RAK SZYJKI MACICY DR N. MED. BARBARA SUCHOŃSKA I KATEDRA I KLINIKA POŁOŻNICTWA I GINEKOLOGII WUM

Transkrypt

1 RAK SZYJKI MACICY DR N. MED. BARBARA SUCHOŃSKA I KATEDRA I KLINIKA POŁOŻNICTWA I GINEKOLOGII WUM KIEROWNIK KLINIKI: PROF. DR HAB. MED. MIROSŁAW WIELGOŚ

2

3 SKUTKI ZACHOROWANIA NA RAKA SZYJKI MACICY ZACHOROWALNOŚĆ Aktualnie w skali globalnej: ~2.3 million przypadków Liczba zachorowań w skali globalnej każdego roku: ~500,000 W skali globalnej, rak szyjki macicy jest druga co do częstotliwości (po raku piersi) przyczyna zachorowań na raka u kobiet W krajach rozwiniętych, drugą co do częstotliwości występowania postacią raka u kobiet poniżej 45 roku życia ŚMIERTELNOŚĆ Trzecia najczęstsza przyczyna śmierci u kobiet z powodu raka na świecie SKUTKI KLINICZNE Szacunkowa średnia utrata lat życia - 25,9 lat u kobiet (USA 2002) Dla porównania: kobiety, które zmarły z powodu raka piersi lub jajnika żyły krócej przeciętnie o 19 lat i (odpowiednio) o 17,4 lat.

4 RAK SZYJKI MACICY W POLSCE ZACHOROWALNOŚĆ NA RSM W LATACH TRENDY W ZACHOROWALNOŚCI NA RSM W LATACH DANE Z KRAJOWEGO REJESTRU NOWOTWORÓW 2016;

5 RAK SZYJKI MACICY W POLSCE ZACHOROWALNOŚĆ NA RSM W POLSCE O 15% WYŻSZA UMIERALNOŚĆ NA RSM W POLSCE O 70% WYŻSZA DANE Z KRAJOWEGO REJESTRU NOWOTWORÓW 2016;

6 RAK SZYJKI MACICY W POLSCE UMIERALNOŚĆ NA RSM W ZALEŻNOŚCI OD WIEKU 52% MIĘDZY 50 A 69 RŻ TRENDY UMIERALNOŚCI NA RSM W LATACH DANE Z KRAJOWEGO REJESTRU NOWOTWORÓW 2016;

7 ETIOPATOGENEZA RAKA SZYJKI MACICY CZYNNIKI GŁÓWNE CZYNNIKI PRAWDOPODOBNE 1. Zakażenie HPV 16/18 i in. typami onkogennymi 2. Wiek 3. Wczesne rozpoczęcie współżycia płciowego 4. Duża liczba partnerów płciowych 5. Duża liczba porodów 6. Palenie papierosów 7. Niski status socjoekonomiczny 8. CIN 2 i CIN 3 w wywiadzie 1. Wieloletnie stosowanie antykoncepcji hormonalnej 2. Dieta uboga w antyoksydanty 3. Częste stany zapalne pochwy: - Chlamydia trachomatis - Neisseria gonorrhea - HSV 2 9. Immunosupresja 10. HIV

8 OBJAWY RAKA SZYJKI MACICY OBJAWY WCZESNE: OBJAWY PÓŹNE: - nieregularne krwawienia międzymiesiączkowe, krwawienia pomenopauzalne, krwawienia pourazowe (po stosunkach i irygacjach), cuchnące, ropne upławy. - bóle w dole brzucha, bóle w okolicy lędźwiowej (o charakterze kolki nerkowej), obrzęk kończyn/y, objawy ze strony pęcherza moczowego (częste oddawanie moczu, parcie na mocz, zaleganie moczu w pęcherzu moczowym), objawy ze strony odbytnicy (zaparcie stolca, parcie na stolec, trudności w oddawaniu stolca).

9

10

11 LECZENIE DYSPLAZJI SZYJKI MACICY STOPIEŃ DYSPLAZJI WIEK PACJENTKI PLANY PROKREACYJNE

12 LECZENIE DYSPLAZJI Obserwacja kliniczna (CIN I min. 60% zmian cofa się samoistnie) Konizacja met. LEEP LOOP Konizacja chirurgiczna Amputacja szyjki Proste wycięcie macicy (z przydatkami lub bez) (CIN III) Skuteczność leczenia na tym etapie 100%.

13 LEEP (loop electrical excision procedure) = wycięcie ogniska choroby LLETZ ( large loop of the excisione transformation zone) = usunięcie całej strefy przekształceń (strefy transformacji).

14 ELEKTROKONIZACJA SZYJKI MACICY

15 SZYJKA MACICY PO ELEKTROKONIZACJI

16 SZYJKA PO KONIZACJI SZYJKI MACICY 1 MIESIĄC 3 MIESIĄCE

17 AMPUTACJA SZYJKI MACICY SP. STURMDORFA

18 RAK SZYJKI MACICY

19 RAK PŁASKONABŁONKOWY Konieczne potwierdzenie histopatologiczne podejrzenia. Makroskopowy guz na szyjce jest wskazaniem do pobrania wycinka w celu potwierdzenia rozpoznania. Nie wykonuje się konizacji.

20 RAK SZYJKI MACICY - KLASYFIKACJA FIGO Stopień zaawansowania Charakterystyka Stopień 0 Stopień I Rak przedinwazyjny (carcinoma in situ, CIN III) Rak ograniczony ściśle do szyjki macicy Stopień IA Rak mikroinwazyjny, rozpoznawany wyłącznie mikroskopowo na podstawie materiału obejmującego całą zmianę nowotworową Stopień IA1 Inwazja podścieliska o głębokości mniejszej lub równej 3 mm i średnicy powierzchni nacieku do 7 mm Stopień IA2 Inwazja podścieliska przekracza głębokość 3 mmi dochodzi maksymalnie do 5 mm, średnica zmiany nie przekracza 7 mm Stopień IB Wszystkie przypadki zmian większych niż określane w stopniu IA2, widocznych klinicznie lub nie (śr.3cm) Stopień II Stopień IIA Rak przechodzi poza szyjkę macicy, nie dochodzi do ścian miednicy mniejszej i nie dochodzi do 1/3 dolnej części pochwy Rak nacieka pochwę, nie przekraczając 2/3 górnej części jej ścian bez zajęcia przymacicz Stopień IIB Stopień III Nacieki przymacicz nie dochodzące do kości miednicy (z naciekiem pochwy lub bez niego) Naciek nowotworowy zajmuje 1/3 dolną część pochwy lub przymacicza, dochodząc do ścian miednicy mniejszej. Do stopnia III zalicza się wszystkie przypadki wodonercza lub nieczynnej nerki z wykluczeniem innej niż nowotworowa przyczyna ich powstania Stopień IIIA Stopień IIIB Stopień IV Stopień IVA Naciek nowotworowy zajmuje 1/3 dolną część pochwy, guz w przymaciczach nie dochodzi do ścian miednicy mniejszej Naciek nowotworowy w przymaciczach dochodzi do ścian miednicy mniejszej, wszystkie przypadki wodonercza i nieczynnej nerki powstałe na skutek procesu nowotworowego Rak przekracza granice miednicy mniejszej lub naciek nowotworowy zajmuje śluzówkę pęcherza moczowego, odbytnicy (rozpoznanie wymaga potwierdzenia badaniem histopatologicznym) Naciek nowotworowy śluzówki pęcherza moczowego lub odbytnicy Stopień IVB Przerzuty odległe, rak przechodzi poza obręb miednicy mniejszej

21 RAK PŁASKONABŁONKOWY INWAZYJNY POSTAĆ PRZEDKLINICZNA POSTAĆ KLINICZNA STOPIEŃ KLINICZNY IA OD STOPNIA IB DO IV; ZMIANY WIDOCZNE KLINICZNIE RAK PŁASKONABŁONKOWY 90% (G1 G3) GRUCZOŁOWY 5% MIESZANY 5%

22 PODZIAŁ KLINICZNY WG FIGO W ustaleniu stopnia zaawansowania raka szyjki macicy konieczne są: Ustalenie stopnia zaawansowania klinicznego choroby Badania dodatkowe, w tym badania obrazowe i endoskopowe Badanie ginekologiczne, z badaniem per rectum Badanie kliniczne

23 PODZIAŁ KLINICZNY WG FIGO Najistotniejszym czynnikiem prognostycznym jest stopień klinicznego zaawansowania choroby wg FIGO O olbrzymiej randze tego czynnika świadczą różnice w pięcioletnich przeżyciach kobiet w zależności od kwalifikacji do danego stopnia klinicznego

24 STOPIEŃ ZAAWANSOWANIA KLINICZNEGO WG FIGO STOPIEŃ IA IB II III IV ODSETEK 5 LETNICH PRZEŻYĆ % 75-90% 50-60% 30-35% <5% Powyższe dane są doskonałym potwierdzeniem poglądu, że nowotwór wcześnie wykryty jest w zupełności wyleczalny

25 RAK SZYJKI MACICY - POSTACIE MAKROSKOPOWE

26 DROGI SZERZENIA SIĘ RSM PRZEZ CIĄGŁOŚĆ 1. W OBRĘBIE SZYJKI - POSTAĆ ENDOFITYCZNA 55% - POSTAĆ EGZOFITYCZNA 40% - POSTAĆ ŚRÓDSZYJKOWA 5% 2. POZA SZYJKĄ - NA PRZYMACICZA - NA POCHWĘ - NA TRZON MACICY

27 DROGI SZERZENIA SIĘ RSM PRZERZUTY ODLEGŁE PRZEZ NACZYNIA KRWIONOŚNE I CHŁONNE 1. WĘZŁY PRZYAORTALNE 2. WĄTROBA 3. KOŚCI 4. PŁUCA 5. JELITA

28 RADYKALNE = WYLECZENIE 1. CHIRURGIA 2. RTH 3. LECZENIE SKOJARZONE PALIATYWNE = SPOWOLNIENIE LECZENIE POSTACI INWAZYJNYCH RSM 1. RTH 2. CHTH 3. PRZECIWCIAŁA MONOKLONALNE OBJAWOWE

29 ROKOWANIE 5-LETNIE PRZEŻYCIA U 60% CHORYCH I 80% (100-75%) II 60% (60-50%) III 30% (35-30%) IV 7% (<5%) POLSKA: JEDEN Z NAJNIŻSZYCH ODSETKÓW PRZEŻYC 5 LETNICH W BADANIU EUROCARE: EUROPA 63,5%; HOLANDIA 69,9%, CZECHY 65%, SŁOWACJA 53,8%, POLSKA 49,1%

30 Wśród krajów europejskich, które wzięły udział w badaniu Eurocare, Polska ma najniższy odsetek 5-letnich przeżyć pacjentek leczonych z powodu raka szyjki macicy. Może być to spowodowane niską skutecznością badań przesiewowych, dużym odsetkiem pacjentek z nowotworemw wysokim stadium zaawansowania w momencie diagnozy lub/i niską jakością stosowanego leczenia. W krajach rozwijających się, w części krajów Europy Wschodniej, w tym w Polsce, rak szyjki macicy jest przyczyną utraty wielu lat życia (YLL ang. years of life lost) ze względu na umieralność kobiet rozpoczynającą się w stosunkowo młodym wieku. Ze względu na opisaną wyżej niekorzystną sytuację epidemiologiczną w zakresie raka szyjki macicy w Polsce w porównaniu do krajów starej Unii Europejskiej, konieczna jest intensyfikacją działań w zakresie zarówno pierwotnej jak i wtórnej profilaktyki raka szyjki macicy w naszym kraju. Nowakowski AM, Kotarski J. Rak szyjki macicy w Polsce i na świecie w świetle danych o zapadalności i umieralności. PRZEGL EPIDEMIOL 2011; 65: 75-79

31

32 LECZENIE RAKA SZYJKI MACICY

33 LECZENIE POSTACI INWAZYJNYCH RAKA SZYJKI MACICY GORSZE ROKOWANIE GDY: 1. NISKO ZRÓŻNICOWANY NOWOTWÓR 2. ZAJĘTE PRZESTRZENIE WŁOSOWATE PRZEZ NOWOTWÓR

34 LECZENIE POSTACI INWAZYJNYCH RAKA SZYJKI MACICY ZABIEG RADYKALNY: OPERACJA WERTHEIMA, CZYLI RADYKALNE WYCIĘCIE MACICY (USUNIĘCIE NARZĄDÓW PŁCIOWYCH Z TKANKAMI PRZYMACICZ, PRZYPOCHWIA, GÓRNEJ 1/3 POCHWY I WĘZŁÓW CHŁONNYCH 1 I EW 2 ETAPU PRZERZUTÓW) MOŻLIWA UZUPEŁNIAJĄCA BRACHYTERAPIA

35 LECZENIE POSTACI INWAZYJNYCH RAKA SZYJKI MACICY RADIOTERAPIA (BRACHY I TELETERAPIA) Ze względu na skuteczność może być stosowana we wszystkich stopniach zaawansowania klinicznego raka szyjki macicy.

36 LECZENIE POSTACI INWAZYJNYCH RAKA SZYJKI MACICY BEVACIZUMAB (Avastin) wiąże się z czynnikiem wzrostu śródbłonka naczyń (VEGF), kluczowym mediatorem waskulogenezy i angiogenezy, hamując wiązanie VEGF z receptorami Flt-1 (VEGFR-1) i KDR(VEGFR-2) na powierzchni komórek śródbłonka. Neutralizacja biologicznej aktywności VEGF cofa nowopowstałe unaczynienie guza, normalizuje pozostające unaczynienie guza oraz zatrzymuje powstawanie nowych naczyń w guzie, przez co hamuje wzrost guza.

37 RAK SZYJKI MACICY W CIĄŻY Postępowanie zależy od determinacji pacjentki w sprawie donoszenia ciąży. Konieczna akceptacja pacjentki proponowanego sposobu leczenia

38 RAK SZYJKI MACICY W CIĄŻY CYTOLOGIA GR III LUB WYŻSZA (LSIL, HSIL, RAK): Obecnie: jeśli to możliwe zalecana obserwacja kolposkopowa; jeśli wyklucza inwazyjnego raka obserwacja do końca ciąży Jeśli konieczne jest pogłębienie diagnostyki pobiera się celowane wycinki BEZ ŁYŻECZKOWANIA KANAŁU

39 RAK SZYJKI MACICY W CIĄŻY DYSPLAZJA, RAK PRZEDINWAZYJNY, POCZĄTKOWA INWAZJA (IA1) POSTĘPOWANIE TERAPEUTYCZNE ODROCZONE DO PORODU (DECYZJA PACJENTKI) CO MIESIĄC CYTOLOGIA I KOLPOSKOPIA + ew. PONOWNE POBRANIE WYCINKÓW W HBD MOŻLIWY PORÓD DROGAMI NATURY PO POŁOGU PONOWNIE MATERIAŁ DO BADANIA H-P, TAKŻE Z KANAŁU

40 RAK SZYJKI MACICY W CIĄŻY DYSPLAZJA, RAK PRZEDINWAZYJNY PO POŁOGU KONIZACJA, AMPUTACJA SZYJKI WCZESNA INWAZJA WYCIĘCIE MACICY BEZ PRZYDATKÓW PRZY PODEJRZENIU MIKROINWAZJI ORAZ ZMIAN BARDZIEJ ZAAWANSOWANYCH DIAGNOSTYCZNO TERAPEUTYCZNY LEEP DOPUSZCZALNY DO HBD I UWAŻANY ZA BEZPIECZNIEJSZY OD KONIZACJI ZIMNYM NOŻEM POSTACI INWAZYJNE 1. ZAKRES POSTĘPOWANIA PO ROZPOZNANIU JAK U NIECIĘŻARNYCH; 2. NA WIĘKSZĄ DOJRZAŁOŚĆ PŁODU NIE NALEŻY CZEKAĆ DŁUŻEJ NIŻ KILKA TYGODNI

41 RAK SZYJKI MACICY W CIĄŻY STOPIEŃ I B, II A W I TRYMESTRZE RADYKALNE WYCIĘCIE MACICY Z NASTĘPCZĄ RTH W BARDZIEJ ZAAWANSOWANEJ CIĄŻY CIĘCIE CESARSKIE Z JEDNOCZASOWYM RADYKALNYM WYCIĘCIEM MACICY Z NASTĘPCZĄ RTH WYŻSZE STOPNIE ZAAWANSOWANIA PRZERWANIE CIĄŻY CC + RTH WE WCZESNEJ CIĄŻY: RTH + OPRÓŻNIENIE MACICY

42 RAK SZYJKI MACICY W CIĄŻY POWIKŁANIA PORODU DROGAMI NATURY 1. KRWAWIENIE 2. ZAKAŻENIE 3. DYNAMICZNY ROZSIEW PROCESU NOWOTWOROWEGO W INWAZYJNYM RSM ZALECANE CIĘCIE CESARSKIE

43 RAK SZYJKI MACICY W CIĄŻY WYNIKI LECZENIA JAK U NIECIĘŻARNYCH WYNIKI LECZENIA ZALEŻĄ OD STOPNIA ZAAWANSOWANIA CHOROBY

44 BEZPOŚREDNIE PRZYCZYNY ZGONÓW W PRZEBIEGU RAKA SZYJKI MACICY MOCZNICA 60% KRWAWIENIA NIEWYLECZENIE WZNOWA (PO 6 MIESIĄCACH) PRZERZUTY

45

46

47 RAK SZYJKI MACICY