WNIOSEK O ZAMIANĘ LOKALU MIESZKALNEGO NA INNY WOLNY LOKAL MIESZKALNY

Transkrypt

1 WYPEŁNIĆ CZYTELNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA ZACIEMNIONE NIE WYMAGAJĄ WYPEŁNIENIA. Nr sprawy (wypełnia Wynajmujący) Data wpływu (wypełnia Wynajmujący) 1. MIEJSCE I CEL SKŁADANIA WNIOSKU Adresat wniosku WNIOSEK O ZAMIANĘ LOKALU MIESZKALNEGO NA INNY WOLNY LOKAL MIESZKALNY Administracja Domów Miejskich ADM Sp. z o.o. Dział Mieszkaniowy Bydgoszcz, ul. Gdańska 9 Cel złożenia wniosku (zaznaczyć właściwy kwadrat) złożenie wniosku aktualizacja 2. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY (w przypadku, gdy tytuł prawny do lokalu przysługuje poza Wnioskodawcą również innym osobom - współnajemcom należy wypełnić i załączyć załącznik) Imię Nazwisko Data urodzenia (dd-mm-rrrr) Stan cywilny Dokument tożsamości (rodzaj, nr, organ wydający) PESEL Telefon kontaktowy Adres poczty elektronicznej ( ) 3. DANE DOTYCZĄCE MAŁŻONKA WNIOSKODAWCY/OSOBY POZOSTAJĄCEJ WE WSPÓLNYM POŻYCIU Z WNIOSKODAWCĄ* (*niepotrzebne skreślić) Imię Nazwisko Data urodzenia (dd-mm-rrrr) Stan cywilny Dokument tożsamości (rodzaj, nr, organ wydający) PESEL 4. ADRES ZAMELDOWANIA WNIOSKODAWCY Wykaz osób zameldowanych w lokalu z Wnioskodawcą (potwierdza właściwy miejscowo organ meldunkowy) L.p. Imię i Nazwisko Data urodzenia PESEL Data zameldowania (wypełnia właściwy miejscowo organ meldunkowy) Stopień pokrewieństwa/ powinowactwa do Wnioskodawcy 1. Wnioskodawca

2 8. 9. Potwierdzenie właściwego miejscowo organu meldunkowego Potwierdzam zameldowanie Wnioskodawcy oraz wymienionych osób w lokalu jw. 5. ADRES ZAMELDOWANIA MAŁŻONKA WNIOSKODAWCY/OSOBY POZOSTAJĄCEJ WE WSPÓLNYM POŻYCIU Z WNIOSKODAWCĄ* (*niepotrzebne skreślić; wypełnić w przypadku gdy jest inny niż adres zameldowania Wnioskodawcy) Dokument potwierdzający tytuł prawny do lokalu j.w. (należy załączyć kopię dokumentu) Rodzaj dokumentu (np. umowa najmu, decyzja, akt notarialny, wyrok sądu, itp.) Nr dokumentu Data dokumentu Potwierdzenie właściwego miejscowo organu meldunkowego Potwierdzam zameldowanie małżonka Wnioskodawcy/osoby pozostającej we wspólnym pożyciu z Wnioskodawcą od dnia.. 6. ADRES KORESPONDENCYJNY (wypełnić w przypadku gdy jest inny niż miejsce zamieszkania Wnioskodawcy) 7. WARUNKI MIESZKANIOWE WNIOSKODAWCY (wypełnia administrator/zarządca budynku/lokalu, a w przypadku jego braku właściciel budynku/lokalu) Adres zamieszkania Struktura lokalu Pomieszczenie Powierzchnia (m 2 ) Pomieszczenie Powierzchnia (m 2 ) Wyposażenie (zaznaczyć właściwy kwadrat) pokój 1 kuchnia instalacja elektryczna pokój 2 aneks kuchenny instalacja wodna pokój 3 przedpokój instalacja kanalizacyjna pokój 4 łazienka z w.c. instalacja ciepłej wody pokój 5 łazienka instalacja gazowa pokój 6 w.c. centralne ogrzewanie pokój z aneksem inne ogrzewanie piecowe Razem pow. pokoi Razem powierzchnia użytkowa lokalu ogrzewanie etażowe jeżeli tak, to jakie: ogrzewanie elektryczne 2

3 Pozostałe informacje o lokalu (zaznaczyć właściwy kwadrat): - usytuowanie lokalu front oficyna - lokal posiada części wspólne z innym lokalem jeżeli tak, to jakie: Tytuł prawny do lokalu - kondygnacja parter piętro... strych suterena - lokal przystosowany do potrzeb osoby niepełnosprawnej poruszającej się na wózku inwalidzkim Rodzaj uprawnień do lokalu (zaznaczyć właściwy kwadrat): najem na czas nieoznaczony najem na czas oznaczony bezumowne korzystanie Dokument potwierdzający uprawnienia do lokalu (załączyć kopię dokumentu) Rodzaj dokumentu (np. umowa najmu, decyzja, akt notarialny, wyrok sądu, itp.) Nr dokumentu Data dokumentu Informacje dodatkowe (zaznaczyć właściwy kwadrat): - lokal jest zadłużony jeżeli tak należy podać wysokość zaległości na dzień potwierdzania wniosku:... - wykraczanie przeciwko regulaminowi porządku domowego - samowolne zajęcie lokalu Informacje dotyczące właściciela / współwłaściciela budynku - wypowiedzenie tytułu prawnego - powództwo o eksmisję - wyrok eksmisyjny Miasto Bydgoszcz współwłasność Miasta Bydgoszcz Skarb Państwa współwłasność Skarbu Państwa Wspólnota Mieszkaniowa Wspólnota Mieszkaniowa nie zarządzana przez ADM ADM Potwierdzenie administratora/zarządcy budynku/lokalu, właściciela budynku/lokalu* (*niepotrzebne skreślić) 8. DODATKOWE INFORMACJE O WNIOSKODAWCY (wypełnia pracownik Działu Mieszkaniowego ADM Sp. z o.o.) Wnioskodawca jest najemcą lokalu położonego w budynku wymagającego opróżnienia z uwagi na jego zły stan techniczny, zagrażający życiu lub zdrowiu mieszkańców Wnioskodawca jest najemcą lokalu wymagającego opróżnienia w związku z potrzebami Miasta Bydgoszczy, w tym w związku z realizacją zamierzeń inwestycyjnych Miasta Bydgoszczy, zmianą sposobu jego użytkowania, remontem kapitalnym budynku, zamiarem rozbiórki, sprzedaży, przekwalifikowaniem na lokale socjalne lub tymczasowe pomieszczenia Wnioskodawca jest najemcą lokalu posiadającego części wspólne z innym wolnym lokalem (wypełnić w przypadku gdy z propozycją zamiany zwraca się Wynajmujący) 3

4 9. INFORMACJE O WŁAŚCIWOŚCIACH LOKALU, KTÓREGO NAJMEM ZAINTERESOWANY JEST WNIOSKODAWCA (wypełnić i zaznaczyć właściwy kwadrat) Liczba pokoi (od - do) Wyposażenie Łazienka WC Pow. użytkowa (od - do) - instalacja gazowa - ogrzewanie piecowe Piętro (od - do) - centralne ogrzewanie - ogrzewanie etażowe jeżeli tak to jakie.. - ogrzewanie elektryczne Rodzaj budownictwa - stare - nowe Przystosowanie do potrzeb osoby niepełnosprawnej poruszającej się na wózku inwalidzkim (jeżeli tak należy załączyć aktualne zaświadczenia lekarskie) Lokalizacja (wymienić osiedla) Gotowość Wnioskodawcy do wykonania remontu w lokalu zaproponowanym w ramach zamiany 10. UZASADNIENIE WNIOSKU (zaznaczyć właściwy kwadrat) - zbyt duży metraż - zbyt mały metraż - zbyt wysokie koszty utrzymania - stan zdrowia (należy załączyć stosowne dokumenty) - zbyt wysoka kondygnacja 11. POUCZENIE Podstawa prawna: - ustawa z r. o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego, - uchwała z r. Nr XXXVI/704/16 Rady Miasta Bydgoszczy w sprawie zasad wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Miasta Bydgoszczy. Zamiany lokali (zmiany przedmiotu najmu) można dokonywać wyłącznie w budynkach stanowiących własność lub współwłasność miasta Bydgoszczy oraz własność lub współwłasność Skarbu Państwa. Informacja: 1. W celu złożenia wniosku o zamianę mieszkania należy: a) potwierdzić wniosek w odpowiednim Biurze Ewidencji Ludności (pkt 4-5), b) potwierdzić wniosek u administratora/zarządcy budynku/lokalu, a w przypadku jego braku właściciela budynku/lokalu (pkt. 7) 2. Wniosek podpisuje najemca i współmałżonek lub osoby zwane w treści umowy współnajemcami oraz osoba pozostająca we wspólnym pożyciu z Wnioskodawcą. 3. Potwierdzenie danych przez właściwy organ meldunkowy winno być dokonane nie wcześniej niż dwa miesiące przed dniem złożenia wniosku. 4. Do wniosku należy dołączyć kserokopię dokumentu potwierdzającego uprawnienia do lokalu, a w przypadku ubiegania się o zamianę na wolny lokal przystosowany dla potrzeb osoby niepełnosprawnej poruszającej się na wózku inwalidzkim aktualne zaświadczenie lekarskie. 5. Wnioskodawca zobowiązany jest do natychmiastowego poinformowania Administracji Domów Miejskich ADM Sp. z o.o. o zaistniałych zmianach w stanie faktycznym mającym wpływ na prawidłowy proces zamiany. 6. Zawarcie umowy najmu lokalu mieszkalnego uzależnione jest od wpłacenia kaucji zabezpieczającej na pokrycie należności z tytułu najmu lokalu. 7. Na wniosek Administracji Domów Miejskich ADM Sp. z o.o. Wnioskodawca zobowiązany jest do przedstawienia informacji o dochodach uzyskiwanych przez Wnioskodawcę i członków jego gospodarstwa domowego. 8. Korespondencję wysłaną na adres korespondencyjny podany we wniosku uznaje się za skutecznie doręczoną. 9. Podanie we wniosku nieprawdziwych danych będzie stanowiło podstawę do uchylenia się Administracji Domów Miejskich ADM Sp. z o.o. od skutków prawnych zawartej umowy i konieczność wydania lokalu przez Wnioskodawcę. 10. Wnioski o zamianę lokalu przyjmowane są przez wynajmującego w ciągu całego roku. 11. W przypadku reprezentowania najemcy przez osobę trzecią konieczne jest dostarczenie pełnomocnictwa notarialnego uprawniającego do dokonywania konkretnych czynności w imieniu najemcy. 12. W przypadku, gdy tytuł prawny do lokalu przysługuje poza Wnioskodawcą również innym osobom - współnajemcom należy wypełnić i załączyć załącznik. 4

5 12. OŚWIADCZENIE I PODPIS WNIOSKODAWCY, MAŁŻONKA WNIOSKODAWCY/OSOBY POZOSTAJĄCEJ WE WSPÓLNYM POŻYCIU Z WNIOSKODAWCĄ* (*niepotrzebne skreślić) Oświadczenie Wnioskodawcy (wypełnia Wnioskodawca): Jestem osobą niepełnosprawną poruszającą się na wózku inwalidzkim (jeżeli tak należy załączyć aktualne zaświadczenie lekarskie) Członek mojego gospodarstwa domowego, z którym ubiegam się o zamianę lokalu, jest osobą niepełnosprawną poruszającą się na wózku inwalidzkim:.... (wymienić osoby spełniające określone kryterium; jeżeli tak należy załączyć aktualne zaświadczenie lekarskie osobne dla każdej osoby) Jestem właścicielem lub współwłaścicielem lokalu mieszkalnego, domu jednorodzinnego, działki budowlanej położonych na terenie Miasta Bydgoszczy lub na terenie gmin sąsiadujących (jeżeli tak należy załączyć kopię dokumentu potwierdzającego tytuł prawny) Oświadczenie małżonka Wnioskodawcy (wypełnia małżonek Wnioskodawcy, jeżeli dotyczy): Jestem właścicielem lub współwłaścicielem lokalu mieszkalnego, domu jednorodzinnego, działki budowlanej położonych na terenie Miasta Bydgoszczy lub na terenie gmin sąsiadujących (jeżeli tak należy załączyć kopię dokumentu potwierdzającego tytuł prawny) Upoważniam Administrację Domów Miejskich ADM Sp. z o.o. do gromadzenia, przekazywania i przetwarzania moich danych osobowych w związku z realizacją niniejszego wniosku. Zapoznałem/-am się z treścią pouczenia. Data wypełnienia wniosku Podpis Wnioskodawcy Podpis małżonka Wnioskodawcy/osoby pozostającej we wspólnym pożyciu z Wnioskodawcą 5