numer sprawy CZEŚĆ PIERWSZA- WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA ORAZ ZARZĄDCA ODPOWIEDNIO

Transkrypt

1 Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 1881/PMS/2018 Prezydenta Miasta Kędzierzyn-Koźle z dnia 5 stycznia 2018r. w brzmieniu nadanym zarządzeniem Nr 2009/PMS/2018 Prezydenta Miasta Kędzierzyn-Koźle z dnia r. Kędzierzyn-Koźle, dnia..... data wypływu.. numer sprawy CZEŚĆ PIERWSZA- WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA ORAZ ZARZĄDCA ODPOWIEDNIO... nazwisko i imię wnioskodawcy adres zamieszkania adres do korespondencji.. numer telefonu kontaktowego URZĄD MIASTA Kędzierzyna- Koźla WNIOSEK O: wynajęcie lokalu mieszkalnego na czas nieoznaczony, wstąpienie w najem lokalu mieszkalnego na czas nieoznaczony, ponowne nawiązanie umowy najmu lokalu mieszkalnego na czas nieoznaczony, wynajęcie lokalu socjalnego, przedłużenie umowy najmu lokalu socjalnego, wynajęcie lokalu mieszkalnego na czas trwania stosunku pracy, wynajęcie lokalu zamiennego, zamianę lokalu socjalnego, zamianę lokalu mieszkalnego na czas nieoznaczony. z mieszkaniowego zasobu Gminy Kędzierzyn- Koźle dla niżej wymienionych osób: Lp. Nazwisko i imię Data urodzenia Stan cywilny Data zameldowania Stopień pokrewieństwa Oświadczam, że w/w dzieci są pod opieką prawną wnioskodawcy. Do wniosku należy dołączyć oświadczenie lub zaświadczenie o uzyskiwanych dochodach w rozumieniu art. 3 ust. 3 i ust. 4 ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o dodatkach mieszkaniowych (Dz. U. z 2017r. poz. 180) za okres ostatnich sześciu miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku lub zaproponowania lokalu. 1

2 I. DANE DOTYCZĄCE ZAJMOWANEGO LOKALU / MIESZKANIA 1.Najemcą / właścicielem* lokalu / mieszkania jest...stopień pokrewieństwa... 2.Lokal/mieszkanie składa się z...pokoi i kuchni. Powierzchnia pokoi wynosi... m², powierzchnia użytkowa ( całe mieszkanie)... m². 3.Lokal/mieszkanie położone jest na parterze,... piętrze, wyposażone jest: w instalację wod-kan, gaz, c.o., piece, łazienkę, w.c.*. 4.Lokal/mieszkanie znajduje się w budynku: komunalnym, spółdzielczym, zakładowym, prywatnym, wspólnota mieszkaniowa*. 5.Położone jest w budynku mieszkalnym, niemieszkalnym, przeznaczonym do rozbiórki*. (*niepotrzebne skreślić) 1. Zamieszkuję w lokalu (podać adres i rok zamieszkania) (pieczęć i podpis administratora/właściciela/ domu)......jako: osoba posiadająca tytuł prawny do tego lokalu członek rodziny najemcy lub właściciela bezumowny użytkownik inne. W obecnie zajmowanym lokalu zamieszkują stale (wymienić wszystkie osoby zamieszkujące dany lokal, łącznie z wnioskodawcą): Lp. Nazwisko i imię Data urodzenia Stopień pokrewieństwa (pieczęć i podpis administratora/właściciela/ domu) II. DANE DOTYCZĄCE MIEJSCA ZAMIESZKANIA WSPÓŁMAŁŻONKA (jeśli małżeństwo mieszka oddzielnie)/ OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ WRAZ Z WNIOSKODAWCĄ O NAJEM LOKALU (w przypadku oddzielnego zamieszkiwania) 1.Nazwisko i imię współmałżonka... 2.Adres obecnego miejsca zamieszkania... 3.Najemcą ( właścicielem) mieszkania jest:... Lokal/mieszkanie składa się z... pokoi i kuchni o powierzchni pokoi... m2 i powierzchni użytkowej... m2. Lp. Nazwisko i imię Data urodzenia Stopień pokrewieństwa (pieczęć i podpis administratora/właściciela/ domu) 2

3 III. 1. Zamieszkuję w mieście Kędzierzyn- Koźle z zachowaniem ciągłości od roku. Proszę dołączyć dokumenty potwierdzające stałe i nieprzerwane zamieszkiwanie w mieście Kędzierzyn- Koźle np. (dotyczy wniosku na lokal na czas nieoznaczony): a) zaświadczenie z zakładu pracy potwierdzające okres zatrudnienia na terenie miasta Kędzierzyn- Koźle, b) zaświadczenie Urzędu Skarbowego potwierdzające okres rozliczania się w Urzędzie Skarbowym w Kędzierzynie- Koźlu, c) zaświadczenie z Urzędu Pracy potwierdzające okres zarejestrowania w Urzędzie Pracy, d) zaświadczenie ze szkoły/przedszkola potwierdzające uczęszczanie do placówki, e) inne. 2. Oświadczam, że: a) nie posiadam tytułu prawnego ani prawa własności do lokalu mieszkalnego, służącego zaspokojeniu potrzeb mieszkaniowych, położonego na terenie miasta Kędzierzyn- Koźle lub innej gminy, b)posiadam tytuł prawny lub prawo własności do lokalu mieszkalnego c) posiadam tytuł prawny do lokalu lecz nie mam możliwości w nim zamieszkania: (proszę wpisać adres i rodzaj tytułu oraz kto posiada tytuł do lokalu i okoliczności wykluczające zamieszkiwanie) 3. Czy wnioskodawca lub współmałżonek lub osoba ubiegająca się wraz z wnioskodawcą o najem lokalu w okresie ostatnich pięciu lat od dnia złożenia wniosku zbył lub przekazał innym osobom prawa najmu lub własności do innego lokalu? (należy podać dokładny adres oraz datę zbycia) 3a. Powodem utraty tytułu prawnego było: proszę podać przyczynę np. zbycie, wypowiedzenie umowy, egzekucja własności itp. oraz datę utraty tytułu (dołączyć dokumenty potwierdzające) 4. Warunki zdrowotne oraz stosunki społeczne wnioskodawcy lub/i członków gospodarstwa domowego (wymienionych w tabeli na stronie 1) wspólnie ubiegających się o lokal: (wpisać kogo dotyczy oraz dołączyć orzeczenie o niepełnosprawności lub decyzję o pobieraniu zasiłku pielęgnacyjnego, w przypadku ciężkiej, przewlekłej choroby wnioskodawcy bądź innej osoby uprawnionej do wspólnego zamieszaniadołączyć dokumenty potwierdzające... Podpis wnioskodawcy W przypadku gdy w rodzinie wnioskodawcy, z którą dotychczas zamieszkiwał, występuje przemoc, alkoholizm lub inna dysfunkcja przedłożenie dokumentu potwierdzającego taki stan rzeczy np. niebieska karta, zaświadczenie z Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej. 3

4 5. Jestem osobą bezdomną i przebywam w schronisku lub innym miejscach nie będących lokalami mieszkalnymi. Wymagane potwierdzenie z MOPS. (przez jaki okres czasu i w jakich miejscach) 5a. Jestem osobą bezdomną objętą przez co najmniej 6 miesięcy indywidualnym programem wychodzenia z bezdomności. Wymagane potwierdzenie z MOPS. 6. Przebywałem/am w placówce opiekuńczo- wychowawczej (pieczy zastępczej) (adres, rodzaj pieczy zastępczej, data opuszczenia) 7. Oświadczam, że: nie posiadam tytułu prawnego do lokalu w RSM CHEMIK, posiadam tytuł prawny do lokalu w RSM CHEMIK, nie oczekuje na mieszkanie spółdzielcze, oczekuje na mieszkanie spółdzielcze, nie złożyłem/am deklaracji członkowskiej w Spółdzielni, złożyłem/am deklaracje członkowską w Spółdzielni, zostałem/am poinformowany/a o konieczności wpłacenia kaucji w przypadku zawarcia umowy najmu lokalu na czas nieoznaczony. zgłoszę w Wydziale Polityki Mieszkaniowej, Spraw Socjalnych i Zdrowia każdorazową zmienię adresu zamieszkania lub adresu do korespondencji. Zostałem/am poinformowany/a, że w przypadku nie zgłoszenia nowego adresu korespondencja będzie wysyłana na adres podany we wniosku. Jestem świadomy, że nie zgłoszenie zmiany adresu skutkować będzie skreśleniem z listy. 8. Oświadczam, że: korzystam z pomocy Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Kędzierzynie-Koźlu w ramach ustawy z dnia roku o pomocy społecznej; nie korzystam z pomocy Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Kędzierzynie-Koźlu w ramach ustawy z dnia roku o pomocy społecznej; wyrażam zgodę na przeprowadzenie postępowania w sprawie oddania w najem lokalu z mieszkaniowego zasobu gminy, w tym przeprowadzenie wywiadu środowiskowego przez pracowników Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej lub upoważnionych pracowników właściwej komórki organizacyjnej zgodnie z 14 uchwały nr XIII/156/11 z dnia r. Rady Miasta Kędzierzyn-Koźle w sprawie zasad wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Kędzierzyn-Koźle. Jestem świadomy, że w przypadku nie wyrażenia zgody na przeprowadzenie wywiadu środowiskowego wniosek pozostawia się bez rozpoznania. działając na podstawie art. 23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2016r. poz. 922 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Kędzierzynie Koźlu, w tym udostępnianie Prezydentowi Miasta moich następujących danych: imię i nazwisko, adres zamieszkania, imiona i nazwiska członków rodziny wspólnie zamieszkujących, stopień pokrewieństwa pomiędzy członkami rodziny wspólnie zamieszkującymi, informacji o stanie zdrowia, dat urodzenia, wykształcenie, status zawodowy, miejsce zakładu pracy, miejsce nauki. 4

5 Jednocześnie jestem świadomy/a, iż: - na podstawie art. 1 ust. 1 powołanej ustawy każdy ma prawo do ochrony dotyczących go danych osobowych, - na podstawie art. 23 ust. 1 pkt 1 powołanej ustawy, przetwarzanie danych jest dopuszczalne tylko wtedy, gdy osoba, której dane dotyczą, wyrazi na to zgodę, chyba że chodzi o usunięcie dotyczących jej danych, - na podstawie art. 27 ust. 2 pkt 1 powołanej ustawy przetwarzanie niektórych kategorii danych jest dopuszczalne, jeżeli osoba, której dane dotyczą, wyrazi to zgodę na piśmie, chyba że chodzi o usunięcie dotyczących jej danych. IV. UZASADNIENIE WNIOSKU: Oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe. Zgodnie z treścią ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( DZ. U. z 2016r. poz. 922z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku o wynajęcie lokalu z zasobu mieszkaniowego Gminy Kędzierzyn-Koźle i umieszczenie moich danych osobowych na tablicy ogłoszeń mieszczącej się w Urzędzie Miasta. Data czytelny podpis... nr dowodu osobistego OŚWIADCZENIE Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku zakwalifikowania mnie do wynajęcia lokalu na czas nieoznaczony/ lokalu socjalnego, zawarte we wniosku dane będą weryfikowane zgodnie z 15 uchwały Nr XXXIII/281/16 Rady Miasta Kędzierzyn-Koźle z dnia 31 sierpnia 2016r. w sprawie zasad wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu gminy (Dz. Urz. Woj. Opolskiego z 2016r. poz.1894) 5... podpis wnioskodawcy UWAGA!!! CZĘŚC DRUGA I CZEŚĆ TRZECIA DOTYCZY WNIOSKU O LOKAL NA CZAS NIEOZNACZONY

6 V. CZEŚĆ DRUGA- WYPEŁNIA ZARZĄDCA LOKALU 1. Właścicielem zajmowanego przez wnioskodawcę lokalu jest Zaległości w opłatach za używanie lokalu lub mieszkania. 3. Sposób korzystania z lokalu; czy w okresie ostatnich 5 lat nastąpiła dewastacja lokalu lub nieruchomości przez wnioskodawcę lub członków rodziny wspólnie ubiegających się o lokal?. (kiedy, jako dowód proszę dołączyć dokument np. protokół stanu technicznego lokalu, notatkę z wizji spisaną na okoliczność potwierdzenia dewastacji) BRAK DANYCH 4. Sposób korzystania z lokalu; czy wnioskodawca samowolnie zajął lokal? 5. Sposób korzystania z lokalu; czy zapadł prawomocny wyrok o wydanie zajmowanego lokalu?.. pieczęć i podpis zarządcy budynku CZEŚĆ TRZECIA- WYPEŁNIA ZARZĄDCA LOKALU - wypełnić w przypadku oddzielnego zamieszkiwania małżonków/osób ubiegających się wraz z wnioskodawcą o najem lokalu. 1. Właścicielem zajmowanego przez wnioskodawcę lokalu jest Zaległości w opłatach za używanie lokalu lub mieszkania. 3. Sposób korzystania z lokalu; czy w okresie ostatnich 5 lat nastąpiła dewastacja lokalu lub nieruchomości przez wnioskodawcę lub członków rodziny wspólnie ubiegających się o lokal?. (kiedy, jako dowód proszę dołączyć dokument np. protokół stanu technicznego lokalu, notatkę z wizji spisaną na okoliczność potwierdzenia dewastacji) BRAK DANYCH 4. Sposób korzystania z lokalu; czy wnioskodawca samowolnie zajął lokal? 5. Sposób korzystania z lokalu; czy zapadł prawomocny wyrok o wydanie zajmowanego lokalu?.. pieczęć i podpis zarządcy budynku CZĘŚĆ CZWARTA- DOTYCZY WNIOSKU O PRZEDŁUŻENIE UMOWY NAJMU LOKALU SOCJALNEGO WYPEŁNIA ZARZĄDCA LOKALU 1. Okres obowiązywania umowy Na ile osób naliczany jest czynsz. 3. Zaległości w opłatach za używanie lokalu socjalnego Pieczęć i podpis zarządcy budynku 6