FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do szkolenia i uczestnictwa w roli Animatora Grup Senioralnych

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do szkolenia i uczestnictwa w roli Animatora Grup Senioralnych"

Teresa Alicja Kurowska
8 lat temu
Przeglądów:

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do szkolenia i uczestnictwa w roli Animatora Grup Senioralnych w ramach projektu Integracja międzypokoleniowa seniorów w Kotlinie Jeleniogórskiej Dane adresowa

Dane kontaktowe i kwalifikacyjne Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Województwo Powiat Telefon kontaktowy Poczta elektroniczna (e-mail) Zamieszkanie/zameldowanie* Wiek w momencie

1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do szkolenia i uczestnictwa w roli Animatora Grup Senioralnych w ramach projektu Integracja międzypokoleniowa seniorów w Kotlinie Jeleniogórskiej Dane adresowa kandydata/wszystkie pola wymagane Prosimy o wypełnienie drukowanymi literami 1. Dane uczestnika Imię (imiona) Nazwisko 2. Dane kontaktowe i kwalifikacyjne Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Województwo Powiat Telefon kontaktowy Poczta elektroniczna ( ) Zamieszkanie/zameldowanie* Wiek w momencie przystąpienia do projektu ** Kod pocztowy *Animatorem może być osoba, która posiada zameldowanie lub zamieszkuje na terenie gmin powiatu jeleniogórskiego ziemskiego ** Osobą pełniącą funkcję Animatora może być osoba, która nie ukończyła 25 r. ż. / ukończyła 50 lub 60 r.ż.

2 UWAGA! BRAK DOŚWIADCZENIA I UMIEJĘTNOŚCI WYKLUCZA Z MOŻLIWOŚCI UBIEGANIA SIĘ O ZOSTA ANIMATOREM. W IEJ SYTUACJI KLUCZOWA MOŻE SIĘ OKAZAĆ MOTYWACJA. SZCZEGÓL MOŻE TO DOTYCZYĆ OSÓB DO 25 r.ż. 3. Informacje dodatkowe sektorze pozarządowym sektorze publicznym JEŚLI, TO PROSZĘ KRÓTKO OPISAĆ JAKIE I W JAKICH ORGANIZACJACH JEŚLI, TO PROSZĘ KRÓTKO OPISAĆ JAKIE I W JAKICH PODMIOTACH sektorze prywatnym JEŚLI, TO PROSZĘ KRÓTKO OPISAĆ JAKIE I W JAKICH PODMIOTACH Krótki opis działań społecznych. Jeśli aktywnie udzielają się Państwo w swojej społeczności lokalnej, prosimy w kilku słowach opisać dotychczasowe działania Znajomość obsługi komputera i Internetu Poziom zerowy Poziom podstawowy Poziom średniozaawansowany Poziom zaawansowany Umiejętności praktyczne prowadzenia warsztatów zaznaczyć lub podać rodzaj warsztatów jakie Państwo możecie zaproponować i przeprowadzić samodzielnie? Przykładowe rodzaje warsztatów zostały podane obok. Ceramiczne Gotowania Obsługi komputera, jeśli tak to na jakim poziomie?... Ruchowe np. aerobik i inne, jakie Haftu Szycia Wykonywania kartek okolicznościowych ręcznie Pieczenia Wykonywania stroików świątecznych Nordic Walking Inne, jakie

3 Inne jakie Inne jakie.. Dotychczasowe doświadczenie w prowadzeniu zajęć z osobami starszymi lub z innymi grupami (proszę opisać dokładnie wiek i charakterystykę grupy/grup oraz jakie działania były prowadzone) Motywacja do zostania animatorem (dlaczego chcecie Państwo uczestniczyć w szkoleniu i zostać animatorem grup senioralnych?) Dodatkowe informacje np. jakie inne nie ww. działania deklarujecie Państwo przeprowadzić w ramach projektu? Inne informacje

4 Deklaracja udziału Zgłaszam chęć zostania Animatorem Grup Senioralnych w ramach projektu Integracja międzypokoleniowa seniorów w Kotlinie Jeleniogórskiej w ramach Rządowego Programu na rzecz Aktywności Społecznej Osób Starszych 2013 oraz wyrażam gotowość uczestniczenia w następujących działaniach związanych z pełnieniem roli Animatora: Udział w 3 szkoleniach dwudniowych (razem 6 dni - 48h) w szkoleniu dla animatorów Organizacja i przeprowadzenie 1 zajęć integracyjnych z seniorami i 1 warsztatów społecznie Organizacja i przeprowadzenie 4 zajęć integracyjnych z seniorami w ramach umowy cywilno-prawnej Podpisanie umowy cywilno-prawnej z animatorem dot. Oświadczenie Wyrażam zgodę na: przetwarzanie przez realizatorów projektu Integracja międzypokoleniowa seniorów w Kotlinie Jeleniogórskiej moich danych osobowych niezbędnych do procesu wyboru na Animatora Grup Senioralnych, a następnie funkcjonowania; na publikacje mojego wizerunku w formacie nagrań video lub zdjęć do potrzeb niezbędnych do komunikacji marketingowej powołania i funkcjonowania Animatorów Grup Senioralnych w środkach masowego przekazu, na Stronie www i w innych materiałach informacyjnych dotyczących zadania publicznego. Oświadczam, że w przypadku rezygnacji ze szkolenia podczas jego trwania zwrócę koszty jego anizacji, w przeliczeniu na 1 osobę.... Miejscowość, data... Czytelny podpis uczestnika projektu Formularz zgłoszeniowy można dostarczyć: 1) osobiście do biura LGD Partnerstwo Ducha Gór w godzinach jego otwarcia czyli od 8:00 do 16:00.

5 2) za pomocą poczty elektronicznej na adres: (SKAN Z PODPISEM) 3) za pomocą poczty tradycyjnej, 4) za pomocą faksu pod nr Termin przesyłania formularzy do dnia r. (I termin) i do dnia r. (II termin). Termin rekrutacji został przedłużony ze względu na późniejsze rozpoczęcie projektu.

Podobne dokumenty

DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE "Podniesienie kompetencji cyfrowych mieszkańców województwa mazowieckiego"

Nr zgłoszeniowy: POIG.3.1 /2019 DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE "Podniesienie kompetencji cyfrowych mieszkańców województwa mazowieckiego" 1. Dane uczestniczki/uczestnika projektu: PROSIMY O UZUPEŁNIENIE