WYPEŁNIA MSAP Data złożenia Nr zgłoszenia Nr edycji Numer albumu

Transkrypt

1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NA STUDIA PODYPLOMOWE EKONOMIA SPOŁECZNA REALIZOWANE PRZEZ MAŁOPOLSKĄ SZKOŁĘ ADMINISTRACJI PUBLICZNEJ UNIWERSYTETU EKONOMICZNEGO W KRAKOWIE W PROJEKCIE ZINTEGROWANY SYSTEM WSPARCIA EKONOMII SPOŁECZNEJ Uprzejmie prosimy o wypełnienie wszystkich wymaganych pól formularza w przypadku niekompletności danych zgłoszenie kandydata/kandydatki zostanie odrzucone ze względów formalnych. WYPEŁNIA MSAP Data złożenia Nr zgłoszenia Nr edycji Numer albumu WYPEŁNIA KANDYDAT/KANDYDATKA DANE OSOBOWE KANDYDATA/KANDYDATKI: Nazwisko Imiona Data urodzenia Miejsce urodzenia Imię ojca Imię matki PESEL Seria i numer dowodu osobistego ADRES ZAMELDOWANIA: Kod pocztowy Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Województwo Numer telefonu kontaktowego Małopolska Szkoła Administracji Publicznej Uniwersytetu Ekonomicznego w Krakowie ul. Rakowicka 16, Kraków T: , F: es@uek.krakow.pl,

2 ADRES DO KORESPONDENCJI (wypełnić, jeśli adres jest inny niż w adres zameldowania): Kod pocztowy Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu UKOŃCZONE STUDIA Nazwa szkoły wyższej Wydział Miejscowość Rok ukończenia Inne ukończone kierunki studiów: (proszę wpisać rodzaj studiów: licencjackie, magisterskie, studia podyplomowe; tryb: zaoczne, wieczorowe, uczelnię, nazwę kierunku, rok ukończenia i uzyskane tytuły) DANE INSTYTUCJI WEDŁUG KRYTERIUM PROJEKTOWEGO (uprawniającej do podjęcia studiów według załącznika nr 3 do Zasad szczególnych dot. studiów) Nazwa instytucji Adres instytucji Charakter współpracy (np. pracownik, wolontariusz) Czas zaangażowania (od-do) Pełnione stanowisko Zakres obowiązków 2

3 Jestem osobą zatrudnioną na stanowisku pracownika socjalnego jako (jeśli dotyczy, proszę zaznaczyć wybraną opcję poniżej): główny specjalista starszy specjalista pracy socjalnej koordynator specjalista pracy socjalnej starszy pracownik socjalny pracownik socjalny aspirant pracy socjalnej PRZEBIEG KARIERY ZAWODOWEJ Nazwa i adres poprzedniego zakładu pracy Czas zatrudnienia Pełnione stanowisko Zakres obowiązków Nazwa i adres poprzedniego zakładu pracy Czas zatrudnienia Pełnione stanowisko Zakres obowiązków Inne SZCZEGÓLNE OSIĄGNIĘCIA ZAWODOWE 3

4 INFORMACJE DODATKOWE 1 (np. znajomość języków obcych, przebyte szkolenia, dodatkowe umiejętności i kwalifikacje) INFORMACJE DODATKOWE 2 (np. zainteresowania zawodowe i pozazawodowe) INFORMACJE DODATKOWE 3 (np. informacje o niepełnosprawności wymagającej np. dodatkowego wsparcia w dotarciu na zajęcia) CZY POSIADA PAN/PANI DOSTĘP DO KOMPUTERA I INTERNETU (m.in. na potrzeby zajęć w formie e-learningu oraz kontaktów w bieżących sprawach dot. studiów)? TAK NIE Tylko okazjonalnie (rzadziej niż raz na tydzień) DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Ja, niżej podpisany/a (imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie) oświadczam, że Proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź: Uczestniczyłem/Uczestniczyłam już w inicjatywach realizowanych w ramach projektu Zintegrowany system wsparcia ekonomii społecznej, np. seminariach lokalnych, szkoleniach, doradztwie, spotkaniach sieciujących, konferencjach, wizytach studyjnych, organizowanych przez partnerów projektu, tj.: Fundacją Pomocy Wzajemnej BARKA, Fundację Inicjatyw Społeczno-Ekonomicznych, Fundację Fundusz Współpracy, Instytut Spraw Publicznych, UNDP dla Europy i Krajów Wspólnoty Niepodległych Państw Bratysława, Związek Lustracyjny Spółdzielni Prac. 4

5 Jeśli tak, to proszę wymienić jakich i podać orientacyjny termin udziału: Nie pamiętam, czy uczestniczyłem/uczestniczyłam w inicjatywach realizowanych w ramach projektu Zintegrowany system wsparcia ekonomii społecznej. Nie uczestniczyłem/ nie uczestniczyłam w inicjatywach realizowanych w ramach projektu Zintegrowany system wsparcia ekonomii społecznej. Ponadto wyrażam wolę uczestnictwa w projekcie Zintegrowany system wsparcia ekonomii społecznej, jako słuchacz/słuchaczka studiów podyplomowych Ekonomia społeczna. Jednocześnie oświadczam, że 1. Informacje zawarte w niniejszym formularzu odpowiadają stanowi faktycznemu i są prawdziwe. 2. Jestem pouczony/a i świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. 3. Zostałem/am poinformowany/a, że ww. projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 4. Zapoznałem/am się z Zasadami szczególnymi prowadzenia studiów podyplomowych Ekonomia społeczna w Małopolskiej Szkole Administracji Publicznej Uniwersytetu Ekonomicznego w Krakowie oraz Regulaminem studiów podyplomowych w Uniwersytecie Ekonomicznym w Krakowie. 5. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych, zbieranych w celach związanych z rekrutacją na potrzeby projektu Zintegrowany system wsparcia ekonomii społecznej (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U, z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.). 6. Spełniam kryteria dotyczące Uczestnika Projektu Zintegrowany system wsparcia ekonomii społecznej, co oznacza, że jestem pracownikiem/pracownicą lub wolontariuszem/wolontariuszką lub członkiem/członkinią lub pełnię funkcje statutowe 1 * w jednej z poniższych instytucji 2 : *niepotrzebne skreślić Lp. Instytucja Uszczegółowienie uprawnionych podmiotów Proszę zaznaczyć X w odpowiednim miejscu UWAGI 1 Instytucje pomocy i integracji społecznej Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie Ośrodek Pomocy Społecznej Dom Pomocy Społecznej Placówka specjalistyczna poradnictwa, w tym rodzinnego Placówka opiekuńczo-wychowawcza Ośrodek adopcyjno-opiekuńczy, Ośrodek wsparcia, Ośrodek interwencji kryzysowej Centrum Integracji Społecznej (jako jednostka zatrudnienia socjalnego) 1 UWAGA! W przypadku zaznaczenia opcji wolontariusz/wolontariuszka, członek/członkini lub osoba pełniąca funkcje statutowe spełnianie kryterium projektowego ma miejsce tylko jeśli dotyczy to przedstawicieli organizacji pozarządowych i instytucji ekonomii społecznej zajmujących się statutowo problematyką pomocy i integracji społecznej. 2 Prosimy o zaznaczenie jednej organizacji zgodnie z informacją podaną w formularzu zgłoszeniowym 5

6 Klub Integracji Społecznej (jako jednostka zatrudnienia socjalnego) Zakład Aktywności Zawodowej Warsztat Terapii Zajęciowej Inny podmiot prowadzący działalność w sferze pomocy i integracji społecznej (którego głównym celem nie jest prowadzenie działalności gospodarczej) Proszę określić rodzaj podmiotu Jaki? Organizacja pozarządowa (w rozumieniu art. 3 ust. 2 i 3 ustawy z dnia r. o działalności pożytku publicznego i wolontariacie) działające w sferze pomocy i integracji społecznej Wymagany opis działalności w sferze pomocy i integracji społecznej Organizacja pozarządowa opis działalności w sferze pomocy i integracji społecznej: 2 Instytucje rynku pracy Publiczne służby zatrudnienia (WUP, PUP) (które na dzień zgłoszenia kandydata Ochotnicze Hufce Pracy do udziału w studiach, realizują projekt Agencje zatrudnienia wspólnie z podmiotem pomocy i integracji Instytucje szkoleniowe społecznej), tj. instytucje realizujące zadania na rzecz Instytucje dialogu społecznego promocji zatrudnienia i przeciwdziałania Instytucje partnerstwa lokalnego bezrobociu, wskazane w art. 6 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. Nr 99, poz. 1001, z późn. zm.) Opis projektu realizowanego wspólnie z podmiotami pomocy i integracji społecznej: Tytuł projektu Numer projektu / numer umowy lub Wymagany opis projektu wspólnego z podmiotami pomocy i integracji społecznej 6

7 porozumienia dot. realizacji projektu Data podpisania umowy lub porozumienia dot. realizacji projektu Okres realizacji projektu Lider projektu Partnerzy projektu Rola/Stanowisko w projekcie (dot. kandydata/kandydatki na studia) Cel projektu 3 4 Organizacje pozarządowe i instytucje ekonomii społecznej zajmujące się statutowo problematyką pomocy i integracji społecznej Pracownicy administracji publicznej działający bezpośrednio w obszarze pomocy i integracji społecznej Zajmowane stanowisko: Zakres obowiązków: Wymagana kopia statutu organizacji potwierdzona za zgodność z oryginałem Proszę podać nazwę stanowiska i opis obowiązków (miejscowość, data) (podpis) 7

8 Proszę wskazać źródło informacji o studiach podyplomowych (skąd Pan/Pani dowiedział/ła się o naborze na studia)? informacja w Internecie (strona internetowa: ) informacja w prasie (tytuł:.) poczta elektroniczna es@uek.krakow.pl (jeśli inny proszę podać jaki:.) pracodawca znajomi plakat ulotka inne, proszę wpisać jakie Gdzie jeszcze Pani/Pana zdaniem powinny znaleźć się informacje o rekrutacji? Załączniki do formularza zgłoszeniowego: 1. Zaświadczenie o zatrudnieniu/wolontariacie/członkostwie/pełnieniu funkcji statutowych 2. Oryginał dyplomu lub odpis dyplomu ukończenia studiów wyższych 3. Dwie fotografie 4. Kserokopia dowodu osobistego (oryginał do wglądu) 5. Formularz dotyczący badania potrzeb edukacyjnych 6. Kserokopia statutu potwierdzona za zgodność z oryginałem przez osobę uprawnioną, z zaznaczonym fragmentem, że organizacja zajmuje się problematyką pomocy i integracji społecznej dotyczy kandydatów/kandydatek będących przedstawicielami organizacji pozarządowych i instytucji ekonomii społecznej zajmujących się statutowo problematyką pomocy i integracji społecznej (w tym wolontariuszy/wolontariuszek, członków/członkiń i osób pełniących funkcje statutowe) 7. Kserokopia umowy wolontariatu (oryginał do wglądu) dotyczy wolontariuszy/wolontariuszek organizacji pozarządowych i instytucji ekonomii społecznej zajmujących się statutowo problematyką pomocy i integracji społecznej 8