DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY ADRES ZAMELDOWANIA WNIOSKODAWCY

Transkrypt

1 WNIOSEK O NAJEM LOKALU MIESZKALNEGO WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY NAJMU (właściwe zaznaczyć): 1) socjalnego lokalu, 2) lokalu, 3) lokalu zamiennego, 4) po upływie okresu najmu, 5) na zamianę między stronami, 6) na zamianę w ramach poprawy warunków, 7) po śmierci najemcy, 8) po opuszczeniu lokalu przez najemcę, 9) po spłacie zadłużenia, 10) lokalu sąsiedniego w celu przyłączenia. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY Imię Nazwisko Data urodzenia albo PESEL Telefon ADRES ZAMELDOWANIA WNIOSKODAWCY Miejscowość Kod pocztowy Gmina ADRES KORESPONDENCYJNY WNIOSKODAWCY (tylko jeżeli jest inny niż wymieniony w punkcie 3) Miejscowość Kod pocztowy Gmina DANE DOTYCZĄCE MAŁŻONKA WNIOSKODAWCY Imię Nazwisko Data urodzenia albo PESEL Telefon ADRES ZAMELDOWANIA MAŁŻONKA WNIOSKODAWCY Miejscowość Kod pocztowy Gmina ADRES KORESPONDENCYJNY MAŁŻONKA WNIOSKODAWCY (tylko jeżeli jest inny niż wymieniony w punkcie 6) Miejscowość Kod pocztowy Gmina 1

2 WARUNKI MIESZKANIOWE WNIOSKODAWCY ADRES LOKALU, W KTÓRYM ZAMIESZKUJE WNIOSKODAWCA STAN PRAWNY LOKALU Zajmowane mieszkanie jest lokalem: z mieszkaniowego zasobu Miasta (komunalne), spółdzielczym lokatorskim, spółdzielczym własnościowym, własnościowym, wynajmowane w innych zasobach. Najemca/właściciel lokalu, w którym mieszka wnioskodawca: Imię Nazwisko Stopień do wnioskodawcy Rodzaj uprawnień do lokalu 1 Tytuł prawny do lokalu 2... STAN TECHNICZNY LOKALU Mieszkanie położone jest na: parterze piętrze... (proszę podać nr piętra, zakładając że 0 to jest parter) Czy budynek jest wyposażony w windę? tak nie Budynek jest: mieszkalny, niemieszkalny, przeznaczony do rozbiórki. Lokal jest: samodzielny, niesamodzielny. WYPOSAŻENIE TECHNICZNE LOKALU instalacja wodna instalacja kanalizacyjna instalacja gazowa instalacja centralnej ciepłej wody instalacja centralnego ogrzewania piec grzewczy 1 np. własność, najem na czas oznaczony lub nieoznaczony, spółdzielcze lokatorskie prawo do lokalu, spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu 2 np. decyzja administracyjna, wyrok sądowy, umowa cywilnoprawna, akt notarialny, brak tytułu prawnego, orzeczona eksmisja 2

3 STRUKTURA I POWIERZCHNIA UŻYTKOWA LOKALU Pomieszczenie Powierzchnia Pomieszczenie Powierzchnia Pokój 1 Kuchnia Pokój 2 Przedpokój Pokój 3 Łazienka/WC Pokój 4 Łączna powierzchnia użytkowa lokalu Łączna powierzchnia pokoi Potwierdzenie administracji lub właściciela domu* Data, pieczątka i podpis *Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych wyłącznie na potrzeby rozpatrzenia niniejszego wniosku. Mam prawo do wycofania tej zgody w każdym czasie. Podpis WYKAZ OSÓB ZAMELDOWANYCH W LOKALU WNIOSKODAWCY L.p. Nazwisko i imię Stopień 1. Wnioskodawca Potwierdzenie zameldowania Zameldowanie na pobyt: stały/czasowy Data zameldowania Data, pieczątka i podpis organu meldunkowego Wykaz osób zgłaszanych przez wnioskodawcę do wspólnego zamieszkania Lp. 1. Nazwisko i imię Stopień Rok urodzenia Lp. Nazwisko i imię Stopień 5. Rok urodzenia

4 WARUNKI MIESZKANIOWE MAŁŻONKA WNIOSKODAWCY ADRES LOKALU, W KTÓRYM ZAMIESZKUJE MAŁŻONEK WNIOSKODAWCY STAN PRAWNY LOKALU Zajmowane mieszkanie jest lokalem: z mieszkaniowego zasobu Miasta (komunalne), spółdzielczym lokatorskim, spółdzielczym własnościowym, własnościowym, wynajmowane w innych zasobach. Najemca/właściciel lokalu, w którym mieszka małżonek wnioskodawcy: Imię Nazwisko Stopień do małżonka wnioskodawcy Rodzaj uprawnień do lokalu 3 Tytuł prawny do lokalu 4... STAN TECHNICZNY LOKALU, W KTÓRYM ZAMIESZKUJE MAŁŻONEK WNIOSKODAWCY Mieszkanie położone jest na: parterze piętrze... (proszę podać nr piętra, zakładając że 0 to jest parter) Czy budynek jest wyposażony w windę? tak nie Budynek jest: mieszkalny, niemieszkalny, przeznaczony do rozbiórki. Lokal jest: samodzielny, niesamodzielny. WYPOSAŻENIE TECHNICZNE LOKALU instalacja wodna instalacja kanalizacyjna instalacja gazowa instalacja centralnej ciepłej wody instalacja centralnego ogrzewania piec grzewczy 3 np. własność, najem na czas oznaczony lub nieoznaczony, spółdzielcze lokatorskie prawo do lokalu, spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu 4 np. decyzja administracyjna, wyrok sądowy, umowa cywilnoprawna, akt notarialny, brak tytułu prawnego, orzeczona eksmisja 4

5 STRUKTURA I POWIERZCHNIA UŻYTKOWA LOKALU Pomieszczenie Powierzchnia Pomieszczenie Powierzchnia Pokój 1 Kuchnia Pokój 2 Przedpokój Pokój 3 Łazienka/WC Pokój 4 Łączna powierzchnia użytkowa lokalu Łączna powierzchnia pokoi Potwierdzenie administracji lub właściciela domu* Data, pieczątka i podpis *Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych wyłącznie na potrzeby rozpatrzenia niniejszego wniosku. Mam prawo do wycofania tej zgody w każdym czasie. Podpis WYKAZ OSÓB ZAMELDOWANYCH W LOKALU, W KTÓRYM ZAMIESZKUJE MAŁŻONEK WNIOSKODAWCY L.p. Nazwisko i imię Stopień 1. Wnioskodawca Potwierdzenie zameldowania Zameldowanie na pobyt: stały/czasowy Data zameldowania Data, pieczątka i podpis organu meldunkowego Wykaz osób zgłaszanych przez małżonka wnioskodawcy do wspólnego zamieszkania Lp. 1. Nazwisko i imię Stopień Rok urodzenia Lp. Nazwisko i imię Stopień 5. Rok urodzenia

6 DODATKOWE INFORMACJE DOT. SYTUACJI ZDROWOTNEJ I RODZINNEJ WNIOSKODAWCY Niepełnosprawność wnioskodawcy lub innej osoby uprawnionej do wspólnego zamieszkiwania. Należy dołączyć kopię decyzji o niepełnosprawności. Inne istotne udokumentowane informacje o sytuacji zdrowotnej, rodzinnej lub społecznej wnioskodawcy lub innej osoby uprawnionej do wspólnego zamieszkiwania. Należy dołączyć stosowne dokumenty UZASADNIENIE WNIOSKU 6

7 OŚWIADCZENIE Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 286 Kodeksu karnego, własnoręcznym podpisem potwierdzam prawdziwość danych zamieszczonych w niniejszym wniosku i jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że podanie nieprawdziwych danych skutkować może odpowiedzialnością karną z art Kodeksu karnego. 5 Podpis wnioskodawcy... Podpis małżonka wnioskodawcy... Podpisy pełnoletnich osób zgłoszonych do wspólnego zamieszkania z wnioskodawcą ZAŁĄCZNIKI deklaracja o wysokości dochodów członków gospodarstwa domowego oświadczenie o stanie majątkowym oświadczenie o nieposiadaniu tytułu prawnego do innego lokalu zaświadczenie o niezaleganiu z opłatami za lokal (w przypadkach wniosku o zawarcie umowy najmu lokalu, o których mowa w pkt 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10) akt zgonu (w przypadku wniosku o zawarcie umowy najmu lokalu, o którym mowa w pkt 7), inne: Art Kodeksu karnego: Kto w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inna osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności do należytego pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8. 7

8 INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH Zgodnie z art. 13 ust. 1-2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (dalej RODO ) Gmina Miasto Zgierz informuje: Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Gmina Miasto Zgierz z siedzibą w Zgierzu, Plac Jana Pawła II 16, Zgierz. W sprawie ochrony swoich danych osobowych proszę skontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych pod adresem iod@umz.zgierz.pl lub epuap.gov.pl skrytka epuap:/4ebn4d0m4f/skrytka; lub pisemnie na adres Urzędu Miasta Zgierz wskazany powyżej. Będziemy przetwarzać Pani/Pana dane w celu podjęcia działań na Pani/Pana żądanie przed zawarciem umowy (podstawa z art. 6 ust. 1 lit. b RODO) oraz w celu wypełnienia obowiązku prawnego spoczywającego na gminie tworzenia warunków do zaspokajania potrzeb mieszkaniowych wspólnoty samorządowej (podstawa z art. 6 ust. 1 lit. c RODO, ustawa z dnia 21 czerwca 2001 r. o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego) Będziemy przechowywać Pani/Pana dane do chwili rozpatrzenia wniosku, przy czym w razie pozytywnego rozpatrzenia wniosku do czasu kiedy możliwe będzie zawarcie umowy, a po tym czasie przez okres oraz w zakresie wymaganym przez przepisy prawa dotyczące archiwizowania dokumentów. Pani/Pana dane osobowe mogą być przekazywane osobom trzecim, np. zewnętrznym kancelariom prawnym, zewnętrznej obsłudze informatycznej, na podstawie stosownych umów powierzenia przetwarzania danych osobowych. Poza tym dane mogą być udostępniane innym podmiotom publicznym wyłącznie gdy nakazuje tego przepis prawa. Zgodnie z RODO, przysługuje Pani/Panu prawo do: a. dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii; b. sprostowania (poprawiania) swoich danych; c. usunięcia danych, ograniczenia ich przetwarzania; d. przenoszenia danych; e. wniesienia skargi do organu nadzorczego Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. Podanie przez Panią/ Pana danych jest dobrowolne, jednakże niezbędne do rozpatrzenia Pani/Pana wniosku. Informujemy, że nie podejmujemy decyzji w sposób zautomatyzowany i Pani/Pana dane nie są profilowane. 8