Współczesne postępowanie w mięsakach trzonu macicy. Anna Dańska Bidzińska Szpital Kliniczny im. Ks. Anna Mazowieckiej WUM, Warszawa

Transkrypt

1 Współczesne postępowanie w mięsakach trzonu macicy Anna Dańska Bidzińska Szpital Kliniczny im. Ks. Anna Mazowieckiej WUM, Warszawa 1

2 Mięsaki macicy klasyfikacja FIGO

3 ENDOMETRIAL STROMAL SARCOMA UTERINE LEIOMYOSARCOMA ENDOMETRIAL CARCINOSARCOMA 3

4 Nowa klasyfikacja Low-grade ESS High-grade ESS ESS hormonozależny Undifferentiated or poorly differentiated uterine sarcoma 4

5 ESS leczenie chirurgiczne Usunięcie macicy z przydatkami Limfadenektomia Odsetek przerzutów do ww chłonnych do 18% Nie wykazano wpływu limfadenektomii na OS Kobiety poniżej 35 roku życia z guzem śr < 3 cm można pozostawić przydatki Pozostawione przydatki i szyjka macicy Decyzja uzależniona od wieku chorej Przydatki pozostawiamy w sytuacji j.w. Szyjka macicy można pozostawić w każdej sytuacji 5

6 Hormonoterapia w mięsakach podścieliskowych ( LG ) Hormonoterapia ESS ER 71%, PR 95% HTH uzupełniająca wskazana w I - IV stopniu zaawansowania Czas stosowania hormonoterapii 24 miesiące Progestageny najczęściej octan megestrolu w dawce 160 mg/dzień, 320 mg /dzień w stopniu III IV Inhibitory aromatazy 6

7 Estimated probability of recurrence Badanie retrospektywne w ESS (n= 31) Amant et al, Br J Cancer 2007;97: Time (years) Condition: HT - No Adjuvant - Stage I-II HT - No Adjuvant - Stage III-IV HT+BSO - No Adjuvant - Stage I-II HT+BSO - No Adjuvant - Stage III-IV HT+BSO - Adjuvant - Stage I-II HT+BSO - Adjuvant - Stage III-IV 7

8 HTH adjuvantowa - progestageny? Chu et al., Gynecol Oncol 2003:90:170-6 Nawrót Uzupełniająca hth 4/13 (31%) Brak uzupełniającej hth 6/9 (67%) 8

9 Skuteczne leki hormonalne również w chorobie nawrotowej Progestageny Inhibitory aromatazy mniej ogólnoustrojowych działań niepożądanych Głównie letrozol Maluf et al., Gynecol Oncol 2001;82:384-8 Leunen et al., Gynecol Oncol 2004;95: PR 37 miesięcy u 88% Analogi GnRH Burke et al., Obstet Gynecol 2004;104: Chemioterapia Ifosfamid, Adriamycyna (2003 Leunen, 2004 Yokoyama) 9

10 ESS: HTZ? Chu et al., Gynecol Oncol 2003;90:170-6 U 10/22 (45%) kobiet stwierdzono nawroty U 4/5 kobiet które stosowały HTZ stwierdzono nawrót choroby U 4/8 (50%) kobiet z zachowanymi jajnikami stwierdzono nawrót choroby Tamoxifen przeciwwskazany ze względu na proliferacyjny wpływ na podścielisko 10

11 Mięsaki podścieliskowe niezróżnicowane Rzadkie występowanie Agresywny przebieg Leczenie uzupełniające brak standardowego, najczęściej CHTH IFO + ADR HTH brak uzasadnienia brak PR i ER 11

12 ENDOMETRIAL STROMAL SARCOMA UTERINE LEIOMYOSARCOMA ENDOMETRIAL CARCINOSACOMA 12

13 Leiomyosarcoma: rokowanie Gadducci et al., Gynecol Oncol 1996;62:25-32 N =

14 Leczenie chirurgiczne LMS Chirurgia jest jedyną skuteczną metodą leczenia mięsaków macicy TAH, BSO Ewentualnie cytoredukcja Limfadenectomia nie jest wskazana Leiomyosarcoma przerzuty do LN - 3% IMPACT OF TUMOR MORCELLATION DURING SURGERY ON THE OUTCOMES OF PATIENTS WITH UTERINE LEIOMYOSARCOMA J.-Y. Park, South Korea Metody: 64 chore z leiomyosarcoma trzonu macicy Wyniki: brak różnicy w odsetkach 5-letnich DFS (61% i 57%, P=0.809) and OS (60% i 69%, P=0.335). Wniosek: Rozkawałkowanie guza w trakcie operacji w przypadku LMS miało minimalny wpływ na przeżycia. Jednakże związane było z mięsakowym rozsiewem wewnątrzotrzewnowym w sytuacji nawrotu. 14

15 Leiomyosarcoma czynniki prognostyczne i ocena ryzyka nawrotu Czynniki prognostyczne Wiek < 51 lat, 1pkt Guz > 5 cm, 1 pkt FIGO II IV, 1 pkt G 2 lub G3, 2 pkt Ocena ryzyka 0-1 pkt ryzyko niskie, OS > 25 lat 2 3 pkt ryzyko średnie, OS 6.5 lat 4-5 pkt ryzyko wysokie, OS 2.1 lat 15

16 Leiomyosarcoma - chemioterapia Stopień I i II po ocenie czynników ryzyka Uzupełniająco Doxorubicyna lub Dox + IFO St III i IV Chemioterapia oparta na Dox + IFO Nawrót LMS Cytoredukcja - przy nawrocie > 6 miesięcy Chth II linii Taxotere + Gemcytabina, Ifosfamid Hormonoterapia gestageny, inhibitory aromatazy LMS G1 II nawrót Chth III linii Yondelis (trabectedin) 16

17 Synergizm działania gemcytabiny i docetaxelu w leiomyosarcoma Leu et al., JCO 2004;22: Sarcomas of various types, n = 35 Gemcitabine 675mg/m² over 90 min, day 1&8 + Docetaxel 100mg/m² day 8 5 CR + 10 PR / 35 (43% RR) Leu % RR w tym 5 CR Bay % RR Homesley 2008 collaborative study 27% RR Gemcytabina: 90-min vs standardowa 30-min inf In vitro: Gemcytabina docetaxel: synergizm 17

18 ET-743/trabektedyna/Yondelis Le Cesne et al., J Clin Oncol 2005;23: Mięsaki tkanek miękkich 24/43 (56%) LMS - 5 odpowiedzi w LMS OS wyjątkowo długi u chorych leczonych licznymi chth TTP 105 dni, 6-mts DFS 29%, median OS 9.2mts Tewari et al., Gynecol Oncol 2006;102: miesięcy SD w przerzutowym LMS 1.2 mg/m², co 3 tygodnie Leuven 1 LMS PD, 1 undiff uterine sarcoma PD; 2 LMS ongoing 18

19 Leczenie hormonalne Mifeprostone 1/3 3y stabilizacja (2 PD) (Koivisto-Korander et al., Obstet Gynecol 2007;109:512-4) Inhibitory aromatazy Nawrót po 3 latach, ER +++, 1 mg/d, SD 12 miesięcy (Obstet Gynecol 2007;110: ) Progestins LMS nawrót po 4 latach, PR +++: 250 mg MPA (Amant et al., Int J Gyn Cancer 2005;15: ) Możliwe korzystne działanie inhibitory szlaków PI3K, AKT, mtor, immunoterapia WT1, zahamowanie COX-2 19

20 ENDOMETRIAL STROMAL SARCOMA UTERINE LEIOMYOSARCOMA ENDOMETRIAL CARCINOSARCOMA 20

21 Monoclonal theory Immunohistochemistry Clinicopathologic findings In vitro and in vivo studies Molecular findings 21

22 Leczenie carcinosarcoma Staging chirurgiczny - HT, BSO, limfadenektomia miednicza i paraaortalna, omentektomia Stopień I-II: Paclitaxel i Karboplatyna (PP1), wg. NCCN leczenie już od stopnia IA Stopień III: pozytywne węzły chłonne chemioterapia PP1 z następową radioterapią Stage IV: chemioterapia PP1 ADJUVANT PACLITAXEL AND CARBOPLATIN IN PATIENTS WITH COMPLETELY OR OPTIMALLY, RESECTED CARCINOSARCOMAS (MIXED MESODERMAL TUMORS) OF THE UTERUS praca wieloośrodkowa z Japonii, kombinacja dobrze tolerowana, brak danych dot. OS i PFS 22

23 Mono czy polichemioterapia w Carcinosarcoma? N Cytostatyk Dawka RR Sutton et al., 1989 Gershenson et al., Ifosfamide 1,5mg/m²/5d 32% 18 Cisplatin mg/m² 42% Toyoshima, Paclitaxel Carboplatin 175mg/m² AUC 6 80% Hoskins Paclitaxel Carboplatin 175 mg/m² AUC 6 70% Homesley, Ifosfamide Paclitaxel 1.6 g/m² x3 135 mg/m² 45% 23

24 Leczenie nawrotu carcinosarcoma Wtórna cytoredukcja w zależności od lokalizacji nawrotu Radioterapia jako uzupełnienie po chirurgicznym usunięciu nawrotu zlokalizowanego w miednicy lub węzłach chłonnych, np.okołoaortalnych Chemioterapia 2 linii rola ograniczona Dostosowanie chemioterapii do komponenty stwierdzanej po usunięciu nawrotu Zaleca się Ifosfamid w kombinacji z Cisplatyną 24

25 Adenosarcoma Komponenta nabłonkowa niezłośliwa Część mezenchymalna najczęściej ESS Makroskopowo- polipowata masa w macicy Typowy rokowanie dobre, hormonozależny, po leczeniu operacyjnym terapia hormonalna gestagenami, u młodych kobiet można pozostawić macicę W przypadkach sarcomatous overgrowth rokowanie złe, część mezenchymalna jak UESS, leczenie takie jak w UESS CHTH 25

26 PEGYLATED LIPOSOMAL DOXORUBICIN AND CARBOPLATIN IN MALIGNANT MIXE EPITHELIAL MESENCHYMAL GYNECOLOGIC TUMOURS. A PHASE-II TRIAL OF THE AGO STUD GROUP P. Harter, A. Burges, C. Kurzeder, A. Reuss, U. Canzler, H.-J. Lück, W. Meier,E. Solomayer, AStähle, A. du Bois, J. Sehouli, K. Baumann. Background: badanie prospektywne II fazy w celu określenia skuteczności i toksyczności chemioterapii opartej na PLD i Karboplatynie Metody: Chore z zaawansowanym lub nawrotowym mięsakiem macicy leczono PLD 40mg/m² oraz Karboplatyną wg. AUC 6, co 28 dni. Wyniki: 40/41 zarejestrowanych chorych rozpoczęło chth. Chore włączano 11 miesięcy. 38 chorych otrzymywało chth I linii (F), a 2 - II linię leczenia (S). Leczono: 20 chorych z carcinosarcoma (20 F/0 S), 14 z leiomyosarcoma (13 F/1 S) i 6 chorych z endometrial stromal sarcoma (5 F/1 S).Średni wiek 59 lat (range 29-77), 44% ECOG - 0. Toksyczność hematologiczna : anemia 15%, neutropenia 50%, i thrombocytopenia 17.5%. Nie stwierdzono gorączki neutropenicznej, ani stopnia 4 toksyczności. Toksyczności nie-hematologiczne Grade 3: GG 5.1%, GPT, 2.6%, nadwrażliwość 2.5%, infekcje układu moczowego 7.5%. Inne toksyczności: HFS Grade 2 u 10%, oraz stomatitis u 5%. Wnioski: Profil bezpieczeństwa kombinacji leków wydaje się być akceptowalny. Dane dotyczące PFS i OS badanie trwa 26

27 Mięsaki macicy - RTH RT miednicza uzupełniająca zwiększa kontrolę miejscową w CA-SA podobnie jak w raku endometrialnym Brak wskazań do stosowania WAI Kontrowersyjne wyniki leczenia RT w LMS i ESS CHTH i RTH mogą współdziałać w poprawie kontroli miejscowej i redukcji występowania odległych przerzutów Konieczne są badania randomizowane na większych grupach chorych 27

28 Mięsaki macicy - paliatywna RT Objawowe nawroty Meta do kości lub CNS 8-30 Gy w 1-10 frakcjach (PS, site, volume) Znacząca redukcja objawów w 70% przypadków 28

29 ENDOMETRIAL STROMAL SARCOMA Uzupełniające progestageny Powtórne cytoredukcje ENDOMETRIAL CARCINOSARCOMA ~ UPSC Chemioterapia oparta na platynie Paclitaxel-carboplatin UTERINE LEIOMYOSARCOMA Doxo, gemcitabine +/- docetaxel Low grade: HTH/resekcja guza Yondelis/trabectedin/ET

30 DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ!!!!! 30