BEZOARY TRUDNOŚCI DIAGNOSTYCZNE NA PRZYKŁADZIE WŁASNYCH OBSERWACJI I PRZEGLĄD PIŚMIENNICTWA

Transkrypt

1 IMiD, Wydawnictwo Aluna Developmental Period Medicine, 2013, XVII, Anna Taczalska, Karolina Nowosławska-Łuniewska, Maria Koziarkiewicz, Paweł Pawlak, Anna Piaseczna-Piotrowska BEZOARY TRUDNOŚCI DIAGNOSTYCZNE NA PRZYKŁADZIE WŁASNYCH OBSERWACJI I PRZEGLĄD PIŚMIENNICTWA BEZOARS DIAGNOSTIC PROBLEMS BASED ON OWN OBSERVATIONS AND LITERATURE REVIEW Klinika Chirurgii i Urologii Dziecięcej, ICZMP w Łodzi Streszczenie Wstęp: Bezoary to ciała obce spotykane w przewodzie pokarmowym człowieka i zwierząt. Typowo objawiają się bólami brzucha i nudnościami, wzdęciem i trudnościami z połykaniem, ale czasami uwidaczniają się jako bezobjawowa masa w przewodzie pokarmowym, prowadząca do niedrożności, a nawet perforacji z objawami ostrego brzucha. Cel: Przedstawienie 3 przypadków dzieci leczonych w naszym ośrodku z powodu niedrożności przewodu pokarmowego spowodowanego obecnością bezoarów, oraz przebieg procesu diagnostyczno-terapeutycznego. Wnioski: Na podstawie obserwacji własnych i przeglądu literatury wykazano, iż bezoary o niewielkich rozmiarach mogą być przez długie lata nierozpoznawalne klinicznie. Szczególnie istotne jest monitorowanie czynników patogenetycznych mogących sprzyjać ich powstawaniu, głównie zaburzeń kompulsywnych. Bezoary powinny być brane pod uwagę w przebiegu diagnostyki różnicowej w przypadkach ostrych objawów brzusznych. Słowa kluczowe: bezoary, dzieci, diagnostyka, niedrożność przewodu pokarmowego Abstract Introduction: Bezoars are concretions of human or vegetable fibers that accumulate in the gastrointestinal tract of humans and animals. Patients may remain asymptomatic for many years, and symptoms develop as bezoars increase in size to the point of obstruction or perforation. The aim of the study was to present: 3 cases of bezoars treated in our centre and review of the current knowledge about this disorder, emphasizing the diagnostic difficulties. Conclusions: Physicians should consider bezoars as a differential diagnosis of acute abdomen. As bezoars may remain asymptomatic for many years, monitoring of pathogenetic and predisposing factors is essential, in particular in compulsive disorders. Key words: bezoars, children, diagnostics, ileus DEV. PERIOD MED., 2013, XVII, 3, WSTĘP Bezoary to ciała obce spotykane w przewodzie pokarmowym człowieka i zwierząt, powiększające się na drodze odkładania włókien lub niestrawionego pokarmu. W większości przypadków bezoary u dzieci tworzą się na bazie połkniętych włosów ludzkich, włosia z zabawek lub szczotek, guzików czy monet. Mogą też powstać w wyniku przypadkowego połknięcia pestek lub tabletek nie rozkładających się w przewodzie pokarmowym. Typowo objawiają się bólami brzucha i nudnościami, wzdęciem i trudnościami w poły-

2 266 Anna Taczalska i wsp. kaniu. Czasami uwidaczniają się jako bezobjawowa masa w przewodzie pokarmowym, prowadząca do niedrożności, a nawet perforacji jelita z objawami ostrego brzucha. CEL PRACY W pracy omówiono 3 przypadki bezoarów u dzieci, leczone w ostatnich latach w naszym ośrodku. Na tej podstawie przedstawiono trudności diagnostyczno-terapeutyczne w tej grupie pacjentów. W trakcie zabiegu operacyjnego stwierdzono powiększony żołądek modelujący się na wypełniającym jego światło tworze guzowatym (ryc. 2). Po nacięciu ściany przedniej żołądka wydobyto ogromny bezoar o wymiarach 28 cm x 8 cm x 9 cm, złożony z włosów (ryc. 3 i 4). Twór wchodził dalej do jelita cienkiego (całkowita długość około 70 cm) (ryc. 5). Kontrola jelit wykazała ponadto obecność perforacji na długości 3 cm jelita krętego w okolicy zastawki Bauchina, którą zaopatrzono w sposób typowy. Przebieg pooperacyjny był bez powikłań. Dziewczynkę wypisano do domu OPISY PRZYPADKÓW Przypadek 1 Dziewczynka W.Ł. lat 13, przyjęta została do szpitala z powodu napadowych bólów brzucha. W okresie ostatnich 2 miesięcy przed przyjęciem do oddziału skarżyła się na coraz częściej występujące bóle brzucha. Bólom nie towarzyszyły nudności ani wymioty. Oddawała prawidłowe stolce bez śladu krwi. W dniu przyjęcia stan ogólny był dobry. W badaniu przedmiotowym węzły chłonne obwodowe nie były powiększone, nad polami płucnymi osłuchowo obustronnie prawidłowy szmer pęcherzykowy, akcja serca miarowa 88/ min, tony czyste dźwięczne prawidłowo akcentowane. Jama brzuszna była palpacyjnie bolesna, w nadbrzuszu wyczuwalny był twardy opór przesuwalny względem podłoża. Temperatura ciała w normie. W wykonanych w trakcie pobytu badaniach laboratoryjnych stwierdzono: leukocytoza 11 tys./ ml, liczba erytrocytów 4,52 mln/ml, stężenie hemoglobiny 11,8 g/dl, białko CRP<0,5 mg/dl, badanie ogólne moczu bez odchyleń od normy. W oddziale bóle brzucha nasiliły się. Wykonano przeglądowe zdjęcia RTG przewodu pokarmowego. Stwierdzono poziomy płynowo-gazowe w rzucie dwunastnicy, końcowym odcinku jelita krętego i w śródbrzuszu po stronie lewej radiologiczne cechy niedrożności. W badaniu USG jamy brzusznej wykazano, iż wyczuwalny palpacyjnie opór w nadbrzuszu odpowiada przepełnionym treścią gazową poszerzonym pętlom jelitowym; pozostałe narządy jamy brzusznej bez zmian patologicznych. Wykonane w trybie pilnym dwufazowe badanie przy użyciu tomografii komputerowej jamy brzusznej i miednicy uwidoczniło w świetle rozciągniętego żołądka niejednorodną masę o wielkości 5x5,5 cm z pojedynczymi zwapnieniami oraz pęcherzykami gazu w warstwach obwodowych. Masa w całości otoczona była przez środek kontrastowy podany doustnie nie miała związku ze ścianą żołądka, ciągnęła się przez cały żołądek i dwunastnicę do pierwszej pętli jelita czczego długość około 30 cm (ryc. 1). Obraz odpowiadał najprawdopodobniej olbrzymiemu bezoarowi w świetle żołądka i dwunastnicy. W dalszych pętlach jelita cienkiego widoczne były 4 twory o długości około 4-6 cm o obrazie zbliżonym do opisanego bezoaru. Obserwowano masywne rozdęcie pierwszej pętli jelita czczego do około 7 cm na długości około 13 cm, światło jelita zwężało się obwodowo uciskane przez konglomerat pętli jelitowych z obrazem pseudowgłobienia. Jelito grube było w całości drożne, bez zmian ogniskowych. Drogi żółciowe wewnątrzwątrobowe nie były poszerzone. Ponadto, stwierdzono obecność dość licznych węzłów krezkowych powiększonych do 12 mm, oraz ślad płynu w zatoce Douglasa do 12 mm. Dziecko zakwalifikowano do pilnej laparotomii. Ryc. 1. Dwufazowe TK jamy brzusznej: w świetle żołądka niejednorodna masa o wielkości 5x5,5 cm z pojedynczymi zwapnieniami oraz pęcherzykami gazu w warstwach obwodowych, bez związku ze ścianą żołądka, przechodząca do jelita cienkiego. Fig. 1. CT of the abdomen: tumor in the stomach 5 x 5.5 cm, with calcifica ons and gas bubbles in peripheral parts, not bound to stomach wall, extending to the duodenum. Ryc. 2. Powiększony żołądek modelujący się na guzie. Fig. 2. Enlarged stomach modeling on the tumor.

3 Bezoary trudności diagnostyczne na przykładzie własnych obserwacji i przegląd piśmiennictwa 267 Ryc. 5. Cały bezoar długości 70 cm usunięty z żołądka i jelit. Fig. 5. Complete bezoar 70cm long removed from the stomach and intes nes. Ryc. 3 i 4. Bezoar w świetle żołądka przechodzący do dwunastnicy. Fig. 3 and 4. Bezoar in the stomach extending to theduodenum. w 14. dobie od chwili zabiegu operacyjnego, z zaleceniem stosowania lekkostrawnej diety i dalszej opieki w poradni chirurgicznej i psychiatrycznej. Przypadek 2 Dziewczynka D.S. lat 8 skierowana do szpitala przez lekarza gastroenterologa została przyjęta początkowo do Kliniki Gastroenterologii z powodu okresowych bólów brzucha i wymiotów. Objawy te występowały u dziecka już od ponad roku i nasiliły się w ciągu 3 miesięcy poprzedzających hospitalizację. W dniu przyjęcia stan ogólny dziecka był dobry. W badaniu przedmiotowym stwierdzono bolesność uciskową w lewym dole biodrowym z wyczuwalnym oporem. Temperatura ciała w normie. W wykonanych badaniach laboratoryjnych stwierdzono: leukocytoza 13,8 tys./ml, liczba erytrocytów 5,53 mln/ml stężenie hemoglobiny 15,2 g/dl, białko CRP<0,5 mg/dl, OB 2 mm, badania biochemiczne (ASPAT, ALAT, bilirubina, mocznik, kreatynina) w normie, badanie ogólne moczu bez odchyleń od normy. Badanie kału na obecność krwi utajonej dodatnie. W drugiej dobie hospitalizacji pojawiły się wymioty treścią żółciową (4x), silne bóle brzucha i wzdęcie oraz luźne stolce. Osłuchowo pojawiły się podwyższone tony w nadbrzuszu. Po konsultacji chirurga wykonano USG jamy brzusznej, w którym stwierdzono nadmierną ilość gazów w nadbrzuszu, a w jelitach i jamie otrzewnej nadmierną ilość płynu (warstwa 3 cm). W badaniu RTG jamy brzusznej widoczne były poziomy płynowo-gazowe, a w nadbrzuszu po stronie prawej długi pojedynczy poziom płynu obraz przemawiający za niedrożnością. Dziewczynka została przeniesiona do Kliniki Chirurgii i zakwalifikowana do pilnej laparotomii. W trakcie zabiegu operacyjnego stwierdzono znacznie poszerzone pętle jelit, a na wysokości początkowych pętli jelita krętego twardy guz całkowicie zamykający światło jelita. Jelito powyżej przeszkody nacięto podłużnie i uwidoczniono bezoar złożony z włosów i resztek pokarmowych o wymiarach 7 cm x 4 cm x 3,5 cm. Po jego wydobyciu jelito zeszyto dwupiętrowo. Z jamy otrzewnej odessano ok. 800 ml żółtego przejrzystego płynu. Pozostawiono dreny w jamie otrzewnej i warstwowo zeszyto powłoki. Przebieg pooperacyjny był bez powikłań. Wyniki badań pobranych przed zabiegiem w Klinice Gastroenterologii nie potwierdziły zakażenia Toxocara canis, ale wykazały obecność grzybów (Candida glabrata) w kale oraz graniczną wartość miana przeciwciał przeciwko Ascaris lumbricoides; włączono leczenie Diflukanem i Vermoxem. Dziewczynkę wypisano do domu w 9. dobie od chwili zabiegu operacyjnego, z zaleceniem stosowania lekkostrawnej diety, kontroli w poradni chirurgicznej i konsultacji psychiatrycznej. Przypadek 3 Dziewczynka lat 18 została przyjęta do Kliniki Chirurgii Ginekologicznej z powodu silnego bólu brzucha, który pojawił się nagle, kilka godzin przed przyjęciem, i stopniowo nasilał, bez wymiotów. Jak wynikało z wywiadu, pacjentka była ogólnie zdrowa, nigdy wcześniej nie hospitalizowana, podobnych dolegliwości nie obserwowano. W chwili przyjęcia do szpitala stan ogólny dziewczynki był średni, skóra blada, język suchy, z szarym nalotem. W badaniu przedmiotowym węzły chłonne obwodowe

4 268 Anna Taczalska i wsp. nie były powiększone, osłuchowo nad polami płucnymi stwierdzono obustronnie prawidłowy szmer pęcherzykowy, akcja serca miarowa 90/min, tony czyste dźwięczne prawidłowo akcentowane. Jama brzuszna była palpacyjnie bolesna zwłaszcza w podbrzuszu, brzuch wzdęty, powłoki napięte, perystaltyka żywa, z obecnymi wysokimi tonami. W wykonanych w trakcie pobytu badaniach laboratoryjnych stwierdzono: białko CRP 27 mg/dl, leukocytoza 11 tys./ml, liczba erytrocytów 4,7 mln/ml stężenie hemoglobiny 9,7 g/dl. W badaniu USG uwidoczniono w lewych przydatkach niejednorodną echogenicznie zmianę o średnicy 12 cm, trudną do oceny z powodu obecności poszerzonych, rozdętych gazami pętli jelitowych, wypełnioną niejednorodną płynną treścią. W miednicy mniejszej obecny był płyn. Z powodu pogarszającego się stanu ogólnego pacjentki odstąpiono od dalszej diagnostyki, a dziewczynkę z podejrzeniem pękniętej torbieli przydatków lewych zakwalifikowano do pilnej laparotomii. W trakcie zabiegu operacyjnego stwierdzono obecność mętnego żółtawego płynu w jamie otrzewnej. Po odessaniu ok. 1 litra płynu uwidoczniono niezmienioną macicę i jajniki oraz rozdęte pętle jelitowe z cechami niedrożności. Nad lewym jajnikiem stwierdzono obecność ogromnej masy guzowatej, o gładkiej powierzchni, ruchomej, sięgającej aż do przepony. Guz okazał się być rozciągniętym żołądkiem modelującym się na bezoarze złożonym z włosów i resztek pokarmowych. Guz wypełniał żołądek i 2/3 dwunastnicy. Przez nacięcie przedniej ściany żołądka usunięto guz o całkowitej masie 2400 g. Po usunięciu bezoaru uwidoczniono perforację na przedniej ścianie żołądka w okolicy wpustu. Miejsce po perforacji (po odświeżeniu brzegów) zeszyto szwem dwupiętrowym. Założono drenaż do jamy brzusznej, który usunięto w drugiej dobie po zabiegu. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Dziewczynkę w 4. dobie od zabiegu operacyjnego przeniesiono do Kliniki Chirurgii i Urologii Dziecięcej, a po kilku dniach wypisano do domu. Przeprowadzony ponownie wywiad z pacjentką i jej matką ujawnił, iż dolegliwości bólowe ze strony jamy brzusznej występowały już wcześniej, były nawet przyczyną hospitalizacji, którą zakończono na żądanie rodziców przed ukończeniem diagnostyki. Dziewczynka miała długie włosy, które miała zwyczaj przygryzać. DYSKUSJA Bezoary są rzadko występującą formą ciała obcego w przewodzie pokarmowym u dzieci. Złożone są zwykle z włókien pochodzenia roślinnego lub zwierzęcego. Mogą umiejscowić się w każdym odcinku przewodu pokarmowego, najczęściej jednak lokalizują się w żołądku. Słowo bezoar pochodzi z języka arabskiego bedzehr lub perskiego padzhar i oznacza substancję, która chroni przed działaniem trucizn. Pierwszy zapis dotyczący medycznego zastosowania bezoarów pochodzi z XII wieku. W średniowieczu znalezione bezoary oprawiane były w złoto i drogie kamienie i traktowane jako uniwersalny środek na wszystkie trucizny i ciężkie choroby. Do dziś stosowane są w tradycyjnej medycynie chińskiej (1, 2). Po raz pierwszy obecność bezoaru w żołądku człowieka podczas sekcji opisał Budamet w 1779 r. Był to trichobezoar. Pacjent ten zmarł z powodu perforacji żołądka i zapalenia otrzewnej (2, 3). De Bekey i Oshner w 1938 r wprowadzili podział bezoarów w zależności od materiału, z jakiego powstają: trichobezoary, czyli tak zwane guzy włosiane, złożone głównie z włosów, fitobezoary, w skład których wchodzą głównie włókna roślinne, trichofitobezoary o składzie mieszanym oraz złogi. Do ostatniej grupy złogów zalicza się laktobezoary (pierwszy opis w piśmiennictwie z 1959 r.) oraz farmakobezoary, które w swoim składzie zawierają głównie leki (4). Laktobezoary są złogami nierozpuszczalnymi w kwaśnym środowisku żołądkowym, złożone z mleka i komponenty śluzowej (5). Zwykle występują jako wolno pływające ciała w żołądku i sporadycznie w jelicie cienkim. Niemal wyłącznie spotykane są u bardzo małych dzieci, zwłaszcza u przedwcześnie urodzonych noworodków (6-8). Nie udowodniono żadnych predyspozycji genetycznych do ich tworzenia (9-11). Jak wynika z piśmiennictwa, u żadnego z pacjentów z laktobezoarem rozpoznanie to nie było początkowo nawet brane pod uwagę, a w ponad 30% obrazy RTG, mimo iż sugerowały obecność laktobezoara, nie zostały prawidłowo zinterpretowane (11-13). Nie jest znana częstość występowania laktobezoarów, prawdopodobnie dlatego, że nie we wszystkich przypadkach stawiane jest prawidłowe rozpoznanie. Do roku 2012 opublikowano 96 przypadków. W przypadku laktobezoarów najważniejsza jest czujność i odpowiednia diagnostyka, jako że postępowanie terapeutyczne polegające na zaprzestaniu karmienia doustnego, podawanie płynów dożylnie z lub bez płukania żołądka (ew. z podawaniem N-acetylocysteiny) w 85% prowadzi do wyleczenia (12, 14, 15). Trichobezoary w 90% przypadków występują u kobiet poniżej 30. roku życia. Bardzo często są powikłaniem zaburzeń kompulsyjnych trichotillomanii. Choroba ta objawia się wyrywaniem i połykaniem włosów z owłosionej skóry głowy i innych regionów ciała. Połykane włosy mogą pochodzić od samego chorego, ale także od zwierząt, zabawek i innych osób (4, 16). W 1968 r. Venghna i wsp. pierwszy raz opisali trichobezoar sięgający od żołądka, aż po zastawkę krętniczo-kątniczą. Został on nazwany zespołem Raszpunki (Rapunzel Syndrom). Nazwa zespołu została zaczerpnięta z jednej z baśni Braci Grimm. Bohaterka baśni, długowłosa Raszpunka, uwięziona przez złą czarownicę w wysokiej wieży, została uratowana przez księcia, który dostał się do wieży wspinając się po jej długich warkoczach (2, 3). Zespół Raszpunki zwykle rozpoznawany jest u młodych dziewcząt. Do powstania bezoarów mogą predysponować, oprócz zaburzeń kompulsywnych, także zabiegi operacyjne (5-12% pacjentów po gastrotomii), nieprawidłowości w budowie przewodu pokarmowego (uchyłki, zwężenie) oraz zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego w przebiegu chorób neurologicznych (Zespół Guillana-Barre a, dystrofia mięśniowa) lub chorób endokrynologicznych (cukrzyca, choroby tarczycy) (4). Objawy obecności bezoaru są niespecyficzne, a nasilenie zależy głównie od jego wielkości i umiejscowienia. Bezoary małych rozmiarów mogą nie dawać żadnych uchwytnych objawów. Wraz z powiększaniem się bezoaru objawy narastają stopniowo. Są to głównie: brak łaknienia, nudności, wymioty, wzdęcia, narastająca nietolerancja pokarmów stałych, bóle brzucha, utrata masy ciała. Ostatecznie może dojść do niedrożności przewodu pokarmowego i jego perforacji (17-20).

5 Bezoary trudności diagnostyczne na przykładzie własnych obserwacji i przegląd piśmiennictwa 269 U osób z trichotillomanią wskazówką diagnostyczną może być występowanie łysienia plackowatego i gnilny zapach z ust. Bezoary o znacznych rozmiarach wykrywane są zwykle w badaniu palpacyjnym jamy brzusznej jako wyczuwalne guzy. Z powodu bezobjawowego przebiegu choroby często rozpoznanie stawiane jest w momencie, w którym dochodzi już do pojawienia się powikłań. Pacjenci i ich rodziny często zatajają nawyki pacjentów lub wcześniejsze pobyty w szpitalu (19). U naszych pacjentów objawy choroby były niespecyficzne. Pierwsza dziewczynka z zespołem Raszpunki przez długi czas nie miała żadnych objawów i dopiero perforacja jelita doprowadziła do hospitalizacji i interwencji chirurgicznej. Druga pacjentka podejrzewana była raczej o zakażenie grzybicze lub pasożytnicze, lub nieswoiste zapalenie jelit, i dopiero cechy niedrożności doprowadziły do odpowiedniego leczenia. Umiejscowienie bezoaru w jelicie, bez zajęcia żołądka, jest szczególnie nietypowe. W trzecim przypadku ukrywanie istotnych faktów z wywiadu opóźniło prawidłowe postępowanie, guz przez długi czas narastał bezobjawowo i dopiero jego bolesny ucisk na przydatki spowodował hospitalizację w Klinice Ginekologii, a pojawienie się ostrych objawów brzusznych interwencję zabiegową, początkowo ginekologiczną, oraz chirurgiczną. WNIOSKI 1. Bezoary o niewielkich rozmiarach mogą być przez długie lata nieuchwytne klinicznie; duże bezoary powinny być rozpoznane podczas badania palpacyjnego i w diagnostyce obrazowej. 2. Nie istnieją prospektywne badania dotyczące większości sugerowanych czynników patogenetycznych i grup objawów. Szczególnie istotne do rozważenia wydaje się być monitorowanie czynników patogenetycznych mogących sprzyjać powstawaniu bezoarów, tj. zaburzeń kompulsywnych, nieprawidłowości w budowie przewodu pokarmowego, zaburzeń motoryki przewodu pokarmowego w przebiegu chorób neurologicznych lub chorób endokrynologicznych. 3. Pomocnym w diagnostyce, zwłaszcza trichobezoarów, byłoby ustalenie obecności szczególnych nawyków w postaci przygryzania włosów, ale o tym lekarz dowiaduje się zwykle post factum. PIŚMIENNICTWO 1. Wang C., Zhao X., Mao S., Wang Y., Cui X.: Management of SAH with traditional Chinese medicine in China. Neurol. Res. 2006, 28, Naik S., Gupta V., Naik S., Rangole A., Chaudhary A.K., Jain P., Sharma A.K.: Rapunzel syndrome reviewed and redefined. Dig. Surg. 2007, 24, Vaughan E.D. Jr., Sawyers J.L., Scott H.W. Jr.: The Rapunzel syndrome. An unusual complication of intestinal bezoar. Surgery 1968, 63, Poniewierka E., Arlukiewicz-Fajkiel A. et al.: Bezoars classification, diagnosis, treatment Gastroenterol. Pol., 2008, 15 (4), Levkoff A.H., Gadsden R.H., Hennigar G.R., Webb C.M.: Lactobezoar and gastric perforation in a neonate. J. Pediatr. 1970, 77, doi: /S (70) Grosfeld J.L., Schreiner R.L., Franken E.A., Lemons J.A., Ballantine T.V.N., Weber T.R., Gresham T.L.: The changing pattern of gastrointestinal bezoar in infants and children. Surgery. 1980, 88, Schreiner R.L., Brady M.S., Franken E.A., Stevens D.C., Lemons J.A., Gresham E.A.: Increased incidence of lactobezoars in low birth weight infants. Am. J. Dis. Child. 1979, 133, Erenberg A., Shaw R.D., Yousefzadeh D.: Lactobezoar in the low birth weight infant. Pediatrics. 1979, 63, Towery H.H., Chan R.K.: Lactobezoar: a case report. Clin. Pediatr. 2004, 43, doi: / Rao P.V.H., Raveenthiran V., Dhannalakshmi M.: Gastric and intestinal lactobezoars. Ind. J. Gastroenterol. 2001, 20, Corzine M.: Radiology case study. Gastric lactobezoar. Neonatal Netw. 2011, Heinz-Erian P., Gassner I., Klein-Franke A.: Gastric lactobezoar a rare disorder? Orphanet. J. Rare Dis. 2012; 7: Sipell W.G., Kalb C., Fendel H.: Lactobezoar in an infant: an unusual cause of upper abdominal tumour persisting for several weeks. Eur. J. Pediatr. 1977, 126, Heinz-Erian P., Klein-Franke A., Gassner I., Kropshofer G., Salvador C., Meister B., Müller T., Scholl-Bürgi S.: Disintegration of large gastric lactobezoars by N-acetyl-cysteine. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2010, 50, DuBose T.M., Southgate V.W.M., Hill J.G.: Lactobezoars: A patient series and literature review. Clin. Pediatr. 2001, 40, Frey A., McKee M., King R.A., Martin A.: Hair apparent: Rapunzel syndrome. Am. J. Psychol., 2005, 162, Wang Y.G., Seitz U., Li L., Soehendra N., Qiao X.A.: Endoscopic management of huge bezoars. Endoscopy, 1998, 30, Pytrus T., Sawicz-Birkowska K., Iwanczak F., Baglaj M.: Zespól Rapunzel bezoar żołądka i jelita cienkiego u 7-letniego chłopca. Gastroenterol. Pol., 2003, 10, Moore B.: Case Studies. pro/ pro development/case e040.htm (accessed ). 20. Tsou V.M., Bishop P.R.: Colonic sunflower seed bezoar. Pediatry, 1997, 99, Author s contributions/wkład Autorów According to the order of the Authorship/Według kolejności Conflicts of interest/konflikt interesu The Authors declare no conflict of interest. Autorzy pracy nie zgłaszają konfliktu interesów. Received/Nadesłano: r. Accepted/Zaakceptowano: r. Published online/dostępne online Adres do korespondencji: Anna Taczalska Klinika Chirurgii i Urologii Dziecięcej, ICZMP ul. Rzgowska 281/289, Łódź tel aniataczalska@o2.pl