WNIOSEK O ZAMIANĘ ZALEGŁEGO ŚWIADCZENIA PIENIĘŻNEGO Z TYTUŁU ZAJMOWANEGO LOKALU NA ŚWIADCZENIE NIEPIENIĘŻNE

Transkrypt

1 Załącznik nr 3 do Zarządzenia nr 41/2014 Dyrektora Zakładu Gospodarowania Nieruchomościami w Dzielnicy Włochy m. st. Warszawy z dnia r. Warszawa, dnia ADRES ZAMIESZKANIA PESEL TELEFON WNIOSEK O ZAMIANĘ ZALEGŁEGO ŚWIADCZENIA PIENIĘŻNEGO Z TYTUŁU ZAJMOWANEGO LOKALU NA ŚWIADCZENIE NIEPIENIĘŻNE CZĘŚĆ A WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA I. DANE O OSOBACH ZAMIESZKUJĄCYCH Z WNIOSKODAWCĄ W LOKALU:

2 II. DANE O OSOBIE, KTÓRA BĘDZIE ODPRACOWYWAĆ ZADŁUŻENIE: DEKLAROWANA LICZBA GODZIN DO ODPRACOWANIA DEKLAROWANY RODZAJ CZYNNOŚCI STANOWIĄCYCH PRZEDMIOT ŚWIADCZENIA... III. UZASADNIENIE TRUDNEJ SYTUACJI ŻYCIOWEJ:... data i czytelny podpis osoby wskazanej przez wnioskodawcę do odpracowania zadłużenia

3 IV. UZASADNIENIE TRUDNEJ SYTUACJI MATERIALNEJ UWAGA: Przez dochód należy rozumieć pojęcie dochodu określone w ustawie z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz ze zm.) Po zapoznaniu się z powyższą uwagą, przedstawiam poniżej zestawienie dochodów netto osiągniętych przeze mnie oraz osoby, które zamieszkują wraz ze mną w lokalu osiągniętych w ostatnich 3 miesiącach poprzedzających złożenie wniosku. Dokumenty potwierdzające wysokość osiągniętego dochodu załączam do wniosku. Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych wyżej członków mojego gospodarstwa domowego wyniosły: Lp* Miejsce pracy Źródła dochodu** 1 Wysokość dochodu brutto za okres 3 miesięcy Razem dochody gospodarstwa domowego za 3 miesiące

4 * należy wpisać osoby według liczby porządkowej osób podanych w części I **- wymienić oddzielnie każde źródło dochodu. Średni dochód w ciągu 3 miesięcy na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi:. zł, tj. miesięcznie. zł. V. OŚWIADCZENIA 1. Zobowiązuję się do terminowego wpłacania bieżących opłat z tytułu użytkowania komunalnego lokalu mieszkalnego. 2. Oświadczam, że powyższe dane podałem/am zgodnie ze stanem faktycznym. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych danych zgodnie z art Kodeksu karnego. 3. Niniejszym, w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. Z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.), oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o tym, że administratorem moich danych osobowych jest Zakład Gospodarowania Nieruchomościami w Dzielnicy Włochy m. st. Warszawy ul. Bolesława Chrobrego 7, Warszawa, celem przetwarzania danych jest realizacja niniejszego wniosku i przekazanie danych w tym celu jest niezbędne, posiadam prawo wglądu, aktualizacji moich danych na warunkach określonych w ustawie....

5 CZĘŚĆ B WYPEŁNIA ZAKŁAD GOSPODAROWANIA NIERUCHOMOŚCIAMI W DZIELNICY WŁOCHY M. ST. WARSZAWY I. DANE O LOKALU ORAZ OSOBACH W NIM ZAMIESZKUJĄCYCH: Lokal zajmowany jest przez wnioskodawcę: na podstawie decyzji /umowy najmu* nr z dnia / bezumownie*. Lokal składa się z izb o powierzchni: - użytkowej m 2, - mieszkalnej m 2. * niepotrzebne skreślić data i podpis upoważnionego pracownika Działu Obsługi Mieszkańców II. DANE O OPŁATACH ZA ZAJMOWANY PRZEZ WNIOSKODAWCĘ LOKAL: 1. Bieżący wymiar opłat zł/m-c, w tym: - Czynsz zł - Świadczenia eksploatacyjne zł - Opłata lokalna zł. 2. Zaległości wg stanu na dzień wynoszą: 1) z tytułu najmu zł, w tym: - należność główna zł - odsetki zł 2) z tytułu bezumownego zajmowania lokalu zł, w tym: - należność główna zł - odsetki zł data i podpis upoważnionego pracownika Zespołu ds. Windykacji Należności