Nowotwory trzonu macicy, sromu i pochwy. Jacek Sieńko II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii WUM

Transkrypt

1 Nowotwory trzonu macicy, sromu i pochwy Jacek Sieńko II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii WUM

2 Rozrosty błony śluzowej macicy Podział 1. WHO Rozrost bez atypii Prosty Złożony Rozrost z atypią Prosty Złożony II. Wg Muttera BEH łagodny rozrost endometrium EIN śródnabłonkowa neoplazja endometrium EA - gruczolakorak endometrium

3 Rozrosty błony śluzowej macicy ryzyko transformacji nowotworowej Rozrost prosty bez atypii Rozrost prosty z atypią 1% 8% Rozrost złożony bez atypii Rozrost złożony z atypią 3% 29%

4 Podział WHO a podział wg Muttera Rozrost prosty bez atypii Rozrost prosty z atypią 5% Rozrost złożony bez atypii Rozrost złożony z atypią 79% 44% EIN 39% ryzyko raka w ciągu roku

5 Rozrosty endometrium leczenie (1) Okres okołomenopauzalny Rozrost bez atypii Rozrost atypowy Gestageny 3-6 miesięcy Usunięcie macicy D&C lub HSTS Ablacja endometrium, usunięcie macicy Obserwacja, leczenie podtrzymujące Markowska 2006

6 Rozrosty endometrium leczenie (2) Okres rozrodczy Rozrost bez atypii Rozrost atypowy Gestageny w II fazie cyklu lub indukcja owulacji Gestageny w dużych dawkach USG i HSTS USG i HSTS Obserwacja, Gestageny w dużych dawkach Obserwacja USG i HSTS Usunięcie macicy Usunięcie macicy Obserwacja Markowska 2006

7 Nowotwory złośliwe w Polsce w 2006 r. Wojciechowska U., Didkowska J., Zatoński W. Nowotwory złośliwe w Polsce w 2006 roku.

8 Epidemiologia raka trzonu macicy miejsce 3 (4) miejsce 14 Wojciechowska U., Didkowska J., Zatoński W. Nowotwory złośliwe w Polsce w 2006 roku.

9 Epidemiologia raka trzonu macicy Wojciechowska U., Didkowska J., Zatoński W. Nowotwory złośliwe w Polsce w 2006 roku.

10 Czynniki ryzyka raka endometrium Opóźniona menopauza Nadciśnienie tętnicze Cukrzyca Otyłość Wysoki status socjalno-ekonomiczny Stosowanie tamoxifenu HTZ (estrogeny) Zaburzenia miesiączkowania (cykle bezowulacyjne) Przebyte ciąże i porody Późna menarche Palenie papierosów OC

11 Rak trzonu macicy - diagnostyka Wywiad: krwawienie z dróg rodnych wczesnym objawem Badanie podstawowe: frakcjonowane wyłyżeczkowanie kanału szyjki i trzonu macicy. Badania dodatkowe: badanie ginekologiczne przez pochwę i przez odbytnicę USG transwaginalne macicy i przydatków (ocena rozmiarów guza i głębokości naciekania) lub u wybranych chorych MRI TK lub MRI miednicy mniejszej, jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej badanie radiologiczne klatki piersiowej badania podstawowe: morfologia krwi, badanie ogólne moczu, stężenie mocznika, kreatyniny w surowicy transaminazy

12 Rak trzonu macicy - klasyfikacja 1. Rak gruczołowy endometrioidny (inna nazwa endometrioidalny), w tym adenoacanthoma (typ I*) 2. UPSC rak surowiczo brodawkowaty (typ II*) 3. Rak jasnokomórkowy (typ II*) 4. Rak płaskonabłonkowy 5. Rak gruczołowo płaskonabłonkowy 6. Gruczolakorak śluzowy 7. Mięsakorak (carcinosarcoma) 8. Inne typy *wg Bokhmana

13 Rak trzonu typu I a typu II Rak typu I Hiperestrogenizm Tak Nie Rak typu II Wiek Okołomenopauzalny Starość Stan przedrakowy EIN Rak endometrialny wewnątrznabłnkowy wysoki Złośliwość G1, G2, G3 G3 (4) Wzrost Powolny Agresywny Przerzutowanie Wczesne Późne Receptory E/P + - Zaburzenia genetyczne Mutacje PTEN Niestabilność mikrosatelitarna K-ras Mutacja p53

14 Rak trzonu macicy staging (FIGO 2009) Stopień I: Nowotwór ściśle ograniczony do trzonu macicy IA: Brak nacieku lub głębokość nacieku obejmuje <50% mięśniówki IB: Naciek obejmuje 50% mięśniówki Stopień II Nowotwór nacieka podścielisko szyjki macicy, ale nie wychodzi poza macicę Stopień III Lokalne i regionalne naciekanie IIIA Rak nacieka surowicówkę macicy i/lub przydatki IIIB Przerzuty do pochwy i/lub przymacicz IIIC Przerzuty do węzłów miednicy i/lub węzłów przyaortalnych IIIC1 Zajęte węzły miednicy IIIC2 Zajęte węzły okołoaortalne z zajętymi lub nie węzłami miednicy Stopień IV Naciek pęcherza moczowego i/lub śluzówki odbytnicy i/lub odległe przerzuty IVA Naciek pęcherza moczowego i/lub śluzówki odbytnicy IVB Przerzuty odlegle, obejmujące przerzuty do węzłów chłonnych jamy brzusznej i węzłów chłonnych pachwinowych

15 Rak trzonu macicy - grading Stopnie zróżnicowania histopatologicznego: G1 dobrze zróżnicowany (<5% utkania litego) G2 średnio zróżnicowany (6-50% utkania litego) G3 nisko zróżnicowany lub niezróżnicowany (>50% utkania litego).

16 Rak trzonu macicy - leczenie Samodzielne leczenie chirurgiczne Radioterapia: teleterapia + brachyterapia Chirurgia + radioterapia Chirurgia i/lub radioterapia z adiuwantową chemio- lub hormonoterapią Pierwotna radioterapia z następowym leczeniem chirurgicznym

17 Rak trzonu macicy - propozycje postępowania Elementy leczenia chirurgicznego: pobranie płynu otrzewnowego lub popłuczyn z jamy otrzewnej do badań cytologicznych proste wycięcie macicy z przydatkami wycięcie węzłów chłonnych miedniczych (biodrowych i zasłonowych) biopsja węzłów okołoaortalnych w przypadkach: stwierdzenia badaniem doraźnym przerzutów do węzłów chłonnych miedniczych stwierdzenia przerzutów raka trzonu macicy do jajników stwierdzenia palpacyjnie powiększonych węzłów chłonnych okołoaortalnych rozpoznania raka typu surowiczego, jasnokomórkowego lub mięsakoraka trzonu macicy w wyskrobinach w każdym z przypadków a, b, c oraz d obowiązuje także wycięcie sieci większej Warszawa 2009

18 Rak trzonu macicy - propozycje postępowania Warunki odstąpienia od usunięcia węzłów chłonnych miednicznych w stopniu zaawansowania I raka trzonu macicy: Rak trzonu macicy typu endometrioidalnego (typ I) Wysoki stopień zróżnicowania histopatologicznego wyniku z wyskrobin (G1) brak głębokiego naciekania (> 50% grubości) mięśnia macicy w badaniach obrazowych przed operacją lub brak głębokiego naciekania mięśnia macicy w śródoperacyjnym badaniu histopatologicznym lub brak głębokiego naciekania mięśnia macicy w makroskopowej ocenie w trakcie operacji po przecięciu macicy preferowana ocena mikroskopowa lub przedoperacyjna Warszawa 2009

19 Rak trzonu macicy leczenie uzupełniające Rak typu I IB lub G3 brachyterapia II brachyterapia, ew. teleterapia III teleterapia + ew. brachyterapia IV indywidualnie leczenie paliatywne (teleterapia, chemioterapia) Rak typu II IA obserwacja lub chth Powyżej IA chth: Paclitaxel + Karboplatyna Paclitaxel. + Cisplatyna

20 Rak trzonu macicy 5-letnie przeżycia Hacker 2010

21 Mięśniaki macicy Najczęstszy nowotwór (łagodny) macicy Rasa biała 50% Rasa czarna do 100% Wiek rozrodczy (35-45 lat) Hiperestrogenizm Objawy Brak Bóle brzucha Obfite, krwotoczne miesiączki niedokrwistość Guz w jamie brzusznej Zaburzenia oddawania moczu i stolca Niepłodność rzadko jako jedyna przyczyna

22 Mięśniaki macicy Lokalizacja Podsurowicówkowe Podśluzówkowe Śródścienne Międzywięzadłowe Szyjkowe Postaci nietypowe: Aktywne mitotycznie Komórkowe Atypowe Łagodne mięśniaki przerzutowe, rozsiana mięśniakowatość wewnątrzotrzewnowa

23 Mięśniaki ryzyko zezłośliwienia 0,1-0,7% mięśniaków usuniętych operacyjnie to mięsaki Ryzyko większe po menopauzie? Zezłośliwienie czy niewłaściwe rozpoznanie kliniczne? Rzeczywista częstość występowania mięsaków rozwijających się w mięśniakach <0,1%

24 Mięśniaki a mięsaki Mięśniak Mięsak Zwykle liczne Często pojedyncze (76%) Zazwyczaj 3-5 cm Gładkie i twarde w przekroju Koloru białego Rzadko ogniska martwicy Rzadko wzrost po menopauzie (estrogeny) Często ponad >10 cm Miękkie, połyskliwe o fakturze świeżego mięsa Koloru żółtego, brązowego Liczne ogniska krwotoczne i martwicze Wzrost w znacznym stopniu niezależny od statusu hormonalnego

25 Mięśniaki - leczenie Operacyjne: Wyłuszczenie mięśniaków Fundektomia rzadko Amputacja trzonu macicy Całkowite usunięcie macicy Zachowawcze (ograniczona skuteczność) Gestageny Analogi GnRH Inhibitory aromatazy Inne embolizacja tętnic macicznych (kontrowersje)

26 Mięsaki macicy Nowotwory mezenchymalne Grupa heterogenna Bardzo rzadkie (3% nowotworów macicy) Zazwyczaj wysoce złośliwe Rozsiew głównie krwiopochodny Wiek > 50 lat Etiologia nieznana Częściej po radioterapii

27 Mięsaki macicy - klasyfikacja Mięsaki gładkokomórkowe - leiomyosarcoma Mięsaki podścieliskowe Endometrial stromal sarcoma ( dawniej ESS low grade ) Mięsaki podścieliskowe niezróżnicowane UESS (undifferentiated endometrial stromal sarcoma) Mięsakorak Carcinosarcoma

28 Mięsaki staging (LMS, ESS) I Nowotwór ściśle ograniczony do macicy IA <5cm IB 5cm II Nowotwór nacieka miednicę IIA Zajęciem przydatków IIB Nowotwór nacieka poza macicę przylegające tkanki miednicy mniejszej III Nowotwór nacieka tkanki jamy brzusznej (nie tylko przylegające) IIIA W jednym miejscu IIIB Więcej niż w jednym miejscu IIIC Przerzuty do węzłów chłonnych miednicy i/lub okołoaortalnych IV Nowotwór nacieka pęcherz moczowy i/lub odbytnicę i/lub przerzuty odległe IVA Nowotwór nacieka pęcherz moczowy i/lub odbytnicę IVB Przerzuty odległe

29 Mięsaki - leczenie Mięsaki gładkokomórkowe - leiomyosarcoma Leczenie chirurgiczne usunięcie macicy z przydatkami, w przypadkach pierwotnie zaawansowanych cytoredukcja Leczenie uzupełniające: We wczesnych stopniach obserwacja W pozostałych chemioterapia uzupełniająca (Ifosfamid i Adriamycyna)

30 Mięsaki - leczenie Endometrial stromal sarcoma Leczenie chirurgiczne usunięcie macicy z przydatkami, w przypadkach pierwotnie zaawansowanych cytoredukcja Leczenie uzupełniające - gestageny

31 Mięsaki - leczenie Mięsaki podścieliskowe niezróżnicowane (przebieg bardzo agresywny) Leczenie chirurgiczne usunięcie macicy z przydatkami i biopsja węzłów chłonnych miednicy, w przypadkach pierwotnie zaawansowanych cytoredukcja Leczenie uzupełniające: Wyjątkowo obserwacja W pozostałych chemioterapia uzupełniająca (Ifosfamid i Adriamycyna)

32 Mięsaki - leczenie Mięsakorak Leczenie chirurgiczne - jak w raku jajnika Leczenie uzupełniające - jak w raku jajnika

33 Nowotwory złośliwe w Polsce w 2006 r. ICD-10 umiejscowie nie zachorowal ność miejsce umieralność miejsce C50 Sutek C51 Srom C52 Pochwa C53 Szyjka macicy C54 Trzon macicy C56 Jajnik C58 Łożysko Wojciechowska U., Didkowska J., Zatoński W. Nowotwory złośliwe w Polsce w 2006 roku.

34 VIN- śródnabłonkowa neoplazja sromu VIN 1 VIN 2 VIN 3 VIN Podział: Typ zwykły VIN (brodawczakowaty, bazaloidalny, mieszany) HPV (+) 16 >30 r. ż. Wieloogniskowy Typ dobrze zróżnicowany Starsze HPV (-) Jednoogniskowy Współistnieje z dermatozami (liszaj prosty, twardzinowy, rozrost płaskonabłonkowy)

35 VIN objawy Objawy: Brak lub Świąd, pieczenie, Zmiana na sromie (zgrubienie, hiperpigmentacja)

36 VIN diagnostyka i leczenie Rozpoznanie: Kolposkopia Wycinek / biopsja wycinająca Leczenie: Operacyjne: miejscowe wycięcie zmiany, hemiwulwektomia, prosta wulwektomia Destrukcja zmiany (laser, koagulacja brak danych o marginesach) Imiquimod (Aldara) skąpe dane

37 Rak sromu - etiopatogeneza 2 typy etiologiczne I młodsze pacjentki HPV (+) palenie papierosów, na podłożu VIN brodawczakowatego lub bazaloidalnego II starsze, HPV (-) zmiany dystroficzne na sromie VIN rzadko (dobrze zróżnicowane) Średni wiek 65 lat Histopatologia najczęściej rak płaskonabłonkowy

38 Rak sromu staging (FIGO 2009) I Nowotwór ograniczony do sromu IA Zmiana 2cm średnicy na sromie lub kroczu i naciekająca podścielisko 1,0 mm, bez przerzutów w węzłach chłonnych IB Zmiana >2cm średnicy na sromie lub kroczu lub naciekająca podścielisko >1,0 mm, bez przerzutów w węzłach chłonnych II Guz jakiejkolwiek wielkości z naciekaniem przylegających struktur (1/3 dolnego odcinka cewki moczowej, 1/3 dolnej części pochwy lub odbytu), bez przerzutów w węzłach chłonnych III Guz jakiejkolwiek wielkości z/bez przejścia na przylegające struktury (1/3 dolnego odcinka cewki moczowej, 1/3 dolnej części pochwy lub odbytu), zajęte węzły chłonne pachwinowoudowe IIIA z przerzutem do 1 węzła chłonnego ( 5mm) lub przerzutami do 1-2 węzłów chłonnych(<5mm) IIIB z przerzutami do 2 węzłów chłonnych ( 5mm) lub przerzutami do 3 węzłów chłonnych(<5mm) IIIC zajęte węzły chłonne z szerzeniem się nacieku poza torebkę węzła IV Guz nacieka lokalnie pozostałe struktury (2/3 górnego odcinka cewki moczowej, 2/3 górnej części pochwy) lub dający przerzuty odległe IVA Guz naciekający którąkolwiek ze struktur: górny odcinek cewki moczowej i/lub błona śluzowa górnej części pochwy, błony śluzowej pęcherza moczowego, błona śluzowa odbytu, lub przechodzący na kości miednicy, niezmienione lub owrzodzone węzły chłonne pachwinowo-udowe IVB Guz z odległymi przerzutami włączając węzły chłonne miednicy mniejszej

39 Rak sromu 5 letnie przeżycia FIGO n Zgony z powodu choroby Skorygowane 5-letnie przeżycie(%) I II III IV Razem 1, Stan węzłów chłonnych najważniejszy czynnik rokowniczy Rutledge 1970; Boutselis 1972; Morley,1976; Japeze 1977 ; Benedet 1979; Hacker 1983; Cavanagh 1986

40 Rak sromu 5 letnie przeżycia Stan węzłów chł. n 5-letnie przeżycia(%) HR (95% CI) Negatywne Reference 1 pozytywny ( ) 2 pozytywne ( ) 3 pozytywne ( ) 4+ pozytywne ( ) 26th Annual Report on the Results of Treatment in Gynecological Cancer

41 Rak sromu - leczenie Leczenie chirurgiczne Radykalne miejscowe wycięcie Marginesy in vivo 1 cm Marginesy w preparacie 8 mm Hemiwulwektomia Radykalna wulwektomia Limfadenektomia biodrowo-udowa (powyżej IA) Jednostronna (T1, boczna lokalizacja, ujemne węzły ipsilateralne) Obustronna Biopsja węzła wartowniczego Radio(chemio)terapia Uzupełniająca (nieradykalne marginesy, dodatnie w/chł.) Samodzielna radykalna, paliatywna

42 Rak pochwy Najczęściej guzy przerzutowe - szukać ogniska pierwotnego (rak szyjki, trzonu, ale i inne) Pierwotny rak pochwy zachorowalność: 2/ kobiet wiek powyżej 60 lat Etiologia: infekcja HPV 16,18,42 VAIN 1,2,3 Histologia: 85% rak płaskonabłonkowy 7% rak gruczołowy 1% inne

43 Rak pochwy - staging I - ograniczony do ścian pochwy II - nacieki przypochwia nie dochodzące do ścian miednicy III - nacieki dochodzą do ścian miednicy IV - naciek otaczających narządów i/lub przerzuty odległe

44 Rak pochwy - leczenie Leczenie Radioterapia (brachy- i teleterapia) Chirurgiczne rzadko I st. guz 1/3 górnej pochwy Rokowanie I 40-60% przeżyć 5-letnich II 30-40% III 20-30% IV - 0