Formularz zgłoszeniowy do Projektu pt. PRZECIWDZIAŁANIE WYKLUCZENIU CYFROWEMU NA TERENIE GMINY WĄSEWO

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Formularz zgłoszeniowy do Projektu pt. PRZECIWDZIAŁANIE WYKLUCZENIU CYFROWEMU NA TERENIE GMINY WĄSEWO"

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i udziału w Projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu na terenie Gminy Wąsewo Wypełnia Biuro Projektu: Data wpływu: godz... Nr ewidencyjny... Przyjął:.. Formularz zgłoszeniowy do Projektu pt. PRZECIWDZIAŁANIE WYKLUCZENIU CYFROWEMU NA TERENIE GMINY WĄSEWO 1. Informacje o uczestniku DANE OSOBOWE: Nazwisko Data urodzenia Dowód osobisty (seria i numer) Imię Miejsce urodzenia PESEL Wiek Płeć K M Wykształcenie podstawowe gimnazjalne ponadgimnazjalne wyższe ADRES ZAMIESZKANIA: Miejscowość Ulica Powiat Kod pocztowy Nr domu Województwo ADRES ZAMELDOWANIA STAŁEGO: Miejscowość Ulica Powiat Kod pocztowy Nr domu Województwo 1

2 DANE KONTAKTOWE: Tel. stacjonarny Tel. komórkowy Adres Inne: 2. Uzasadnienie udziału w projekcie (krótkie uzasadnienie potrzeby udziału w projekcie. Wypełnienie pola jest obowiązkowe).. 3. Posiadanie komputera z dostępem do Internetu: Komputer TAK NIE Dostęp do Internetu (zawarta umowa z operatorem) TAK NIE Własność nieruchomości, w której będzie instalowany sprzęt TAK NIE 2

3 4. Oświadczenie o niepełnosprawności jeżeli dotyczy STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (proszę wskazać właściwe) ZNACZNY UMIARKOWANY LEKKI DZIECI DO LAT 16 ORZECZENIE O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI ważne do. / bezterminowo RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI Schorzenia narządu ruchu Schorzenie narządu słuchu Schorzenie narządu wzroku Inne (opisać jakie) NIEZBĘDNY SPRZĘT KOMPUTEROWY (wymienić specjalistyczny sprzęt np.: klawiatura brajlowska, program powiększający tekst, itp.) Znajomość obsługi komputera: Nigdy nie korzystałem/am Znam podstawy pracy na komputerze Obsługuję biegle programy biurowe (MS / Open Office) i Internet Jestem zaawansowanym użytkownikiem komputera TAK TAK TAK TAK NIE NIE NIE NIE Świadomy(a) odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 ustawy z dnia 06 czerwca 1997r. Kodeks Karny (Dz.U. z 1997r. Nr 88, poz. 553 ze zm.) oświadczam, że wszystkie dane zawarte w Formularzu zgłoszeniowym do projektu są zgodne z prawdą co potwierdzam własnoręcznym podpisem.... miejscowość, data.. czytelny podpis wnioskodawcy 3

4 Oświadczenie uczestnika: 1. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/na, że niniejszy projekt jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego Unii Europejskiej w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka. 2. Zobowiązuję się do przedłożenia wszelkich informacji, dokumentów oraz oświadczeń niezbędnych do prawidłowej realizacji projektu na wniosek Komisji Rekrutacyjnej lub Koordynatora Projektu. 3. Przyjmuję do wiadomości, że złożenie Formularza Zgłoszeniowego do projektu nie jest jednoznaczne z przyjęciem mnie do projektu. 4. Zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia r. (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb procesu rekrutacji, realizacji, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości projektu, realizowanego przez Gminę Wąsewo. Zostałem/am poinformowany/na o prawie dostępu do przetwarzanych przez realizatorów projektu moich danych osobowych wraz z prawem do żądania ich zmian i uzupełnienia. 5. Oświadczam, że zapoznałem(am) się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie, akceptuję jego postanowienia i zobowiązuję się do jego przestrzegania. 6. Oświadczam, że stale zamieszkuję i jestem zameldowany/a na stałe na terenie Gminy Wąsewo. 7. Oświadczam, że otrzymuję / nie otrzymuję (niepotrzebne skreślić) wsparcie w ramach systemu pomocy społecznej. 8. Oświadczam, że otrzymuję / nie otrzymuję (niepotrzebne skreślić) wsparcie w ramach systemu świadczeń rodzinnych. 9. Oświadczam, że posiadam / nie posiadam (niepotrzebne skreślić) orzeczenie o stopniu niepełnosprawności.... miejscowość, data.. czytelny podpis wnioskodawcy 4

5 NIEZBĘDNE ZAŁĄCZNIKI DO FORMULARZA ZGŁOSZENIOWEGO: ZAŁACZNIKI WYMAGANE DO DOKUMENTU Ilość dokumentów TAK NIE 1. kserokopia dowodu osobistego, 2. kserokopia aktualnej decyzji administracyjnej o przyznaniu świadczenia z pomocy społecznej lub zaświadczenie o pobieraniu świadczenia z pomocy społecznej, jeśli dotyczy, 3. kserokopia aktualnej decyzji administracyjnej o przyznaniu stypendium szkolnego, jeśli dotyczy, 4. kserokopia aktualnej decyzji administracyjnej o przyznaniu zasiłku rodzinnego lub zaświadczenie o pobieraniu zasiłku rodzinnego, jeśli dotyczy, 5. kserokopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności w przypadku osób niepełnosprawnych lub orzeczenia równoważnego. W przypadku nie korzystania z pomocy materialnej w Gminnym Ośrodku Pomocy Społecznej: 6. Zaświadczenie z zakładu pracy o wysokości dochodu netto uzyskanych przez członków rodziny z 3 ostatnich miesięcy poprzedzających złożenie formularza. Jeżeli zatrudnienie podjęto dopiero w miesiącu złożenia formularza - zaświadczenie z bieżącego miesiąca (za poprzednie miesiące potwierdzenie jak w załączonym oświadczeniu). 7. odcinek renty/emerytury za miesiąc poprzedzający złożenie formularza uczestnictwa w projekcie. 8. oświadczenie o wysokości otrzymanych alimentów (potwierdzone przekazem pocztowym, wyciągiem bankowym itp.). 9. zaświadczenie o wielkości posiadanego gospodarstwa rolnego, 10. zaświadczenie z urzędu skarbowego o osiągniętym dochodzie z innych źródeł (działalność gospodarcza). 11. w przypadku osób bezrobotnych zaświadczenie z urzędu pracy potwierdzające bezrobocie z prawem do zasiłku lub bez prawa. 12. zaświadczenia ze szkół i uczelni potwierdzające uczęszczanie do szkoły wszystkich dzieci wchodzących w skład gospodarstwa domowego lub ksero odpowiedniego dokumentu (np. legitymacji szkolnej), wraz z adnotacją, czy uczeń pobiera stypendium i w jakiej wysokości. Razem załączników (miejscowość i data) (czytelny podpis wnioskodawcy) 5

6 OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych. (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, Ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Gminę Wąsewo, Wąsewo, ul. Zastawska 13 dla potrzeb procesu rekrutacji, realizacji, i ewaluacji Projektu. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1. Administratorem moich danych osobowych jest Gmina Wąsewo, Wąsewo, ul. Zastawska Moje dane będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i obsługi projektu. 3. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu udzielenia wsparcia w ramach projektu, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości projektu. 4. Podanie danych jest dobrowolne, jednak odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu. 5. Mam prawo dostępu do przetwarzanych danych osobowych wraz z prawem do żądania ich zmian, uzupełnienia lub usunięcia. (miejscowość i data) (czytelny podpis wnioskodawcy) OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WYRAŻENIU ZGODY NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU Ja, niżej podpisany/a.. zam... na podstawie art. 81 ust. 1 ustawy o prawie autorskim i prawach pokrewnych z dnia 4 lutego 1994 r. (t.j. Dz. U r. Nr 90 poz. 631 z późn. zm.) wyrażam zgodę na nieodpłatne utrwalenie i rozpowszechnienie mojego wizerunku w formie fotografii, filmów lub nagrań wykonanych podczas zajęć, bez konieczności każdorazowego ich zatwierdzania. Zgoda obejmuje wykorzystanie, utrwalanie, obróbkę i rozpowszechnianie wizerunku, za pośrednictwem dowolnego medium na wszystkich polach eksploatacji. Rozpowszechnianie może nastąpić wyłącznie w celu zgodnym z działalnością prowadzoną przez Gminę Wąsewo, ul. Zastawska 13, Wąsewo na rzecz projektu: PRZECIWDZIAŁANIE WYKLUCZENIU CYFROWEMU NA TERENIE GMINY WĄSEWO. (miejscowość i data) (czytelny podpis wnioskodawcy) 6

7 Załącznik nr 2 do Regulaminu rekrutacji i udziału w Projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu na terenie Gminy Wąsewo OŚWIADCZENIE O DOCHODACH NETTO za 3 miesiące 1 rok.. Ja niżej podpisany(a). (imię i nazwisko Wnioskodawcy) zamieszkały(a) (miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania) Niniejszym oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostaje... (liczba) osób: Lp. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa Wiek Miejsce pracy / miejsce nauki Czy osoba jest niepełnosprawna (wpisz TAK lub NIE) Średni miesięczny dochód netto 1 Wnioskodawca: 1. Pozostali członkowie: Należy podać dochód netto z 3 ostatnich miesięcy poprzedzających złożenie oświadczenia 7

8 ŁĄCZNY DOCHÓD NETTO GOSPODARSTWA DOMOWEGO W ZŁOTYCH. Sposób wyliczenia średniego dochodu netto Łączny miesięczny dochód netto wszystkich członków gospodarstwa domowego (rodziny) Średni miesięczny dochód netto = Liczba osób w gospodarstwie domowym Oświadczam, że wysokość średniego miesięcznego dochodu netto w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym wyliczony za ostatni miesiąc poprzedzający miesiąc złożenia formularza tj r. - wynosi zł, (słownie złotych:....). Zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia r. (Dz. U. Nr 133, poz. 863) wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych zawartych w niniejszym oświadczeniu przez Gminę Wąsewo na potrzeby projektu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu na terenie Gminy Wąsewo. Potwierdzam własnoręcznym podpisem zgodność danych w oświadczeniu.... miejscowość, data.. czytelny podpis wnioskodawcy 8

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Sochaczew Miasto e-innowacji

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Sochaczew Miasto e-innowacji Formularz zgłoszeniowy złożono: dnia...godz... Przyjął FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Sochaczew Miasto e-innowacji Prosimy wypełniać Formularz drukowanymi literami; Wnioskodawcą może być tylko osoba

Bardziej szczegółowo

KARTA OCENY (WYPEŁNIA URZĄD MIASTA ŻYRARDOWA)

KARTA OCENY (WYPEŁNIA URZĄD MIASTA ŻYRARDOWA) KARTA OCENY (WYPEŁNIA URZĄD MIASTA ŻYRARDOWA) I. INFORMACJE O UCZESTNIKU Imię i Nazwisko PESEL Adres zamieszkania Nr i seria dowodu osobistego II. OCENA FORMALNA I MERYTORYCZNA FORMALNA TAK NIE NIE WYMAGANE

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. /imię i nazwisko/

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. /imię i nazwisko/ DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Załącznik nr 1 do Regulaminu Internet szansą rozwoju mieszkańców Gminy Celestynów Oświadczam(y), że wyrażam(y) zgodę na uczestnictwo /imię i nazwisko/ w projekcie pt.

Bardziej szczegółowo

Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami, pola oznaczone kwadratem ( ) należy wypełnić znakiem X. Adres stałego zameldowania

Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami, pola oznaczone kwadratem ( ) należy wypełnić znakiem X. Adres stałego zameldowania Formularz zgłoszenia do udziału w projekcie pn. Internet w domu, Internet w szkole - szansą na rozwój wykluczonych cyfrowo mieszkańców Gminy Krosno Odrzańskie Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Dane Wnioskodawcy: FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Formularz proszę wypełnić czytelnie, drukowanymi literami! Nazwisko Imię Data urodzenia Numer i seria dowodu osobistego Miejsce urodzenia PESEL Tel. stacjonarny

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszeniowy do projektu pn. Ochrona najbiedniejszych mieszkańców Gminy Swarzędz przed wykluczeniem cyfrowym

Formularz zgłoszeniowy do projektu pn. Ochrona najbiedniejszych mieszkańców Gminy Swarzędz przed wykluczeniem cyfrowym Załącznik 1 do Regulaminu Uczestnictwa w Projekcie Urząd Miasta i Gminy w Swarzędzu ul. Rynek 1 62-020 Swarzędz wniosek złożono w dniu....2009r. Formularz zgłoszeniowy do projektu pn. Ochrona najbiedniejszych

Bardziej szczegółowo

Adres zameldowania. Ulica Nr domu Nr lokalu. Adres zamieszkania. Ulica Nr domu Nr lokalu. Dane kontaktowe

Adres zameldowania. Ulica Nr domu Nr lokalu. Adres zamieszkania. Ulica Nr domu Nr lokalu. Dane kontaktowe Załącznik nr 1 do Regulaminu uczestnictwa w projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Miasta i Gminy Stary Sącz FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu

Bardziej szczegółowo

Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w województwie lubelskim

Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w województwie lubelskim DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Załącznik nr 1 do Regulaminu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w województwie lubelskim Oświadczam, że wyrażam zgodę na uczestnictwo /imię i nazwisko/ w projekcie

Bardziej szczegółowo

Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Siemień

Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Siemień Załącznik nr 1 do Regulaminu DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Siemień Oświadczam(y), że wyrażam(y) zgodę na uczestnictwo /imię i nazwisko/ w projekcie

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszeniowy Projekt Partnerstwo dla społeczeństwa informacyjnego przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminach Powiatu Zwoleńskiego

Formularz zgłoszeniowy Projekt Partnerstwo dla społeczeństwa informacyjnego przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminach Powiatu Zwoleńskiego Pieczęć wpływu na Kancelarię Ogólną: Formularz zgłoszeniowy Projekt Partnerstwo dla społeczeństwa informacyjnego przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminach Powiatu Zwoleńskiego 1. Informacje o uczestniku

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszeniowy Projekt Dostęp do Internetu szansą na rozwój dla wykluczonych cyfrowo mieszkańców Gminy Halinów

Formularz zgłoszeniowy Projekt Dostęp do Internetu szansą na rozwój dla wykluczonych cyfrowo mieszkańców Gminy Halinów Wniosek złożono: Gmina Halinów ul. Spółdzielcza 1, Halinów 05 074 w dniu... Formularz zgłoszeniowy Projekt Dostęp do Internetu szansą na rozwój dla wykluczonych cyfrowo mieszkańców Gminy Halinów 1. Informacje

Bardziej szczegółowo

Przyjął/podpis. FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Białowieża

Przyjął/podpis. FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Białowieża Załącznik Nr 2 do Zarządzenia nr 155.2014 Wójta Gminy Białowieża z dnia 23 lipca 2014 roku Data wpływu:.... Nr ewidencyjny Przyjął/podpis.. FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Przeciwdziałanie wykluczeniu

Bardziej szczegółowo

Gmina Miasto Sochaczew. FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Sochaczew Miasto e-innowacji. Data urodzenia DN.M.R Miejsce urodzenia SOCHACZEW

Gmina Miasto Sochaczew. FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Sochaczew Miasto e-innowacji. Data urodzenia DN.M.R Miejsce urodzenia SOCHACZEW WZÓR Formularz zgłoszeniowy złożono: dnia...godz... Przyjął FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Sochaczew Miasto e-innowacji Prosimy wypełniać Formularz drukowanymi literami; Wnioskodawcą może być tylko

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Formularz proszę wypełnić czytelnie, drukowanymi literami! Zaświadczenia dołączane do niniejszego formularz muszą być aktualne na dzień składania wniosku Dane Wnioskodawcy: Nazwisko

Bardziej szczegółowo

Data złożenia wniosku:.., Nr wniosku:.

Data złożenia wniosku:.., Nr wniosku:. Załącznik nr 1 do Regulaminu określającego tryb i warunki Wniosek o udzielenie wsparcia w ramach realizacji Projektu cyfrowemu w Gminie Starogard Gdański Data złożenia wniosku:.., Nr wniosku:. 1. DANE

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. Internet oknem na świat 2

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. Internet oknem na świat 2 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Internet oknem na świat 2 Załącznik nr 1 do Regulaminu Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami, pola oznaczone kwadratem należy wypełnić znakiem X. 1. DANE

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Bobrowniki szansa w sieci. /imię i nazwisko/

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Bobrowniki szansa w sieci. /imię i nazwisko/ Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn. Bobrowniki szansa w sieci DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Bobrowniki szansa w sieci Ja niżej podpisany/-a /imię i nazwisko/ oświadczam,

Bardziej szczegółowo

Adres zameldowania. Rodzaj zameldowania stałe czasowe Ulica Nr domu Nr lokalu. Kod pocztowy

Adres zameldowania. Rodzaj zameldowania stałe czasowe Ulica Nr domu Nr lokalu. Kod pocztowy Załącznik nr 1 do Regulaminu FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Pasłęk Proszę o wypełnianie drukowanymi literami oraz wstawić znak X we właściwej kratce.

Bardziej szczegółowo

Załącznik 1 DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Oświadczam(y), że wyrażam(y) zgodę na uczestnictwo. Jednocześnie oświadczam, że zobowiązuję się do:

Załącznik 1 DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Oświadczam(y), że wyrażam(y) zgodę na uczestnictwo. Jednocześnie oświadczam, że zobowiązuję się do: Załącznik 1 DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Oświadczam(y), że wyrażam(y) zgodę na uczestnictwo (imię i nazwisko) w projekcie pn. echarsznica - dostęp do Internetu szansą na dynamiczny rozwój Gminy

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Strona1 Załącznik nr 2 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminach Czarnków, Lubasz, Drawsko, Miasteczko Krajeńskie, Piła FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszeniowy do projektu WWW- okno na świat einclusion w Gminie Miasto Zakopane

Formularz zgłoszeniowy do projektu WWW- okno na świat einclusion w Gminie Miasto Zakopane wniosek złoŝono w dniu.. Urząd Miasta Zakopane ul. Kościuszki 13 34-500 Zakopane Formularz zgłoszeniowy do projektu WWW- okno na świat einclusion w Gminie Miasto Zakopane 1. Informacje o uczestniku 1.1.

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Internet szansą rozwoju mieszkańców Gminy Dobrcz

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Internet szansą rozwoju mieszkańców Gminy Dobrcz FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Internet szansą rozwoju mieszkańców Gminy Dobrcz 1. DANE SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK Imię i nazwisko Załącznik nr 1 Do Regulaminu Data urodzenia PESEL Miejsce Wiek Płeć K M

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Załącznik nr 1 Prosimy o wypełnianie drukowanymi literami FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu W projekcie biorę udział jako*: Osoba niepełnosprawne ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności

Bardziej szczegółowo

1. DANE OSOBOWE (wnioskodawcy/uczestnika projektu/beneficjenta ostatecznego) NAZWISKO I IMIĘ DATA URODZENIA MIEJSCE URODZENIA

1. DANE OSOBOWE (wnioskodawcy/uczestnika projektu/beneficjenta ostatecznego) NAZWISKO I IMIĘ DATA URODZENIA MIEJSCE URODZENIA Budowa gminnej infrastruktury dostępu do Internetu dla osób wykluczonych Załącznik 2 do zarządzenia Wójta Gminy Santok 23/2014 z dnia 06.05.2014r. Załącznik nr 1 Budowa gminnej infrastruktury dostępu do

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w województwie lubelskim edycja II

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w województwie lubelskim edycja II Załącznik nr 1 do Regulaminu DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w województwie lubelskim edycja II Oświadczam, że wyrażam zgodę na uczestnictwo... /imię i nazwisko/

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu pn.: Internet w gminie Gostynin brak wykluczenia cyfrowego

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu pn.: Internet w gminie Gostynin brak wykluczenia cyfrowego Załącznik nr 1 do regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn.: Internet w gminie Gostynin brak wykluczenia cyfrowego Gmina Gostynin ul. Rynek 26 09-500 Gostynin Data wpływu Godzina wpływu Numer

Bardziej szczegółowo

Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami, pola oznaczone kwadratem( ) należy wypełniać znakiem X.

Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami, pola oznaczone kwadratem( ) należy wypełniać znakiem X. Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pt. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Gminy Juchnowiec Kościelny Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami,

Bardziej szczegółowo

1. ADRES ZAMELDOWANIA

1. ADRES ZAMELDOWANIA Załącznik nr 2 do Zarządzenia nr 314/2014 Wójta gm. Turośń Kościelna z dnia 12.08.2014 r. w sprawie wprowadzenia Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie pn. "Internet w Twoim zasięgu - Przeciwdziałanie

Bardziej szczegółowo

Załącznik 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Eliminowanie wykluczenia społecznego e-inclusion na obszarze gminy Siedlec

Załącznik 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Eliminowanie wykluczenia społecznego e-inclusion na obszarze gminy Siedlec Załącznik 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie wniosek złożono w dniu 2011r. Formularz zgłoszenia do projektu Wnioskodawcą może być tylko osoba pełnoletnia, która w wyniku zakwalifikowania

Bardziej szczegółowo

Proszę o wypełnianie drukowanymi literami. Formularz zgłoszeniowy do projektu pn. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Książ Wielki

Proszę o wypełnianie drukowanymi literami. Formularz zgłoszeniowy do projektu pn. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Książ Wielki Załącznik nr Wzór Gmina Książ Wielki Ul. Warszawska 7 32-20 Książ Wielki Załącznik nr. do regulaminu uczestnictwa w projekcie p.n Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Książ Wielki wniosek złożono

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszeniowy do projektu pn. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Poznaniu

Formularz zgłoszeniowy do projektu pn. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Poznaniu Miasto Poznań Biuro Zarządu Projektu Przeciwdziałanie wykluczeniu ul. Matejki 50, pok 209 60-770 Poznań WZÓR Załącznik nr 1 wniosek złożono w dniu: Proszę o wypełnianie drukowanymi literami Formularz zgłoszeniowy

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Załącznik nr 1 do Regulaminu DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Likwidacja barier wykluczenia cyfrowego na obszarze Miasta Żyrardowa II etap Oświadczam(y), że wyrażam(y) zgodę na uczestnictwo w projekcie

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszeniowy do projektu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Gminy Milanówek Grupa B

Formularz zgłoszeniowy do projektu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Gminy Milanówek Grupa B DOTACJE NA INNOWACJE INWESTUJEMY W WASZĄ PRZYSZŁOŚĆ Załącznik nr 2 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pt. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Gminy Milanówek Gmina Milanówek,

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Załącznik Nr 1 do Regulaminu Uczestnictwa w projekcie Tytuł projektu Nr projektu Okno na świat przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w mieście Brzeziny POIG.08.03.00-10-070/11-00

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu pn.: Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu na terenie Gminy Mosina

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu pn.: Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu na terenie Gminy Mosina Wniosek złożono w dniu dzień mc 2014 r. Załącznik 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie przyjętego Zarządzeniem Nr IK.00501.526.2014.KL Burmistrza Gminy Mosina z dnia 21.01.2014r. Burmistrz

Bardziej szczegółowo

1. Informacje o uczestniku:

1. Informacje o uczestniku: Data wpływu:... Formularz zgłoszeniowy do projektu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Zambrowie Proszę wypełniać drukowanymi literami 1. Informacje o uczestniku: 1.1 Dane składającego wniosek Imię

Bardziej szczegółowo

Wniosek o zakwalifikowanie do udziału w projekcie pn. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Koszalina

Wniosek o zakwalifikowanie do udziału w projekcie pn. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Koszalina Załącznik nr 1 PROJEKT WSPÓŁFINANSOWANY PRZEZ UNIĘ EUROPEJSKĄ Z EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU ROZWOJU REGIONALNEGO Numer wniosku Data przyjęcia wniosku Wniosek o zakwalifikowanie do udziału w projekcie pn. Przeciwdziałanie

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszeniowy do projektu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu gmin partnerskich północnej Lubelszczyzny

Formularz zgłoszeniowy do projektu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu gmin partnerskich północnej Lubelszczyzny Wniosek złożono w dniu.. Załącznik nr 1 Formularz zgłoszeniowy do projektu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu gmin partnerskich północnej Lubelszczyzny Ja niżej podpisany (a) deklaruję uczestnictwo

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w województwie lubelskim

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w województwie lubelskim DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Załącznik nr 1 do Regulaminu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w województwie lubelskim Oświadczam, że wyrażam zgodę na uczestnictwo /imię i nazwisko/ w projekcie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ZAKWALIFIKOWANIE DO PROJEKTU PRZECIWDZIAŁANIE WYKLUCZENIU CYFROWEMU W GMINIE SOKÓŁKA

WNIOSEK O ZAKWALIFIKOWANIE DO PROJEKTU PRZECIWDZIAŁANIE WYKLUCZENIU CYFROWEMU W GMINIE SOKÓŁKA Załącznik nr 1 do Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie Przeciwdziałanie Wykluczeniu Cyfrowemu w Gminie Sokółka WNIOSEK O ZAKWALIFIKOWANIE DO PROJEKTU PRZECIWDZIAŁANIE WYKLUCZENIU CYFROWEMU

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszeniowy do projektu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Gminy Juchnowiec Kościelny Grupa H składają:

Formularz zgłoszeniowy do projektu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Gminy Juchnowiec Kościelny Grupa H składają: Załącznik nr 8 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pt. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Gminy Juchnowiec Kościelny Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami,

Bardziej szczegółowo

Wniosek o zakwalifikowanie do grupy docelowej beneficjentów ostatecznych

Wniosek o zakwalifikowanie do grupy docelowej beneficjentów ostatecznych (Załącznik nr 2 do regulaminu) Wniosek o zakwalifikowanie do grupy docelowej beneficjentów ostatecznych projektu pn.: Internet w Naszym Zasięgu - Przeciwdziałanie Wykluczeniu Cyfrowemu w Gminie Narol realizowanego

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY ---------------------------------------------------- ------------------------------------------------- nr kolejny wniosku data wpływu wniosku wypełnia wypełnia jednostka przyjmująca wniosek jednostka przyjmująca

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. urodzenia. Rodzaj, seria i nr dokumentu tożsamości. Adres zameldowania

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. urodzenia. Rodzaj, seria i nr dokumentu tożsamości. Adres zameldowania FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu oraz wyrównywanie szans mieszkańców Gminy 1. Dane składającego wniosek: Data urodzenia PESEL Miejsce urodzenia Wiek Płeć K M Rodzaj,

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 2 do Regulaminu projektu pn. Internet dla mieszkańców gminy Rzekuń

Załącznik nr 2 do Regulaminu projektu pn. Internet dla mieszkańców gminy Rzekuń Załącznik nr 2 do Regulaminu projektu pn. Internet dla mieszkańców gminy Rzekuń miejsce na pieczęć z datą wpływu Formularz zgłoszeniowy do projektu Internet dla mieszkańców gminy Rzekuń współfinansowanego

Bardziej szczegółowo

Ankieta /Formularz zgłoszeniowy/

Ankieta /Formularz zgłoszeniowy/ Załącznik Nr 1 do Regulaminu Uczestnictwa w Projekcie Gmina Szczytna ul. Wolności 42 57-330 Szczytna wniosek złożono w dniu. Ankieta /Formularz zgłoszeniowy/ do udziału w projekcie pn. Przeciwdziałanie

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i udziału w projekcie : emokrsko - STOP wykluczeniu cyfrowemu FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu: emokrsko - STOP wykluczeniu cyfrowemu współfinansowanego przez

Bardziej szczegółowo

KROSNO DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. /imię i nazwisko/

KROSNO DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. /imię i nazwisko/ KROSNO Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn. Zwiększenie dostępu do Internetu szansą wszechstronnego rozwoju mieszkańców miasta Krosna stanowiącego załącznik do Zarządzenia

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

WNIOSEK ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU 1. DANE SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK Imię i nazwisko Załącznik nr 1 do Regulaminu WNIOSEK ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Data urodzenia PESEL Płeć K M Miejsce Wiek Rodzaj, seria i nr dokumentu tożsamości Adres zameldowania

Bardziej szczegółowo

Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Zelówinwestujemy

Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Zelówinwestujemy Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Zelów-inwestujemy w przyszłość FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU Przeciwdziałanie wykluczeniu

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Załącznik nr 1 do regulaminu uczestnictwa w projekcie Internet dla mieszkańców Powiatu Sulęcińskiego FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Internet dla mieszkańców Powiatu Sulęcińskiego Niniejszym deklaruję

Bardziej szczegółowo

Dotacje na innowacje Inwestujemy w waszą przyszłość

Dotacje na innowacje Inwestujemy w waszą przyszłość Data wpływu.. Załącznik 2 WNIOSEK O UCZESTNICTWO OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ W PROJEKCIE Zapewnienie dostępu do Internetu dla osób zagrożonych wykluczeniem CZĘŚĆ I DANE WNIOSKODAWCY OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ Nazwisko

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU PN PRZECIWDZIAŁANIE

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU PN PRZECIWDZIAŁANIE FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU PN PRZECIWDZIAŁANIE WYKLUCZENIU CYFROWEMU ORAZ PODNOSZENIE KOMPETENCJI CYFROWYCH W GMINIE LESZNOWOLA Przed uzupełnieniem formularza należy zapoznać się z Regulaminem

Bardziej szczegółowo

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Załącznik Nr 2 do zarządzenia Nr OK.0050.20.2012 WÓJTA GMINY BOBROWNIKI z dnia 10.02.2012 r. Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu na terenie Gminy Bobrowniki

Bardziej szczegółowo

Załącznik 2 Data wpływu.. WNIOSEK O UCZESTNICTWO OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ W PROJEKCIE OKNO NA ŚWIAT CZĘŚĆ I DANE WNIOSKODAWCY OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ

Załącznik 2 Data wpływu.. WNIOSEK O UCZESTNICTWO OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ W PROJEKCIE OKNO NA ŚWIAT CZĘŚĆ I DANE WNIOSKODAWCY OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ Strona1 Załącznik 2 Data wpływu.. nr identyfikacji. WNIOSEK O UCZESTNICTWO OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ W PROJEKCIE OKNO NA ŚWIAT CZĘŚĆ I DANE WNIOSKODAWCY OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ Nazwisko i imię Nr dowodu osobistego

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Horyniec-Zdrój

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Horyniec-Zdrój Załącznik nr 1 do Regulaminu DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Horyniec-Zdrój Oświadczam(y), że wyrażam(y) zgodę na uczestnictwo /imię i nazwisko/ w projekcie

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIA uczestnictwa w projekcie Internet - świ@t w twoim domu dzieci i młodzież ucząca się

FORMULARZ ZGŁOSZENIA uczestnictwa w projekcie Internet - świ@t w twoim domu dzieci i młodzież ucząca się FORMULARZ ZGŁOSZENIA uczestnictwa w projekcie Internet - świ@t w twoim domu dzieci i młodzież ucząca się I. Wypełnia członek komisji rekrutacyjnej Numer kolejny zgłoszenia Formularz odrzucony (nr) Lista

Bardziej szczegółowo

Załącznik 1 Data wpływu.. WNIOSEK O UCZESTNICTWO GOSPODARSTWA DOMOWEGO W PROJEKCIE OKNO NA ŚWIAT CZĘŚĆ I DANE WNIOSKODAWCY PESEL NIP

Załącznik 1 Data wpływu.. WNIOSEK O UCZESTNICTWO GOSPODARSTWA DOMOWEGO W PROJEKCIE OKNO NA ŚWIAT CZĘŚĆ I DANE WNIOSKODAWCY PESEL NIP Strona1 Załącznik 1 Data wpływu.. nr identyfikacji. WNIOSEK O UCZESTNICTWO GOSPODARSTWA DOMOWEGO W PROJEKCIE OKNO NA ŚWIAT CZĘŚĆ I DANE WNIOSKODAWCY Nazwisko i imię Nr dowodu osobistego. PESEL NIP Wiek

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

WNIOSEK ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Załącznik do regulaminu naboru uczestników projektu,,internet w Twoim zasięgu WNIOSEK ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU,,Internet w Twoim zasięgu przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Powiecie Tomaszowskim Dane

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie

Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Data wpływu Godzina wpływu Numer wniosku Podpis osoby przyjmującej FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu pn.: E Integracja mieszkańców Płocka

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DZIECKA

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DZIECKA FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DZIECKA DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO KRASNOLUDKOWO przy Zespole Szkół w Białopolu prowadzonego w ramach projektu,,bajkowe Przedszkole I. Proszę o przyjęcie do Punktu Przedszkolnego Krasnoludkowo

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ REKRUTACYJNY Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w Projekcie Data wpływu Godzina wpływu Numer wniosku Podpis osoby przyjmującej FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu pn.: E Integracja mieszkańców Płocka

Bardziej szczegółowo

Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Czechowice-Dziedzice. Fundusze Europejskie - dla rozwoju innowacyjnej gospodarki

Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Czechowice-Dziedzice. Fundusze Europejskie - dla rozwoju innowacyjnej gospodarki Przeciwdziała wykluczeniu cyfrowemu w Gmi CzechowiceDziedzice Załącznik nr 1 do Regulaminu FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu pn Przeciwdziała wykluczeniu cyfrowemu w Gmi Czechowice Dziedzice w ramach

Bardziej szczegółowo

Karta zgłoszenia dziecka na zajęcia w ramach projektu My również potrafimy.

Karta zgłoszenia dziecka na zajęcia w ramach projektu My również potrafimy. Karta zgłoszenia dziecka na zajęcia w ramach projektu My również potrafimy. DANE OSOBOWE UCZESTNIKA PROJEKTU (DZIECKA) Dane uczestnika Lp. Nazwa 1. Imię (imiona) 2. Nazwisko 3. Płeć 4. Wiek w chwili przystępowania

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NALEŻY WYPEŁNIĆ WYRAŹNIE, DRUKOWANYMI LITERAMI

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NALEŻY WYPEŁNIĆ WYRAŹNIE, DRUKOWANYMI LITERAMI DATA PRZYJĘCIA ZGŁOSZENIA: WYPEŁNIA ORGANIZATOR PODPIS OSOBY PRZYJMUJĄCEJ ZGŁOSZENIE: FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do udziału w projekcie Praca z uczniem ze specjalnymi potrzebami edukacyjnymi-wsparcie kadry

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIA uczestnictwa w projekcie Internet - świ@t w twoim domu rodzina/gospodarstwo domowe reprezentanta spełnia kryterium dochodowe

FORMULARZ ZGŁOSZENIA uczestnictwa w projekcie Internet - świ@t w twoim domu rodzina/gospodarstwo domowe reprezentanta spełnia kryterium dochodowe FORMULARZ ZGŁOSZENIA uczestnictwa w projekcie Internet - świ@t w twoim domu rodzina/gospodarstwo domowe reprezentanta spełnia kryterium dochodowe I. Wypełnia członek komisji rekrutacyjnej Numer kolejny

Bardziej szczegółowo

Formularz rekrutacyjny

Formularz rekrutacyjny Regionalnego w ramach Programu Załącznik nr 1 do Regulaminu Rekrutacji i udziału w Projekcie pn. Niemce partnerstwo na rzecz e-integracji Formularz rekrutacyjny Projektu pn. Niemce partnerstwo na rzecz

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszeniowy do projektu Naukowe Przedszkole w Kielcach

Formularz zgłoszeniowy do projektu Naukowe Przedszkole w Kielcach 1. Imię (imiona) 2. Nazwisko 3. Pesel Formularz zgłoszeniowy do projektu Naukowe Przedszkole w Kielcach Dane personalne Dziecka 4. Data urodzenia 5. Płeć kobieta / mężczyzna 6. Wykształcenie niższe niż

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIA DO PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIA DO PROJEKTU Załącznik Nr 1 Do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Opole Lubelskie NUMER WNIOSKU:... Wniosek złoŝony w dniu:... FORMULARZ ZGŁOSZENIA DO PROJEKTU

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Nazwisko Imiona PESEL FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Deklaruję chęć uczestnictwa w projekcie nr POKL.0 9.05.00-14-119/10 TEATR- HISTORIA. WIEM-TWORZĘ współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego

Bardziej szczegółowo

Dotacje na innowacje Inwestujemy w waszą przyszłość

Dotacje na innowacje Inwestujemy w waszą przyszłość Data wpływu.. Załącznik 1 WNIOSEK O UCZESTNICTWO GOSPODARSTWA DOMOWEGO W PROJEKCIE Zapewnienie dostępu do Internetu dla osób zagrożonych wykluczeniem CZĘŚĆ I DANE WNIOSKODAWCY Nazwisko i imię Nr dowodu

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZNIA DO PROJEKTU Nowoczesna Szkoła Zawodowa Nowoczesny Region

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZNIA DO PROJEKTU Nowoczesna Szkoła Zawodowa Nowoczesny Region Data wpływu formularza: Załącznik nr 1 do Regulaminu FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZNIA DO PROJEKTU Nowoczesna Szkoła Zawodowa Nowoczesny Region UWAGA: 1. Formularz powinien być wypełniony w sposób czytelny

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny 20.../20... 1. Dane osobowe ucznia/rodziców. Nazwisko ucznia Tel. Kontaktowy... Imię/Imiona ucznia Wiek ucznia ojca lub prawnego opiekuna matki

Bardziej szczegółowo

Do formularza niezbędne jest załączenie:

Do formularza niezbędne jest załączenie: FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Działanie 7.2.1. POKL: Nr umowy:uda-pokl.07.02.01-18-057/13-00 Okres realizacji projektu: 01.02.2014 r. 31.08.2015 r. Prosimy o wypełnianie ankiety PISMEM DRUKOWANYM.

Bardziej szczegółowo

Dotacje na innowacje Inwestujemy w Waszą przyszłość

Dotacje na innowacje Inwestujemy w Waszą przyszłość Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i udziału w Projekcie Wyrównywanie szans mieszkańców Gminy Łużna poprzez przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Wyrównywanie

Bardziej szczegółowo

Ulica Nr budynku Nr lokalu - Kod pocztowy Poczta Powiat Województwo

Ulica Nr budynku Nr lokalu - Kod pocztowy Poczta Powiat Województwo Formularz zgłoszeniowy uczestnika do projektu : Staże szansą na dobry start zawodowy w ramach programu Erasmus+, sektor: Kształcenie i szkolenie zawodowe, Akcja 1.: Mobilność edukacyjna Imię/imiona Nazwisko

Bardziej szczegółowo

Do formularza niezbędne jest załączenie:

Do formularza niezbędne jest załączenie: Działanie 7.2.1 POKL: Nr umowy:uda-pokl.07.02.01-18-031/12-00 Okres realizacji projektu: 01.03.2013r.-30.09.2014r. Prosimy o wypełnianie ankiety PISMEM DRUKOWANYM. Wszystkie dokumenty muszą być kompletnie

Bardziej szczegółowo

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Załącznik Nr 2 do zarządzenia Nr OK.120.31.2016 WÓJTA GMINY BOBROWNIKI z dnia 09.09.2016 r. Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Bobrowniki szansa w sieci I Postanowienia ogólne 1 Niniejszy

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU AGROTURYSTYKA INWESTYCJĄ W PRZYSZŁOŚĆ

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU AGROTURYSTYKA INWESTYCJĄ W PRZYSZŁOŚĆ FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU 1. Ankieta rekrutacyjna. 2. Oświadczenie o posiadaniu zatrudnienia poza rolnictwem. 3. Oświadczeniu o zajmowaniu się rękodziełem lub rzemiosłem. * Prosimy o wypełnianie

Bardziej szczegółowo

Burmistrz Miasta i Gminy Wieliczka

Burmistrz Miasta i Gminy Wieliczka Numer wniosku Data i pieczęć wpływu Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego CZĘŚĆ I wypełnia wnioskodawca 1. Informacja o uczniu/słuchaczu oraz szkole/kolegium*. Dane ucznia/słuchacza* Nazwisko: Imiona:

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszeniowy

Formularz zgłoszeniowy Strona 1 z 8 Formularz zgłoszeniowy Imiona i nazwisko PESEL Miejsce urodzenia Adres e-mail Telefon kom. Adres zamieszkania: Jestem zainteresowany udziałem w Projekcie WySPA Zarządzania studia podyplomowe

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszeniowy

Formularz zgłoszeniowy Formularz zgłoszeniowy Projekt Czas na przedsiębiorczość Data i godzina dostarczenia formularza Podpis osoby przyjmującej Formularz należy: - wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI - podpisać czytelnie - dostarczyć

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE

DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE Ja niżej podpisany/a (imię i nazwisko) zamieszkały/a (pełny adres zamieszkania) Nr PESEL _ 1. Deklaruję uczestnictwo mojego dziecka/podopiecznego w projekcie pn. AQQ tu Odkrywca

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIOWA DANE UCZESTNIKA PROJEKTU. Nie. Nie posiadam komórkowy Adres e-mail

KARTA ZGŁOSZENIOWA DANE UCZESTNIKA PROJEKTU. Nie. Nie posiadam komórkowy Adres e-mail Załącznik nr 1 do regulaminu rekrutacji KARTA ZGŁOSZENIOWA DANE PROJEKTU 1. Tytuł projektu Firma Przyjazna Rodzinie 2. Wnioskodawca Fundacja Collegium Progressus w partnerstwie z Lokalną Grupą Działania

Bardziej szczegółowo

a) Nazwisko... Imię g)telefon komórkowy..., tel. stacjonarny h) Adres poczty elektronicznej (e-mail ojca).

a) Nazwisko... Imię g)telefon komórkowy..., tel. stacjonarny h) Adres poczty elektronicznej (e-mail ojca). Zał. nr 1 do Regulaminu rekrutacji uczestników do projektu Schematom STOP!... FORMULARZ REKRUTACYJNY Projekt systemowy Schematom STOP! Wspólne działania instytucji pomocy społecznej i instytucji rynku

Bardziej szczegółowo

1. Dane uczestnika projektu:

1. Dane uczestnika projektu: Załącznik nr 3 do Zarządzenia nr 87/12 Wójta Gminy Ryjewo z dnia 06 grudnia 2012 r. Załącznik nr 1 formularz zgłoszeniowy Data wpływu : Godzina: Numer Podpis FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA NA ZAJĘCIA POZALEKCYJNE

Bardziej szczegółowo

Kobieta Mężczyzna. Nie. Tak. Nie

Kobieta Mężczyzna. Nie. Tak. Nie Formularz zgłoszeniowy Projekt: RAZEM! inicjatywy z obszaru ekonomii społecznej Nr projektu: KL/08686/10/7.2.2 Priorytet: VII. Promocja integracji społecznej Działanie: 7.2. Przeciwdziałanie wykluczeniu

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszeniowy Projekt: RAZEM! inicjatywy z obszaru ekonomii społecznej

Formularz zgłoszeniowy Projekt: RAZEM! inicjatywy z obszaru ekonomii społecznej Formularz zgłoszeniowy Projekt: RAZEM! inicjatywy z obszaru ekonomii społecznej Nr projektu: KL/08686/10/7.2.2 Priorytet: VII. Promocja integracji społecznej Działanie: 7.2. Przeciwdziałanie wykluczeniu

Bardziej szczegółowo

ZAWÓD Z PRZYSZŁOŚCIĄ W DOBIE KRYZYSU

ZAWÓD Z PRZYSZŁOŚCIĄ W DOBIE KRYZYSU FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY W PROJEKCIE ZAWÓD Z PRZYSZŁOŚCIĄ W DOBIE KRYZYSU Priorytet VI Program Operacyjny Kapitał Ludzki - Rynek pracy otwarty dla wszystkich Działanie 6.1 Poprawa dostępu do zatrudnienia

Bardziej szczegółowo

Województwo Pomorskie Urząd Marszałkowski Województwa Pomorskiego

Województwo Pomorskie Urząd Marszałkowski Województwa Pomorskiego Załącznik nr 3 do Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia data i godzina przyjęcia formularza (wypełnia Wykonawca) FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NR... BENEFICJENT: Województwo Pomorskie Urząd Marszałkowski

Bardziej szczegółowo

Projekt Szkolenia i staże zawodowe dla osób niepełnosprawnych

Projekt Szkolenia i staże zawodowe dla osób niepełnosprawnych F o r m u l a r z z g ł o s z e n i o w y Projekt Szkolenia i staże zawodowe dla osób niepełnosprawnych Data dostarczenia formularza: Podpis osoby przyjmującej: 1. Dane podstawowe Imię Nazwisko Płeć Kobieta

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE NOWE KWALIFIKACJE NOWA PRACA

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE NOWE KWALIFIKACJE NOWA PRACA 1 Data i godzina wpływu Podpis osoby przyjmującej FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE NOWE KWALIFIKACJE NOWA PRACA Projekt realizowany w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Priorytet

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU AKADEMIA UMIEJĘTNOŚCI Nr projektu WND-POKL.09.06.02-26-079/12

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU AKADEMIA UMIEJĘTNOŚCI Nr projektu WND-POKL.09.06.02-26-079/12 Projekt współfinansowany przez Unię Europejską FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU AKADEMIA UMIEJĘTNOŚCI Nr projektu WND-POKL.09.06.02-26-079/12. Data i podpis osoby przyjmującej Numer formularza zgłoszeniowego

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Projektu Lubelskie na językach nr POKL.09.06.02-06-058/12 realizowanego w ramach Działania 9.6.2 Podwyższanie kompetencji osób dorosłych w zakresie ICT i znajomości języków obcych

Bardziej szczegółowo

Burmistrz Miasta i Gminy Wieliczka Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 200.../200...

Burmistrz Miasta i Gminy Wieliczka Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 200.../200... Numer wniosku Data i pieczęć wpływu Burmistrz Miasta i Gminy Wieliczka Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 200.../200... CZĘŚĆ I wypełnia wnioskodawca. Informacja o uczniu/słuchaczu

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

WNIOSEK O DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM PCPR...20... Załącznik nr 1 WNIOSEK O DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres stały zamieszkania*... urodzenia...

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE Dzieciaki.pl super Przedszkole dla super Dzieciaków

DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE Dzieciaki.pl super Przedszkole dla super Dzieciaków DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE Dzieciaki.pl super Przedszkole dla super Dzieciaków Ja niżej podpisany/a (imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego) zamieszkały/a (pełny adres zamieszkania wraz z kodem

Bardziej szczegółowo

1. Informacje o uczestniku:

1. Informacje o uczestniku: Załącznik nr 1 do Regulaminu uczestnictwa w projekcie pt. Eliminacja wykluczenia cyfrowego w Gminie Łapanów etap II Formularz zgłoszeniowy do projektu pn. Eliminacja wykluczenia cyfrowego w Gminie Łapanów

Bardziej szczegółowo

DANE UCZESTNIKA PROJEKTU

DANE UCZESTNIKA PROJEKTU Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji /Data i godzina wpłynięcia formularza zgłoszeniowego/... I. DANE PROJEKTU KARTA ZGŁOSZENIA Lp. Nazwa 1. Tytuł projektu Niepełnosprawni sprawni w pracy 2. Priorytet,

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Numer i nazwa Priorytetu: Numer i nazwa Działania: Numer i nazwa Poddziałania: Numer projektu: VIII. Regionalne kadry gospodarki 8.1. Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie 8.1.1. Wspieranie rozwoju

Bardziej szczegółowo