ZAPYTANIE OFERTOWE. w trybie art. 4 pkt 8 Ustawy Prawo zamówień publicznych. ( tekst jednolity Dz. U. z 2013 r., poz. 907 ze zm.)

Transkrypt

1 D.W /15 Bolesławiec, dnia 16 marca 2015 r. ZAPYTANIE OFERTOWE w trybie art. 4 pkt 8 Ustawy Prawo zamówień publicznych ( tekst jednolity Dz. U. z 2013 r., poz. 907 ze zm.) w ramach procedury rozeznania rynku Gmina Bolesławiec zaprasza do złożenia oferty na : usługę edukacyjną, polegającą na przygotowaniu oraz przeprowadzeniu zajęć dodatkowych w Przedszkolu Publicznym w Bożejowicach w ramach projektu Moje przedszkole, moją szansą na przyszłość współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego I. Nazwa i adres Zamawiającego. Gmina Bolesławiec, ul. Teatralna 1 a, Bolesławiec NIP II. Opis przedmiotu zamówienia. 1. Przedmiotem zamówienia jest przygotowanie i przeprowadzenie zajęć dodatkowych w Przedszkolu Publicznym w Bożejowicach w ramach projektu pn. Moje przedszkole, moją szansą na przyszłość współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Program Operacyjny Kapitał Ludzki w ramach Priorytetu IX. Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działania 9.1. Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty, Poddziałania Zmniejszanie nierówności w stopniu upowszechnienia edukacji przedszkolnej: Zajęcia rytmiczno-taneczne ogółem 21 godziny (w terminie od r. do r.) rozkład godzinowy uzgodniony będzie z Dyrektorem Zespołu Szkolno- Przedszkolnego. Zajęcia teatralne ogółem 42 godzin (w terminie od r. do r.) rozkład godzinowy uzgodniony będzie z Dyrektorem Zespołu Szkolno-Przedszkolnego. 2. Zakres obowiązków: Opracowanie programu zajęć na wymienioną liczbę godzin ( od r. do r.); Prowadzenie zajęć w oparciu o wybrany program dostosowany do dzieci w wieku 3-4 lat. Program powinien uwzględniać : cel szczegółowy projektu, metody i formy pracy, sposoby realizacji;

2 Prowadzenie dokumentacji pracy: karty obserwacji, dziennika zajęć, miesięcznego sprawozdania z diagnozy przyrostu wiedzy i rozwoju dzieci ; Wspomaganie dzieci w rozwijaniu uzdolnień i zainteresowań, dbanie o bezpieczeństwo dzieci; Sporządzanie wykazu przepracowanych godzin do listy płac oraz sprawozdania z realizacji wykonywanego zadania; Sprawowanie opieki nad całością gospodarki materiałowej, urządzeniami, sprzętem i mieniem znajdującym się w przedszkolu; Współpraca z rodzicami i koordynatorem projektu; Uczestniczenie w kontrolach projektu, w ramach którego realizowany jest przedmiot umowy oraz do sporządzenia ewentualnych uzupełnień pokontrolnych, również po zakończeniu realizacji projektu i po zakończeniu okresu umowy. III. Wiedza i doświadczenie. 1. Wymagania dla zamówienia zajęcia rytmiczno-taneczne: 1. Posiadanie kwalifikacji do prowadzenia zajęć zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Edukacji Narodowej z r. w sprawie szczegółowych kwalifikacji wymaganych od nauczycieli oraz określenia szkół i wypadków, w których można zatrudnić nauczycieli nie mających wyższego wykształcenia lub ukończonego zakładu kształcenia nauczycieli. (Dz. U. Nr 50, poz. 400); 2. Posiada aktualną książeczkę do celów sanitarno epidemiologicznych. 3. Posiada pełną zdolność do czynności prawnych, korzysta z pełni prawa publicznych oraz nie był karany za przestępstwa popełnione umyślnie. 4. Posiada doświadczenie w pracy z dziećmi (co najmniej 1 rok). 5. Zaświadczenie lekarskie o zdolności do pracy na stanowisku nauczyciela przedszkola. 2. Wymagania dla zamówienia zajęcia teatralne: 1. Posiadanie kwalifikacji do prowadzenia zajęć zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Edukacji Narodowej z r. w sprawie szczegółowych kwalifikacji wymaganych od nauczycieli oraz określenia szkół i wypadków, w których można zatrudnić nauczycieli nie mających wyższego wykształcenia lub ukończonego zakładu kształcenia nauczycieli. (Dz. U. Nr 50, poz. 400); 2. Posiada aktualną książeczkę do celów sanitarno epidemiologicznych. 3. Posiada pełną zdolność do czynności prawnych, korzysta z pełni prawa publicznych oraz nie był karany za przestępstwa popełnione umyślnie. 4. Posiada doświadczenie w pracy z dziećmi (co najmniej 1 rok). 5. Zaświadczenie lekarskie o zdolności do pracy na stanowisku nauczyciela przedszkola.

3 Oferent powinien posiadać pełną zdolność do czynności prawnych oraz korzystać w pełni z praw publicznych, doświadczenie zawodowe w pracy dydaktyczno-wychowawczej co najmniej półroczne, wykazać się znajomością środowiska przedszkolnego. IV. Sposób wyliczenia ceny oferty. Wykonawca przedstawi w ofercie cenę brutto obejmującą całość przedmiotu zamówienia, podając ją w zapisie liczbowym i słownie. Cena podana w ofercie powinna zawierać koszt jednej godziny zajęć brutto z pochodnymi w złotych. Cena brutto obejmuje wszystkie koszty (zobowiązania publiczno-prawne), leżące zarówno po stronie Wykonawcy jak i Zamawiającego tj. należne składki na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne, należności podatkowe zgodnie z odrębnymi przepisami (w przypadku osób fizycznych nieprowadzących działalności gospodarczej lub nie będących płatnikami VAT). V. Wykonawca, składając ofertę, składa następujące dokumenty. 1. formularz ofertowy wg załączonego wzoru zał. nr 1, 2. CV wraz kopiami dokumentów poświadczających wykształcenie i doświadczenie zawodowe oraz posiadane kwalifikacje do prowadzenia zajęć. 3. oświadczenie, że kandydat nie był prawomocnie skazany za przestępstwo umyślne, posiada zdolność do czynności prawnych i korzystania z praw publicznych załącznik nr 2; 4. oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych załącznik nr 3; 5. parafowany wzór umowy załącznik nr 4; 4. Zamawiający dopuszcza składanie oferty częściowej. Pojedyncza oferta musi uwzględniać co najmniej jeden z punktów przedmiotu zamówienia, tj. ilość godzin ogółem przewidzianych na jeden rodzaj zajęć dodatkowych zaplanowanych do realizacji w przedszkolu. VI. Wymagany termin realizacji zamówienia: od r. do r. VII. Kryteria i sposób oceny ofert. 1. Wybór najkorzystniejszej oferty zostanie dokonany przez Zamawiającego według kryterium : cena 100%. 2. Tylko oferty kompletne, zawierające wszystkie wymagane przez Zamawiającego załączniki, zostaną dopuszczone do oceny. 3. Do realizacji przedmiotu zamówienia zostanie wybrana najtańsza oferta spełniająca wymogi określone w zapytaniu ofertowym. 4. Jeżeli nie będzie można dokonać wyboru oferty najkorzystniejszej ze względu na to, że zostały złożone oferty o takiej samej cenie, Zamawiający wzywa oferentów, którzy złożyli te oferty do złożenia w terminie określonym przez Zamawiającego ofert dodatkowych.

4 Oferenci, składając oferty dodatkowe, nie mogą zaoferować cen wyższych niż zaoferowane w złożonych wcześniej ofertach. VIII. Miejsce i termin składania ofert. Ofertę należy złożyć w terminie do dnia 20 marca 2015 r., do godz w zaklejonej kopercie, w siedzibie Zamawiającego, tj. sekretariat Urzędu Gminy Bolesławiec, Bolesławiec, ul. Teatralna 1 a Na kopercie należy umieścić nazwę i adres Zamawiającego, nazwę i adres Wykonawcy oraz napis: Oferta na usługę edukacyjną w Przedszkolu Publicznym w Bożejowicach, w ramach projektu Moje przedszkole, moja szansą na przyszłość. Oferta otrzymana przez Zamawiającego po terminie podanym powyżej zostanie zwrócona Wykonawcy nie otwarta. Wykonawca może wprowadzić zmiany lub wycofać złożoną przez siebie propozycję przed terminem upływu jej składania. Zamawiający zastrzega sobie prawo odwołania postępowania w każdej chwili do dnia zawarcia umowy bez podania przyczyny. W takiej sytuacji zamawiający nie ponosi żadnej odpowiedzialności, w tym odszkodowawczej. IX. Informacje dotyczące wyboru najkorzystniejszej oferty. Informacja o wyborze najkorzystniejszej oferty zostanie umieszczona na tablicy Urzędu Gminy Bolesławiec oraz na stronie internetowej : X. Osoba uprawniona do kontaktu Elżbieta Chojnacka, Urząd Gminy Bolesławiec, ul. Teatralna 1 a, pokój nr 19, tel wew.125, fax , e.chojnacka@gminaboleslawiec.pl XI. Załączniki 1. Wzór formularza ofertowego - zał. nr 1 2. Wzór oświadczenia, że kandydat nie był prawomocnie skazany za przestępstwo umyślne, posiada zdolność do czynności prawnych i korzystania z praw publicznych zał. nr 2 3. Wzór oświadczenia o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych zał. nr 3 4. Wzór umowy zał. nr 4

5 Załącznik nr 1 do zapytania ofertowego z dnia r. Imię i nazwisko/ nazwa,adres, NIP, PESEL . tel./fax. miejscowość, data Wójt Gminy Bolesławiec Ul. Teatralna 1 a Bolesławiec FORMULARZ OFERTOWY W odpowiedzi na zaproszenie do składania ofert na usługę edukacyjną polegającą na przygotowaniu i przeprowadzeniu zajęć dodatkowych w Przedszkolu Publicznym w Bożejowicach w ramach projektu Moje przedszkole, moją szansą na przyszłość współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki w ramach Priorytetu IX. Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działania 9.1. Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty, Poddziałania Zmniejszanie nierówności w stopniu upowszechnienia edukacji przedszkolnej, składam niniejszą ofertę: L.p. Nazwa zajęcia 1. Zajęcia rytmiczno-taneczne - ogółem 21 godziny (w terminie od r. do r.) 2. Zajęcia teatralne - ogółem 42 godziny (w terminie od r. do r.) Cena brutto za 1 godzinę ( liczbowo i słownie) Cena brutto za realizację całości zamówienia (liczbowo i słownie) Oświadczam, że zapoznałem (-am) się z warunkami Zapytania Ofertowego, nie wnoszę do niego żadnych zastrzeżeń i spełniam wymagania dotyczące kwalifikacji. Zobowiązuję się realizować zamówienie w terminach określonych w Zapytaniu Ofertowym... (czytelny podpis)

6 Imię i nazwisko/ nazwa,adres, NIP, PESEL Załącznik nr 2 do zapytania ofertowego z dnia r. miejscowość, data . tel./fax.. OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany/a, świadomy/a odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania wynikające z art. 233 Kodeksu Karnego (podanie nieprawdy lub zatajenie nieprawdy) oświadczam, że nie byłem/am karany/a za przestępstwa popełnione umyślnie i nie toczy się przeciwko mnie postępowanie karne, posiadam pełną zdolność do czynności prawnych oraz korzystam z pełni praw publicznych. (czytelny podpis)

7 Imię i nazwisko/ nazwa,adres, NIP,PESEL Załącznik nr 3 do zapytania ofertowego z dnia r. miejscowość, data . tel./fax.. OŚWIADCZENIE Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji projektu pn. Moje przedszkole, moją szansą na przyszłość współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki w ramach Priorytetu IX. Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działania 9.1. Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty, Poddziałania Zmniejszanie nierówności w stopniu upowszechnienia edukacji przedszkolnej, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r., Nr 101, poz. 926 z ze zm.). (czytelny podpis)

8 UMOWA ZLECENIE NR. zawarta w Bolesławcu w dniu r. pomiędzy: Gminą Bolesławiec, ul. Teatralna 1 a, Bolesławiec, NIP , zwaną w dalszej części umowy Zamawiającym, reprezentowaną przez: Andrzeja Dutkowskiego Wójta Gminy Bolesławiec przy kontrasygnacie Franciszka Popka - Skarbnika Gminy a.. zwaną w dalszej części umowy Wykonawcą, którego oferta została wybrana w wyniku zapytania ofertowego na usługę edukacyjną, polegającą na przygotowaniu oraz przeprowadzeniu zajęć dodatkowych w Przedszkolu Publicznym w Bożejowicach w ramach projektu Moje przedszkole, moją szansą na przyszłość współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej w, realizowanym przez Gminę Bolesławiec Na podstawie art. 4 pkt 8 Ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku - Prawo zamówień publicznych (t. j Dz. U. z 2013r., poz. 907, ze zm.), strony zawarły umowę o następującej treści: 1 Zamawiający powierza, a Wykonawca przyjmuje do wykonania zadanie polegające na świadczeniu usług edukacyjnych w ramach realizowanego przez Gminę Bolesławiec projektu pn. Moje przedszkole, moją szansą na przyszłość współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki w ramach Priorytetu IX. Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działania 9.1. Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty, Poddziałania Zmniejszanie nierówności w stopniu upowszechnienia edukacji przedszkolnej. 2 Przedmiotem umowy jest przygotowanie i przeprowadzenie zajęć dla dzieci 3-4 letnich w wymiarze..godzin, w terminie od r. do r Do szczegółowych zadań Wykonawcy należy: 1) Przeprowadzenie zajęć zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia. Zamawiający zastrzega sobie prawo do zmiany planu zajęć. W wyjątkowych przypadkach, wynikających z przyczyn losowych lub siły wyższej dopuszcza się zmiany w planie zajęć, o których należy poinformować Koordynatora Projektu w dniu poprzedzającym dzień, w którym mają nastąpić zmiany. 2) Opracowanie programu zajęć na wymienioną liczbę godzin ( od r. do r.), w okresie kwartalnym i dostarczeniu Koordynatorowi Projektu 3) Prowadzenie zajęć w oparciu o wybrany program dostosowany do dzieci w wieku

9 3-4 lat. Program powinien uwzględniać : cel szczegółowy projektu, metody i formy pracy, sposoby realizacji. 4) Prowadzenie dokumentacji pracy: karty obserwacji, dziennika zajęć, miesięcznego sprawozdania z diagnozy przyrostu wiedzy i rozwoju dzieci. 5) Wspomaganie dzieci w rozwijaniu uzdolnień i zainteresowań, dbanie o bezpieczeństwo dzieci. 6) Sporządzanie wykazu przepracowanych godzin do listy płac oraz sprawozdania z realizacji wykonywanego zadania. 7) Sprawowanie opieki nad całością gospodarki materiałowej, urządzeniami, sprzętem i mieniem znajdującym się w przedszkolu; 8) Współpraca z rodzicami i koordynatorem projektu. 9) Uczestniczenie w kontrolach projektu, w ramach którego realizowany jest przedmiot umowy oraz do sporządzenia ewentualnych uzupełnień pokontrolnych, również po zakończeniu realizacji projektu i po zakończeniu okresu umowy Zajęcia, o których mowa w 2 odbywać się będą w Przedszkolu Publicznym w Bożejowicach, Bożejowice 1, Bolesławiec, 2. Zajęcia będą odbywać się zgodnie z ustalonym planem zajęć Wykonawca oświadcza, że posiada doświadczenie, kwalifikacje i umiejętności wymagane do wykonania postanowień niniejszej umowy. 2. Wykonawca oświadcza, że jest dyspozycyjny w zakresie umożliwiającym mu wykonanie czynności zleconych w niniejszej umowie. 3. Wykonawca oświadcza, że będzie wykonywał powierzone zadania z należytą starannością, zgodnie z przepisami prawa, postanowieniami niniejszej umowy oraz zgodnie z zatwierdzonymi podpisanym przez Zamawiającego wnioskiem o dofinansowanie Nr POKL /13, umową o dofinansowanie projektu WND- POKL /13-00 i wytycznymi Poddziałania Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki na lata Wykonawca nie może powierzyć bez pisemnej zgody Zamawiającego wykonania zadań wynikających z niniejszej umowy osobom trzecim Strony ustalają, że w okresie prowadzenia zajęć, cena za przeprowadzenie jednej godziny zegarowej wynosić będzie. brutto (słownie:.. złotych). Łączne wynagrodzenie Wykonawcy wynikające z tytułu realizacji niniejszej umowy wynosi brutto zł (słownie:.. złotych). 2. Z tytułu wykonania zleconych zadań Wykonawcy przysługiwać będzie comiesięczne wynagrodzenie pieniężne, wysokość którego stanowić będzie iloczyn ceny za przeprowadzenie jednej godziny zegarowej i ilości faktycznie przeprowadzonych w miesiącu godzin. 3. Wykonawca zobowiązany jest do ewidencjonowania przeprowadzonych zajęć na formularzu Karta pracy/wykaz przeprowadzonych zajęć, stanowiący załącznik do niniejszej umowy.

10 4. Zatwierdzony przez Zamawiającego wykaz przeprowadzonych zajęć stanowi podstawę do naliczenia wynagrodzenia Wykonawcy. 5. Wypłata wynagrodzenia będzie następowała na rachunek bankowy Wykonawcy o numerze.. w okresach miesięcznych w terminie 14 dni od dnia przedłożenia rachunku oraz wykazu przeprowadzonych zajęć potwierdzonego przez Dyrektora Zespołu Szkolno-Przedszkolnego, że zlecona praca została wykonana zgodnie z umową. 6. Wykonawca oświadcza, że został poinformowany, iż wypłata wynagrodzenia za wykonanie zadań nastąpi ze środków przyznanych na dofinansowanie powyższego projektu i jest współfinansowane ze środków Unii Europejskiej w. 7. Strony zgodnie ustalają, że płatność z tytułu wykonania niniejszej umowy będzie dokonana nie wcześniej niż przekazanie przez Instytucję Wdrażającą środków finansowych na realizację projektu. 8. W przypadku wystąpienia opóźnienia w przekazaniu środków finansowych przyznanych Zamawiającemu na realizację w/w projektu, Zamawiający zastrzega sobie prawo uregulowania zobowiązania, o którym mowa w ust. 1 w terminie późniejszym, lecz niezwłocznie po otrzymaniu ww. środków, bez odsetek karnych Każda ze stron może rozwiązać niniejszą umowę z zachowaniem jednomiesięcznego terminu wypowiedzenia. 2. Zamawiający jest uprawniony do wypowiedzenia niniejszej umowy ze skutkiem natychmiastowym w przypadku rażącego naruszenia przez Wykonawcę postanowień umowy, polegającej na nienależytym wykonywaniu lub niewykonywaniu przez Wykonawcę obowiązków. 3. Wszelkie zmiany niniejszej umowy wymagają pod rygorem nieważności zachowania formy pisemnej w postaci aneksu Ewentualne spory, wynikłe w związku z realizacją przedmiotu umowy, strony zobowiązują się rozwiązywać w drodze wspólnych negocjacji. 2. W przypadku nie dojścia do porozumienia spory będą rozstrzygane przez Sąd właściwy dla siedziby Zamawiającego. 3. W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową będą miały zastosowanie odpowiednie przepisy 9 Umowa została sporządzona w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden otrzymuje Wykonawca a dwa pozostają u Zamawiającego. WYKONAWCA ZAMAWIAJĄCY

11 OŚWIADCZENIE Załącznik nr 2 do umowy nr /2015 o niewystępowaniu konfliktu interesów oraz o unikaniu podwójnego finansowania W związku z realizacją na podstawie umowy zlecenia z dnia r. dodatkowych zajęć edukacyjnych w ramach projektu pn. Moje przedszkole, moją szansą na przyszłość realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, działanie 9.1. Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty, poddziałanie Zmniejszanie nierówności w stopniu upowszechnienia edukacji przedszkolnej oświadczam, że realizując postanowienia ww. umowy: 1) jestem zaangażowany/nie jestem zaangażowany* w realizację innego/innych* projektu/projektów* finansowanych w ramach POKL, jak również innych programów operacyjnych finansowanych z funduszy strukturalnych lub Funduszu Spójności. 2) jestem zatrudniony/nie jestem zatrudniony* w instytucji uczestniczącej w realizacji POKL, jak również innych programów operacyjnych finansowanych z funduszy strukturalnych lub Funduszu Spójności.1 Ponadto oświadczam, że: 1) nie jestem w sytuacji konfliktu interesów, o którym mowa jest w Rozdziale 4, Podrozdziale 5, punkcie 6 Wytycznych w zakresie kwalifikowania wydatków w ramach POKL, 2) realizacja przedmiotowej umowy nie wiąże się z podwójnym finansowaniem w rozumieniu Rozdziału 3, Podrozdziału 1, Sekcji 2 Wytycznych w zakresie kwalifikowania wydatków w ramach POKL, 3) zaangażowanie w ramach posiadanego stosunku pracy pozwala mi na efektywne wykonywanie zadań w ramach przedmiotowej umowy, 4) obciążenie wynikające z wykonywania wszystkich realizowanych przeze mnie umów cywilnoprawnych finansowanych ze środków publicznych nie wyklucza możliwości prawidłowej i efektywnej realizacji zadań w ramach przedmiotowej umowy oraz łączne zaangażowanie we wszystkich projektach nie przekracza 240 godzin miesięcznie. Jako personel wykonujący zadania w innym projekcie/innych projektach* zobowiązuję się do prowadzenia szczegółowej ewidencji godzin i zadań oraz jej udostępniania Zamawiającemu. Zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Zamawiającego o powstaniu sytuacji powodującej konieczność zmiany treści niniejszego Oświadczenia. Data i podpis składającego oświadczenie *niepotrzebne skreślić 1- Przez instytucję uczestniczącą w realizacji PO KL należy rozumieć w tym przypadku Instytucję Zarządzającą, Instytucję Pośredniczącą, Instytucję Wdrażającą (Instytucję Pośredniczącą II stopnia), Regionalne Ośrodki EFS, Krajowy Ośrodek EFS, Krajową Instytucję Wspomagającą.

12 Załącznik nr 1 do umowy nr /2015 Okres, za jaki wypełniana jest karta: Karta czasu pracy/wykaz przeprowadzonych zajęć w ramach Działania PO KL Tytuł projektu: Moje przedszkole, moją szansą na przyszłość Imię i Nazwisko: Rodzaj zajęć: Czas pracy i zadania wykonywane przez nauczyciela na rzecz projektu: Data Zakres tematyczny Liczba godzin Ogółem: godzin w miesiącu: Podpis Dyrektora Podpis nauczyciela