze skórą i wydalinami pacjenta lub powierzchniami skażonymi przy przygotowywaniu i dystrybucji leków. Czynnikami zwiększającymi ryzyko ekspozycji jest także rzadka zmiana rękawiczek i brak stosowania innych środków ochronnych (czepków, kapturów, fartuchów długimi rękawami i ściśle przylegającymi mankietami, masek, okularów, ochron na buty), czy sporadyczne wyposażenie pomieszczenia w lożę laminarną. Nieprzestrzeganie rygoru sanitarnego, spożywanie posiłków, palenie tytoniu w miejscach, gdzie istnieje ryzyko ekspozycji na cytostatyki są też źródłem wnikania leków drogą pokarmową [24]. Kancerogenność cytostatyków jest dobrze udokumentowana w doniesieniach o powstawaniu wtórnych nowotworów po leczeniu onkologicznym oraz w licznych badaniach eksperymentalnych. Nadal jednak, niewiele wiadomo o ryzyku występowania nowotworów wśród personelu medycznego w wyniku zawodowej ekspozycji na cytostatyki. Narażenie to stanowi także potencjalne zagrożenie dla zaburzeń funkcji reprodukcyjnych, w tym występowania wad wrodzonych u potomstwa. Opisywane są przypadki skutków toksycznych, takich jak nudności i wymioty, podrażnienia skory, oczu i śluzówek, wypadanie włosów. Istnieją doniesienia na temat zwiększonego ryzyka występowania uszkodzeń wątroby i nerek oraz zwiększonej zapadalności na nowotwory pęcherza moczowego oraz układu krwiotwórczego w tym białaczkę [25]. Na obecnym poziomie wiedzy niemożliwe jest ustalenie granicy bezpieczeństwa pracy z cytostatykami, dlatego uważa się, że każdy kontakt jest potencjalnie niebezpieczny. Najważniejsze jest przestrzeganie przepisów bezpiecznej pracy z cytostatykami i zasad opieki nad chorymi, którym podawana jest chemioterapia. W celu przygotowania preparatów z cytostatykami, zaleca się stosowanie loży

6 Świątkowska B. Zagrożenia zawodowe pracowników opieki zdrowotnej: Co wiemy i co możemy zrobić? 527 z pionowym nawiewem jałowego powietrza. Według obowiązujących przepisów osoby pracujące w kontakcie z cytostatykami nie mogą wykonywać czynności, podczas których będą narażone na promieniowanie jonizujące. W ekspozycji na cytostatyki nie mogą być zatrudniane kobiety w okresie ciąży i karmiące piersią [26]. Ze względu na zagrożenie efektami genotoksycznymi teratogennym wynikającymi z narażenia na cytostatyki kobiety planujące ciążę czy też nie stosujące metod skutecznej antykoncepcji również nie powinny podlegać zawodowej ekspozycji na cytostatyki [27]. Planowanie skutecznej ochrony pracowników służby zdrowia przed narażeniem na czynniki chemiczne jest szczególnie istotne w świetle większego zapotrzebowania na pracowników medycznych w obliczu katastrofy i zwiększonego ryzyka podczas udzielania pomocy poszkodowanym [28]. Przykładowo, w 1995 roku w trakcie zapewniania opieki medycznej ofiarom zamachu w Tokijskim metrze 23% personelu medycznego uległo wtórnemu skażeniu gazem bojowym sarin od pacjentów. Żadnego z pacjentów nie poddano wstępnej dekontaminacji. Poziom wtórnej ekspozycji wzrastał proporcjonalnie do czasu trwania i stopnia kontaktu fizycznego z ofiarami i wynosił: 39,3% wśród asystentów, 26,5% u pielęgniarek, w 25,5% pośród wolontariuszy, 21,8% w gronie lekarzy oraz 18,2% w grupie urzędników [29, 30]. Przeciążenia układu ruchu Do przeciążeń mięśniowo-szkieletowych dochodzi w sytuacji w której działanie mechaniczne przekracza wytrzymałość fizyczną lub wydolność czynnościową, co objawia się dysfunkcją układu ruchu włącznie ze stanami bolesności mięśni szkieletowych, stawów i ich okolic. Mogą one dotyczyć kończyn górnych i dolnych oraz każdego odcinka kręgosłupa: szyjnego, piersiowego, bądź lędźwiowego. Są najczęściej spowodowane sposobem wykonywania pracy i nadmiernym przeciążeniem narządu ruchu mięśni, ścięgien, pochewek ścięgnistych, kaletek maziowych, torebek stawowych, łąkotek, chrząstek oraz kości. Na powstanie dolegliwości bólowych układu ruchu wśród personelu medycznego mają wpływ głównie takie czynniki jak: zły stan techniczny urządzeń i sprzętu oraz pomieszczeń o ograniczonej przestrzeni i istnienie innych barier architektonicznych, zła organizacja stanowiska pracy, niedostosowane do wymogów ergonomicznych łóżek chorych oraz mebli wymagających dodatkowego pochylenia się i wysiłku fizycznego, niedostateczne wyposażenie w sprzęt do podnoszenia i przenoszenia pacjentów, brak odpowiedniego przygotowania i wsparcia ze strony osób nadzorujących, kierownictwa, nieprawidłowe nawyki podnoszenia i przemieszczania pacjentów oraz utrzymania prawidłowych postaw ciała przy pracy, wykonywanie pracy w wymuszonej pozycji ciała podczas czynności pielęgnacyjno leczniczych lub diagnostyczno leczniczych, konieczność długotrwałego stania, system czasu pracy, praca zmianowa, nieodpowiednia liczba pracowników do wykonywania danej pracy, brak właściwej współpracy, równoległe wykonywanie kilku czynności, stres, napięcia psychiczne zwiększające napięcie mięśni, brak konsekwentnego przestrzegania przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy, ignorowanie dolegliwości i objawów zmęczenia przez samych pracowników [31, 32]. Istotny jest także sposób spędzania wolnego czasu. Siedzący tryb życia w czasie wolnym od czynności zawodowych sprzyja pogłębianiu się zmian wywołanych niekorzystnymi warunkami pracy. Stres związany z pracą Bezpośredni kontakt z ludźmi przewlekle a czasami nieuleczalnie chorymi, niedostateczne wyposażenie stanowisk pracy w sprzęt i aparaturę medyczną, przeciążenie pracą związane z minimalnym zatrudnieniem personelu i pracą zmianową, ciągła gotowość do działania, ryzyko popełnienia błędu i nierzadkie pojawianie się konfliktów interpersonalnych sprawia, że praca personelu medycznego niewątpliwie należy do stresujących. Dodatkowo zjawiskiem wszechobecnym wśród pracowników służby zdrowia jest przemoc ze strony współpracowników i podopiecznych [33]. Konsekwencją działania długotrwałego stresu i braku próby zmiany sytuacji może być rozwój zjawiska zwanego syndromem wypalenia zawodowego [34, 35]. Trudne sytuacje wpływają na reakcje fizyczne, psychiczne i zmiany w zachowaniu, co przenosi się na funkcjonowanie w pracy i w życiu prywatnym. Rodzaj podejmowanych działań w sytuacji stresującej zależy od jej rodzaju, nasilenia, czasu trwania a także odporności psychicznej, struktury osobowości i doświadczenia danej osoby. Ważną rolę odgrywa także współpraca w zespole i wsparcie rodziny. Pośród czynników związanych z pracą i strukturą organizacyjną instytucji przyczyn wypalenia zawodowego jest kilka. Nierzadko wskazuje się na takie okoliczności jak: obciążenie pracą przy presji czasu, konflikt ról (konieczność sprostania sprzecznym wymaganiom), niejasność ról (co do celu pracy i zakresu odpowiedzialności), brak kontroli i współdecydowania,

7 528 Probl Hig Epidemiol 2010, 91(4): deficyt wsparcia ze strony przełożonych, kolegów z pracy i innych osób, zła komunikacja wewnętrzna, niedostateczne wynagrodzenie [36]. Główne symptomy wypalenia zawodowego to: wyczerpanie fizyczne, odczuwanie chronicznego zmęczenia, zaburzenia w sposobie odżywiania się, zaburzenia snu, częste powtarzanie się pewnych zaburzeń zdrowotnych. W płaszczyźnie zawodowej charakterystyczne jest rosnące poczucie niezadowolenia z pracy, niekompetencji i utraty zapału. Pojawia się żal do współpracowników i opór przed codziennym wyjściem do pracy i potrzeba skracania czasu pracy oraz skrajność w sposobie reagowania na zachowania pacjentów. Objawom tym nierzadko towarzyszą dolegliwości somatyczne, takie jak: bóle i zawroty głowy, przyśpieszony rytm serca oraz nadmierna potliwość. Wszystkie te dolegliwości negatywnie wpływają na relacje z pacjentami oraz na innowacyjność i efektywność realizowanych celów zawodowych. W zasobie środków prewencyjnych znajdują się zarówno różnorodne wskazówki dla samych pracowników, jak i również działania mające na celu poprawę warunków pracy oraz zaangażowanie kadry zarządzającej w organizację treningów interpersonalnych i programów edukacyjnych na temat wypalenia zawodowego. Zasadnicze jest jednak przykładanie dużej wagi do odpowiedniej selekcji pracowników do określonych stanowisk oraz powierzenie pracownikom zadań adekwatnych do ich możliwości i kompetencji a także jasne określenie ich roli zawodowych. Należy ponadto pamiętać o konieczności stworzenia odpowiedniej kultury organizacyjnej instytucji, w której to cenione będą przede wszystkim pozytywne relacje interpersonalne. Nie bez znaczenia pozostaje także możliwość uczenia się i rozwoju oraz adekwatne wynagrodzenie pracowników. Ważne jest także opracowanie procedur, które należy stosować w przypadku wystąpienia aktu przemocy, uwzględniających udzielenie ofiarze pomocy psychologicznej. Przeciwdziałać wypaleniu zawodowemu na poziomie jednostki można poprzez pracę skierowaną w kierunku własnej osobowości, a więc obiektywnej oceny rzeczywistości, wyznaczanie sobie realistycznych celów, skupianie się na tym co pozytywne a także wykształcenie umiejętności radzenia sobie ze stresem. Ważnym elementem zapobiegawczym jest również mniej osobiste traktowanie spraw zawodowych i wyznaczenie swojego rozwoju niezależnie od ekspansji zawodowej. Istotne jest poświęcanie czasu na intensywny wypoczynek prowadzący do regeneracji sił, poszerzanie zainteresowania pozazawodowego oraz przejawianie aktywności fizycznej. Kluczowym ogniwem jest także wsparcie społeczne oraz dobre relacje z rodziną i przyjaciółmi [37]. Podsumowując rozważania na temat zagrożeń zdrowotnych wynikających z pracy w zawodach medycznych należy stwierdzić, iż ich występowanie zależy od wielu czynników, w tym od miejsca wykonywania obowiązków i posiadanej specjalizacji, jednak niemal zawsze wiąże się z ciągłym narażeniem na sytuacje niedogodne i trudne. Ciągła odpowiedzialność za zdrowie i życie pacjenta oraz osobiste emocjonalne zaangażowanie powoduje bagatelizowanie swoich dolegliwości i zapominanie o własnym zdrowiu. Pozostaje pytanie dlaczego to właśnie w tym sektorze gospodarki odpowiedzialnym przecież za ochronę zdrowia te zagrożenia są tak wysokie a system informacji dotyczący zagrożeń jest raczej ograniczony. Prawdopodobnie wynika to z faktu, że dla większości problem bezpieczeństwa i higieny pracy zatrudnionych w szpitalach, poradniach i gabinetach prywatnych nie jest sprawą pierwszoplanową. Niewykluczone, iż służba zdrowia zajęta kluczową kwestią jaką jest leczenie lub walka o życie pacjenta zaniedbuje zagadnienia związane ze zdrowiem swoich pracowników. Być może część wychodzi z założenia, że gałąź gospodarki zatrudniająca tak wiele kobiet, musi być potencjalnie bezpieczna. Piśmiennictwo / References 1. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 lutego 2008 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie szkodliwych czynników biologicznych dla zdrowia w środowisku pracy oraz ochrony zdrowia pracowników zawodowo narażonych na te czynniki. Dz.U. z 2008 r., nr 48, poz. 287 i Health care worker safety. Aide-Memoire for a strategy to protect health workers from infection with bloodborne viruses. World Health Organization, Geneva Clarke SP, Sloane DM, Aiken L. Effects of hospital staffing and organizational climate on needlestick injuries to nurses. Am J Public Heath 2002, 92(7): Bilski B, Kostiukow A, Ptak D. Incydenty stwarzające ryzyko zakażenia drogą krwiopochodną w pracy białego personelu służby zdrowia. Med Pr 2006, 57(4): Braczkowska B, Kowalska M i wsp. Zawodowa ekspozycja pracowników służb medycznych na wirus HIV w województwie śląskim. Med Pr 2010, 61(3): Cardo DM, Culver DH i wsp. A case-control study of HIV seroconversion in health care workers after percutaneous exposure. N Engl J Med 1997, 337(21): NIOSH Alert: Preventing Needlestick Injuries in Health Care Settings. National Institute for Occupational Safety and Heath, Cincinnati Rogowska-Szadkowska D. Postępowanie po kontakcie z HIV, profilaktyka poekspozycyjna. Krajowe Centrum ds. AIDS, Warszawa 2007.

8 Świątkowska B. Zagrożenia zawodowe pracowników opieki zdrowotnej: Co wiemy i co możemy zrobić? Centers for Disease Control and Prevention. Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the management of occupational exposures to HBV, HCV, and HIV and recommendations for postexposure prophylaxis. MMWR 2001, 50(RR-11): Mast ST, Woolwine JD, Geberding JL. Efficacy of gloves in reducing blood volumes transferred during simulated needlestick injury. J Infect Dis 1993, 168(6): Dye C. Tuberculosis : control, but not elimination. Int J Tuberc Lung Dis 2000, 4(12): Szeszenia-Dąbrowska N, Wilczyńska U. Choroby zawodowe w Polsce statystyka i epidemiologia. Instytut Medycyny Pracy, Łódź Antituberculosis drug resistance in the world: fourth global report. WHO/IUATLD, Geneva Collins CH, Grange JM. Tuberculosis acquired in laboratories and necropsy rooms. Commun Dis Public Health 1999, 2(3): Humphreys H. Control and prevention of healthcareassociated tuberculosis: the role of respiratory isolation and personal respiratory protection. J Hosp Infect 2007, 6(1): Gushulak BD. Tuberculosis control in refugees policy and practices, Int J Tuberc Lung Dis 1998, 2(9): Martin CJ, Sutton DG i wsp. The radiobiology/radiation protection interface in healthcare. J Radiol Prot 2009, 29(2A): A1-A Chodick G, Bekiroglu N i wsp. Risk of cataract after exposure to low doses of Ionizing radiation: A 20-Year prospective cohort study among US radiologic technologists. Am J Epidemiol 2008, 168(6): Singer G. Occupational radiation exposure to the surgeon. J Am Acad Orthop Surg 2005, 13(1): Sliney DH. Risks of occupational exposure to optical radiation. Med Lav. 2006, 97(2): Ulmer BC. The hazards of surgical smoke. AORN J 2008, 87(4): Rideout K, Teschke K i wsp. Considering risks to healthcare workers from glutaraldehyde alternatives in high-level disinfection. J Hosp Infect 2005, 59(1): Coggon D, Harris EC i wsp. Mortality of workers exposed to ethylene oxide: extended follow up of a British cohort. Occup Environ Med 2004, 61: NIOSH Alert: Preventing Occupational Exposure to Antineoplastic and other Hazardous Drugs in Health Care Settings. US Department of Health and Human Service, Public Occupational Safety and Health DHHS, Washington DC Sessink PJ, Kroese ED i wsp. Cancer risk assessment for health care workers occupationally exposed to cyclophosphamide. Int Arch Occup Environ Heath. 1995; 67(5): Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 19 czerwca 1996 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy przy przygotowywaniu, podawaniu i przechowywaniu leków cytostatycznych w zakładach opieki zdrowotnej. Dz.U. z 1996r, nr 80, poz Walusiak J, Wągrowska-Koski E, Pałczyński C. Ocena skutków zdrowotnych zawodowej ekspozycji na cytostatyki u personelu medycznego w świetle obowiązującej profilaktyki: Badanie przekrojowe. Med Pr 2003, 54(3): Daugherty EL. Health care worker protection in mass casualty respiratory failure: infection control, decontamination, and personal protective equipment. Respir Care 2008, 53(2): Tokuda Y, Kikuchi M i wsp. Prehospital managementof sarin nerve gas terrorism in urban settings: 10 years of progress after the Tokyo subway sarin attack. Resuscitation 2006, 68(2): Okumura T, Suzuki K i wsp. The Tokyo Subway sarin attack: disaster management. Part II. Hospital response. Acad Emerg Med 1998, 5(6): June JK, Cho SH. Low back pain and work-related factors among nurses in intensive care units. J Clin Nurs Wai EK, Roffey DM i wsp. Causal assessment of occupational carrying and low back pain: results of a systematic review. Spine J 2010, 10(7): Merecz D, Mościcka A. Przemoc w placówkach służby zdrowia i sposoby jej przeciwdziałania. Instytut Medycyny Pracy, Łódź Embriaco N, Papazian L i wsp. Burnout syndrome among critical care healthcare workers. Curr Opin Crit Care 2007, 13(5): Sherman AC, Edwards D i wsp. Caregiver stress and burnout in an oncology unit. Palliat Support Care 2006, 4(1): Maslach C, Schaufeli WB i wsp. Job burnout. Annu Rev Psychol 2001, 52(1): Spinetta JJ, Jankovic M i wsp. Guidelines for the recognition, prevention, and remediation of burnout in health care professionals participating in the care of children with cancer: report of the SIOP Working Committee on Psychosocial Issues in Pediatric Oncology. Med Pediatr Oncol 2000, 35(2):