Zmiany w badaniu morfologii krwi obwodowej we wczesnej fazie ostrego zapalenia trzustki

Transkrypt

1 PRACE ORYGINALNE Agnieszka Żyłka 1 Paulina Dumnicka 2 Beata Kuśnierz-Cabala 3 Anna Gurda-Duda 4 Marek Kuźniewski 5 Maria Kapusta 3 Piotr Meryk 6 Jan Kulig 4 Zmiany w badaniu morfologii krwi obwodowej we wczesnej fazie ostrego zapalenia trzustki Changes in the peripheral blood cells count in the early phase of acute pancreatitis 1 Szpital Wojewódzki Nr 2 im. Św. Jadwigi Królowej w Rzeszowie, Kliniczny Oddział Chorób Wewnętrznych, Nefrologii, Endokrynologii z Pracownią Medycyny Nuklearnej Dr n. med. Grzegorz Świder 2 Zakład Diagnostyki Medycznej, Wydział Farmacji Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków dr hab. n. med. Ryszard Drożdż 3 Zakład Diagnostyki Katedra Biochemii Klinicznej Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków Dr hab. n. med. Bogdan Solnica, prof. UJ 4 I-sza Klinika Chirurgii Ogólnej Kliniki Onkologicznej i Gastroenterologicznej Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków Prof. dr hab. med. Jan Kulig 5 Klinika i Katedra Nefrologii Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków Prof. dr hab. med. Władysław Sułowicz 6 Szpital Specjalistyczny im. S. Żeromskiego, Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Krakowie, Oddział Obserwacyjno- Zakaźny Dorosłych i Dzieci. Dr n. med. Barbara Kłosińska-Postawa Dodatkowe słowa kluczowe: ostre zapalenie trzustki badanie morfologii krwi obwodowej prognozowanie Additional key words: acute pancreatitis peripheral blood cells count prognosis Adres do korespondencji: Dr hab. n. med. Beata Kuśnierz-Cabala Zakład Diagnostyki Katedra Biochemii Klinicznej Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, ul. Kopernika 15A, Kraków tel./fax: ; mbkusnie@cyf-kr.edu.pl Badanie morfologii krwi obwodowej należy do najczęściej zlecanych badań laboratoryjnych wykonywanych w ocenie bieżącego stanu pacjenta. Poza informacjami podstawowymi obejmującymi liczebność poszczególnych populacji krwinek, na wydruku zamieszczone są parametry dodatkowe, które mogą być pomocne w przewidywaniu kierunku rozwoju zmian, także w przebiegu ostrego zapalenia trzustki (OZT). Celem pracy było porównanie wartości parametrów morfologii krwi u pacjentów o różnym stopniu ciężkości przebiegu OZT we wczesnej fazie rozwoju choroby. Potwierdzono znaczącą wartość prognostyczną monitorowania całkowitej liczby krwinek białych, bezwzględnej liczby neutrofili, liczby płytek krwi oraz oceny wartości RDW w okresie pierwszego tygodnia trwania OZT. Zaobserwowano również zależność pomiędzy wartością hematokrytu oraz śmiertelnością w grupie chorych o ciężkim przebiegu OZT. Wstęp Automatyczne analizatory hematologiczne należą obecnie do podstawowego wyposażenia każdego laboratorium diagnostycznego świadczącego usługi dla potrzeb leczenia szpitalnego, natomiast badanie morfologii krwi obwodowej wykonywane przy pomocy licznika jest jednym z pięciu najczęściej zlecanych badań w praktyce lekarskiej. Ocena morfologii krwi stanowi ważny punkt wyjścia do budowy hipotezy diagnostycznej u osób leczonych z powodu schorzeń przewlekłych, i jest niezbędna w stanach nagłych, urazach, czy zatruciach. Nowoczesne technologie pomiarowe umożliwiają szybkie uzyskanie informacji na temat zmiany składu i obrazu morfologii badanej próbki krwi oraz pozwalają na identyfikację niektórych komórek o szczególnym znaczeniu w diagnostyce np. jądrzastych prekursorów krwinek czerwonych (NRBC), innych młodych komórek układu granulocytarnego (IG), nietypowych limfocytów (Abn-limph%), czy analizę rozpiętości rozkładu objętości erytrocytów (RDW). Ocena morfologii krwi, a w szczególności ocena wartości hematokrytu jest badaniem rutynowo wykonywanym u chorych z rozpoznaniem OZT. Mimo upływu lat i wielu badań poświęconych poznaniu patomechanizmu, OZT jest uznawana za chorobę o trudnym do przewidzenia przebiegu, która u ok % chorych wiąże Peripheral blood count belongs to the most frequently ordered laboratory tests performed in the assessment of the current patients condition. In addition to basic information, including analysis of individual cell populations, additional parameters are given that can be helpful in predicting the course of disease, including acute pancreatitis (AP). The aim of the study was to compare the parameters of blood counts in patients with mild and moderate to severe AP in the early stage of the disease. We confirmed a significant predictive value of monitoring the total white blood cell counts, direct neutrophil counts, platelet counts, and the value of RDW in the first week of AP. Also, the relationship was observed between increased hematocrit value and mortality in patients with severe acute pancreatitis. się występowaniem powikłań miejscowych oraz uogólnionych, przedłużonym pobytem na oddziale i 20-30% śmiertelnością w przypadkach ciężkiego przebiegu choroby [1-5]. Statystyki dotyczące śmiertelności u chorych z jałową martwicą trzustki wskazują na ok. 10%, natomiast przy martwicy zakażonej śmiertelność może sięgać do 25% [2,6]. Wczesne rozróżnienie postaci ciężkiej i łagodnej posiada więc ważne implikacje praktyczne, a działania terapeutyczne, obejmujące między innymi wczesne, intensywne nawadnianie dożylne podjęte w ciągu pierwszych godzin trwania OZT decydują o dalszym przebiegu choroby [7]. Badania Baillargeon et al. [4] podkreślają między innymi, że intensywne nawadnianie pacjenta w ciągu pierwszych 6 godzin oraz utrzymanie wartości hematokrytu (HCT) poniżej 44% w pierwszej dobie może istotnie przyczynić się do poprawy rokowania u chorego, obniżać odsetek przypadków martwicy trzustki, wpływać na skrócenie czasu hospitalizacji oraz poprawę statystyki dotyczącej śmiertelności w przebiegu OZT [1,4]. Poza obniżeniem HCT, ważne jest obniżenie stężenia mocznika, kreatyniny i usprawnienie przepływu krwi przez nerki. Wartość diagnostyczną posiada nie tylko pojedynczy pomiar HCT, czy mocznika [8]. Od przeszło 50 lat w diagnostyce OZT wykorzystywana jest skala prognostyczna Ransona, której składową jest HCT, a z nowszych 523

2 skal również APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II), czy skala Panc 3 score (HCT>44; BMI>30 kg/m 2, obecność wysięku opłucnowego) [5,9-10]. BISAP (Bedside index for severity in AP) jest skalą wykorzystywaną do wczesnej oceny ryzyka zgonu (pierwsze 24 godziny) u chorych z OZT obejmującą ocenę pięciu elementów tj.: stężenie mocznika, Glasgow Coma Score, obecność SIRS, wiek powyżej 60 lat oraz obecność wysięku opłucnowego [8,10]. Badania Chen et al. [11] porównujące wartość diagnostyczną wieloczynnikowych skal prognostycznych wykazały, że skala BI- SAP posiada wysoką czułość, ale stosunkowo niewielką swoistość dla przewidywania martwicy trzustki oraz niewydolności narządowej [11]. Poza wysokim hematokrytem, w chwili rozpoznania u chorych z martwicą trzustki obserwujemy podwyższoną liczbę krwinek białych (WBC). W badaniach Jordanov et al. [1] wartość odcięcia WBC dla rozpoznania martwicy trzustki wynosiła 15,9x10 3 /µl. Ocena WBC jest również wykorzystywana przy definiowaniu obecności uogólnionego procesu zapalnego - SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) [7,12]. SIRS stanowi jedną z głównych przyczyn prowadzących do zgonu w przebiegu OZT [13-14]. W prognozowaniu ciężkiego przebiegu OZT we wczesnej fazie trwania choroby znaczenie diagnostyczne posiada również ocena poszczególnych populacji krwinek białych [13-14]. Badania Pietruczuk et al. [13] wykazały, że około 10 dnia trwania choroby w przypadkach o ciężkim przebiegu dochodzi do krytycznego obniżenia liczby limfocytów (T i B), głównie w populacji CD4+, przy zachowaniu prawidłowej liczby limfocytów CD8+[13]. Celem niniejszego badania było zwrócenie uwagi na znaczenie diagnostyczno-prognostyczne wykonywania pełnego badania morfologii krwi obwodowej przy użyciu automatycznego licznika hematologicznego typu 5-diff u chorych z OZT we wczesnej fazie rozwoju choroby. Materiał i metodyka Grupę badaną stanowiło łącznie 40 chorych z OZT hospitalizowanych i leczonych w I Klinice Chirurgii Ogólnej Kliniki Onkologicznej i Gastroenterologicznej Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie. Rozpoznanie OZT prowadzono w oparciu o występowanie co najmniej 2 spośród 3 objawów tj.: charakterystyczny ból oraz typowe objawy kliniczne, przynajmniej 3-krotny wzrost aktywności lipazy lub amylazy oraz zmiany w badaniu obrazowym (USG, TK) [7,12]. Średni wiek pacjentów oraz liczbę chorych z uwzględnieniem podziału na kamiczą i niekamiczą etiologię schorzenia podano w Tabeli I. Łącznie do grupy chorych o łagodnym przebiegu zaliczono 28 osób (mild acute pancreatitis-map), u pozostałych 12 osób przebieg choroby w oparciu o aktualne kryteria Atlanta zweryfikowane w 2013 r. [12] oceniany był jako średnio-ciężki (moderate acute pancreatitis) i ciężki (severe acute pancreatitis-sap). Klasyfikacja do poszczególnych grup przeprowadzona była retrospektywnie. Średni czas hospitalizacji chorych z łagodną postacią schorzenia Tabela I Charakterystyka badanej grupy. Characteristics of study group. Parametr Cała grupa MAP SAP p Liczba pacjentów (%) 40 (100) 28 (70) 12 (30) - Płeć: K / M, n (%) 16 (40) / 24 (60) 14 (50) / 14 (50) 2 (17) / 10 (83) 0,05 Wiek [lata] 46,6±13,4 51,8±15,3 42,1±11,5 0,1 Etiologia: kamicza / niekamicza, n (%) 19 (48) / 21 (52) 17 (61) / 11 (39) 2 (17) / 10 (83) 0,01 Amylaza [U/L] 991± ± ±546 0,08 Lipaza [U/L] 2340± ± ±3911 0,04 n - liczba pacjentów; K kobiety; M mężczyźni; MAP łagodna postać OZT; SAP średnio-ciężka i ciężka postać OZT. Podano wartość p dla różnicy między grupą MAP i SAP. Tabela II Średnie wartości parametrów morfologii krwi obwodowej u chorych z łagodną postacią OZT we wczesnej fazie choroby. Mean values of the peripheral blood cell count in patients with mild acute pancreatitis in the early phase of disease. Parametry badane 1 doba 3 doba 5 doba 7 doba p RBC [x10 6 /µl] 4,28±0,60 4,01±0,47 4,06±0,51 3,85±0,51 0,02 HGB [g/dl] 12,9±1,9 11,9±1,4 12,0±1,6 11,2±1,4 0,01 HCT [%] 38±6,0 34±6,0 36,0±4,7 37,0±13,0 0,01 MCV [fl] 88,7±5,7 88,4±4,8 88,3±4,9 88,0±4,0 0,2 MCH [pg/ml] 30,1±1,6 29,6±1,6 29,6±1,6 29,4±1,0 0,07 MCHC [pg/ml] 33,9±1,2 33,5±0,9 33,6±1,1 33,4±0,8 0,2 RDW-CV [%] 13,5±0,9 13,7±1,2 13,7±1,4 13,3±1,5 0,3 WBC [x10 3 /µl] 9,82±4,58 7,85±3,91 6,87±3,15 8,54±2,28 0,2 Neutrofile [x10 3 /µl] 7,87±4,38 6,19±3,48 4,89±2,94 6,21±2,10 0,02 Neutrofile [%] 79,9±8,27 73,8±9,31 67,1±12,4 72,5±9,36 0,001 Limfocyty [x10 3 /µl] 1,01±0,50 1,12±0,38 1,25±0,44 1,33±0,54 0,002 Limfocyty [%] 12,1±6,60 16,5±7,9 21,3±10,4 16,1±6,9 0,002 Współczynnik N/L 9,9±7,9 5,9±3,8 4,5±3,5 6,3±5,7 0,004 Monocyty [x10 3 /µl] 0,64±0,29 0,61±0,40 0,59±0,35 0,79±0,41 0,3 Monocyty [%] 7,1±2,7 7,6±2,2 8,9±4,2 9,1±4,0 0,004 PLT [x103/µl] 189,9±70,7 186,8±74,4 222,1±77,4 240,8±87,7 0,01 HGB stężenie hemoglobiny; HCT wartość hematokrytu; PLT całkowita liczba płytek krwi; MCV średnia objętość krwinki; MCH średnia zawartość hemoglobiny w krwince; MCHC średnie stężenie hemoglobiny w krwince; N/L liczba neutrofili/liczba limfocytów; RDW-CV rozpiętość rozkładu objętości erytrocytów wyrażona jako współczynnik zmienności; RBC całkowita liczba krwinek czerwonych; WBC całkowita liczba krwinek białych. Podano wartość p dla trendu czasowego uzyskaną w teście korelacji rang Spearmana. był krótszy i nie przekraczał 10 dni. W przypadku chorych o ciężkim i powikłanym przebiegu średni czas pobytu na oddziale wynosił 36±47 dni. Najdłużej hospitalizowany pacjent przebywał na oddziale 176 dni. Czterech (10%) pacjentów z powikłaniami wynikającymi z rozwoju zmian martwiczych trzustki/przestrzeni okołotrzustkowej zakwalifikowanych zostało do zabiegu operacyjnego. W wyniku powikłań OZT zmarło 6 (15%) chorych. Badania laboratoryjne wykorzystywane w bieżącej, rutynowej ocenie stanu pacjenta wykonywane były w Zakładzie Diagnostyki Szpitala Uniwersyteckiego począwszy od momentu przyjęcia, a następnie w kolejnych dniach tj. w 3, 5 i 7 dobie zgodnie z założeniem o prowadzeniu obserwacji we wczesnej fazie choroby określonej wg kryterium Atlanta 2013 na okres pierwszych 7 dni trwania choroby. Materiał uzyskiwany do badania pochodził od pacjentów poddawanych rutynowej codziennej ocenie stanu zdrowia, dodatkowo każdy pacjent informowany był o prowadzonym badaniu i złożył pisemną zgodę. Badanie posiadało wymaganą zgodę Komisji Bioetycznej Uniwersytetu Jagiellońskiego. Kryteria wykluczenia z badania obejmowały występowanie jawnej choroby wątroby, nerek, dotyczyły osób poddawanych wcześniej zabiegom chirurgicznym trzustki, resekcji trzustki, chorych z przewlekłym zapaleniem trzustki oraz osoby w wieku poniżej 18 lub powyżej 70 roku życia. Do celów diagnostycznych przeprowadzono pomiar aktywności amylazy oraz lipazy w dniu przyjęcia chorego na oddział. Badania wykonywane były w laboratorium badań pilnych i na ratunek Zakładu Diagnostyki Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie z wykorzystaniem automatycznego analiza- 524 A. Żyłka i wsp.

3 tora Vitros Fusion FS 5.1 firmy OrthoClinical Diagnostic Johnson&Johnson (Rochester, NY, USA). Pomiar aktywności amylazy prowadzono przy użyciu metody EPS (temp. 37 C), a zakres wartości prawidłowych w surowicy wynosił od 62 do 220 U/L, natomiast aktywność lipazy oznaczano wykorzystując metodę kinetyczną z diacetynazą/kinazą glicerolową/oksydazą glicerofosforanową ( U/L). Krew do badania morfologii krwi pobierano poprzez nakłucie żyły łokciowej do probówek próżniowych firmy Sarstead zawierających wersenian dwupotasowy (K 2 EDTA). Pomiar morfologii krwi obwodowej wykonywany był na automatycznym analizatorze hematologicznym typu 5 diff firmy Sysmex XE 2100 (Sysmex Co, Kobe, Japan). Analiza statystyczna Dane przedstawiono jako średnią ± odchylenie standardowe w przypadku zmiennych ciągłych lub liczbę pacjentów (odsetek grupy) dla zmiennych nominalnych. Analizę normalności rozkładów ocenianych parametrów prowadzono przy pomocy testu Kołmogorowa-Smirnowa. Tabele liczności analizowano testem chi-kwadrat. Do oceny różnic pomiędzy grupą chorych o łagodnym oraz o średnio-ciężkim i ciężkim przebiegu (liczonych łącznie jako jedna grupa) wykorzystywano test t-studenta lub Manna-Whitney a (zależnie od rozkładu danej zmiennej), a w przypadku zmiennych nominalnych test chi kwadrat Pearsona. W ocenie trendów czasowych stosowano korelację porządku rang Spearmana. Za znamienne statystycznie uznawano różnice przy poziomie istotności p<0,05. Analizę statystyczną przeprowadzono przy użyciu pakietu Statistica 9.0 (Statsoft Inc. Tulsa, USA). Wykresy zostały wykonane przy użyciu programu SigmaPlot 12.0 (Systat Software Inc.). Wyniki Charakterystykę grupy badanej przedstawiono w Tabeli I. Wartości wybranych parametrów morfologii krwi obwodowej u chorych ze średniociężką i ciężką (SAP) oraz łagodną postacią (MAP) choroby w kolejnych dniach badania wraz z wartością p dla trendu (zmiany danego parametru w czasie) przedstawiono w Tabeli II i III. Pomiędzy 1 i 7 dniem hospitalizacji zanotowano spadek liczby krwinek czerwonych, stężenia hemoglobiny (HGB) i wartości hematokrytu (HCT) zarówno w grupie z SAP, jak i MAP, przy czym u chorych z grupy MAP zmiany te zaznaczały się znacznie łagodniej. Począwszy od 3 doby średnie stężenia HGB w obu badanych grupach mieściły się w dolnych zakresach lub poniżej wartości wyznaczonych u ludzi zdrowych (Tab. II i III). Wartości HCT powyżej 44% w 1 dobie badania zaobserwowano u 9 spośród 40 (22,5%) chorych na OZT, w tym 5 z łagodną postacią schorzenia (19%) oraz 4 (36%) chorych z grupy SAP. W przypadku 3 z tych osób przebieg OZT był powikłany i zakończył się zgonem; najwyższą wartość HCT równą 51,1% zanotowano w 1 dobie badania u pacjenta, który był najdłużej hospitalizowany Tabela III Średnie wartości parametrów morfologii krwi obwodowej u chorych ze średnio-ciężką i ciężką postacią OZT we wczesnej fazie choroby. Mean values of the peripheral blood cell count in patients with moderate and severe acute pancreatitis in the early phase of disease. Parametry badane 1 doba 3 doba 5 doba 7 doba p RBC [x10 6 /µl] 4,53±0,98 3,95±0,59 3,98±0,61 3,74±0,75 0,04 HGB [g/dl] 13,7±3,4 11,4±1,9 11,1±1,6 10,5±2,2 0,005 HCT [%] 39,5±9,0 35±6,0 34,0±5,0 31,0±6,0 0,006 MCV [fl] 87,2±3,1 87,1±6,2 85,1±5,2 82,8±2,3 0,2 MCH [pg/ml] 30,3±3,1 28,8±1,8 28,0±1,2 27,9±1,4 0,002 MCHC [pg/ml] 34,7±2,5 33,1±1,28 33,0±1,39 33,7±1,42 0,008 RDW-CV [%] 14,0±1,5 14,6±1,2 15,1±1,4 15,1±1,3 0,07 WBC [x10 3 /µl] 14,51±5,76 11,45±5,85 11,08±5,36 11,96±3,38 0,04 Neutrofile [x10 3 /µl] 12,17±5,36 8,87±5,79 8,68±5,12 9,37±3,11 0,04 Neutrofile [%] 85,7±8,7 75,9±13,0 74,3±13,4 77,4±7,7 0,03 Limfocyty [x10 3 /µl] 0,96±0,55 1,39±0,82 1,21±0,49 1,41±0,41 0,2 Limfocyty [%] 8,6±7,0 15,4±11,9 14,4±13,0 12,8±5,7 0,2 Współczynnik N/L 18,7±17,1 7,7±4,9 8,6±5,2 7,4±4,0 0,2 Monocyty [x10 3 /µl] 0,61±0,33 0,74±0,36 1,05±0,46 0,94±0,37 0,1 Monocyty [%] 4,5±2,9 6,9±2,2 9,4±3,1 7,8±1,9 0,07 PLT [x10 3 /µl] 256,8±129,1 231,1±98,9 303,3±126,6 338,0±109,9 0,3 HGB stężenie hemoglobiny; HCT wartość hematokrytu; PLT całkowita liczba płytek krwi; MCV średnia objętość krwinki; MCH średnia zawartość hemoglobiny w krwince; MCHC średnie stężenie hemoglobiny w krwince; N/L liczba neutrofili/liczba limfocytów; RDW-CV rozpiętość rozkładu objętości erytrocytów wyrażona jako współczynnik zmienności; RBC całkowita liczba krwinek czerwonych; WBC całkowita liczba krwinek białych. Podano wartość p dla trendu czasowego uzyskaną w teście korelacji rang Spearmana. i zmarł po 176 dniach choroby. W całej grupie, wartość HCT w 1 dobie przekraczająca 44% istotnie częściej występowała u osób, które następnie zmarły w wyniku powikłań choroby (p=0,04). Począwszy od 3 doby u chorych z SAP obserwowano znaczące obniżenie średniej wartości HCT poniżej 35% (Tab. III). Całkowita liczba erytrocytów (RBC) wykazywała nieznaczną tendencję spadkową w kolejnych dobach badania, jednak ich średnie mieściły się w zakresie wartości prawidłowych i nie różniły się istotnie pomiędzy grupami o różnym stopniu ciężkości OZT. Przeanalizowano wartości RDW-CV odpowiednio u chorych z MAP i SAP. Dla obu badanych grup wartości RDW-CV mierzone w 1 dobie mieściły się w zakresie wartości prawidłowych wyznaczonych w populacji zdrowych ochotników (11,5-14,5%). Zauważono natomiast, że wartości RDW-CV w 5 i 7 dobie trwania OZT były wyższe u chorych z SAP w porównaniu z MAP (Ryc. 1A). W ciężkich przypadkach OZT zakończonych zgonem średnia wartość RDW-CV przekraczała 15%. Całkowita liczba krwinek białych (WBC) była znamiennie statystycznie wyższa u chorych z SAP w porównaniu z MAP w każdym dniu badania (Ryc. 1B). U chorych z MAP w czasie prowadzonej obserwacji WBC mieściła się w zakresie wartości prawidłowych (4,0-10,0x10 3 /µl). Wzrost WBC powyżej 12x10 3 /µl w ciągu pierwszych 12 godzin trwania OZT (wartość odcięcia przy definiowaniu cech uogólnionego procesu zapalnego - SIRS) występował u 16 chorych (40%). W grupie tej, u 12 (30%) pacjentów przebieg OZT oceniano jako łagodny, natomiast u 4 (10%) osób jako ciężki i w 3 przypadkach zakończony zgonem. Wszyscy pacjenci, którzy zmarli, byli wcześniej operowani. Zgon pacjentów zanotowano pomiędzy 9 a 176 dniem trwania choroby. Bezwzględna liczba neutrofili różniła się w sposób znamienny statystycznie pomiędzy chorymi z SAP i MAP w ciągu całego badania (Ryc. 1C). U chorych z SAP, zwłaszcza w 1 dobie badania obserwowano również niższe wartości bezwzględne oraz procentowe dla limfocytów, choć różnice nie były istotne statystycznie. Współczynnik N/L wyliczony w pierwszej dobie był 2-krotnie wyższy u chorych z SAP w porównaniu z MAP (Ryc. 1D). U chorych z SAP średnia liczba płytek krwi była znamiennie statystycznie wyższa w porównaniu z MAP w każdym dniu badania (Ryc. 1E). W obu badanych grupach liczba płytek krwi mieściła się w zakresie wartości prawidłowych. Dyskusja Hemokoncentracja obserwowana we wczesnej fazie rozwoju OZT znacznie przyczynia się do upośledzenia mikrokrążenia i może odgrywać ważną rolę w rozwoju martwicy trzustki [4,15]. W badaniach Baillargeon et al. [4] wykazano między innymi, że u chorych z martwicą trzustki w chwili przyjęcia stopień hemokoncentracji oceniany wzrostem wartości hematokrytu, przekraczał zwykle 47% i nie ulegał obniżeniu w kolejnych godzinach 525

4 Rycina 1 Różnice dotyczące wybranych parametrów morfologii krwi obwodowej między pacjentami z łagodnym (MAP) oraz średnio-ciężkim i ciężkim (SAP) ostrym zapaleniem trzustki w kolejnych dobach badania (1, 3, 5, 7). PLT całkowita liczba płytek krwi; N/L liczba neutrofili/liczba limfocytów; RDW-CV rozpiętość rozkładu objętości erytrocytów wyrażona jako współczynnik zmienności; WBC całkowita liczba krwinek białych; * p<0,05; ** p<0,01 Differences regarding selected parameters of peripheral blood count between patients with mild (MAP) and moderate to severe (SAP) acute pancreatitis on consecutive days of the study (1, 3, 5, 7). w porównaniu do pacjentów z obrzękową postacią OZT. Z badań Lee et al. [5] oraz Agrawal et al. [16] wynika, że niska hemokoncentracja w ciągu pierwszych 24 godzin zmniejsza ryzyko rozwoju martwicy trzustki i jest pozytywnym czynnikiem prognostycznym. Poprawienie mikrokrążenia poprzez wdrożenie adekwatnej resuscytacji płynowej oraz zastosowanie heparyn drobnocząsteczkowych w ciągu pierwszych godzin od przyjęcia stanowi zalecany sposób postępowania u chorych z OZT [2,7,15]. Jednak nawet intensywna podaż płynów nie hamuje niedotlenienia trzustki i nie obniża zapotrzebowania narządu na tlen, dołączają się dodatkowe powikłania tj.: ostry obrzęk płuc, obrzęk mózgu, zespół ciasnoty brzusznej (abdominal compartment syndrome - ACS), rozległy obrzęk tkanek miękkich, dochodzi do nasilenia metabolizmu beztlenowego i rozwoju przetrwałej niewydolności narządowej we wczesnej fazie rozwoju OZT [2,10,15]. Według Mentula et al. [2] ACS przyczynia się prawdopodobnie do wczesnej śmiertelności w wyniku rozwoju niewydolności narządowej. Masywna i szybka podaż płynów może z kolei prowadzić do objawów ostrej niedokrwistości (Hct<35%). W badanej grupie autorzy zauważyli, że u chorych o ciężkim przebiegu wartość HCT ulegała wyraźnemu obniżeniu w kolejnych dobach: średnia wartość 35% w 3 dobie oraz 31% w 7 dobie badania (Tabela III), co najprawdopodobniej było wynikiem prowadzonego leczenia. W badaniach prowadzonych przez Mao et al. [15] zauważono, że zbyt gwałtowne obniżenie wartości HCT stanowi ujemny czynnik prognostyczny [15], a za optymalną wartość u chorych z SAP uznano utrzymanie HCT pomiędzy 30-40% w ciągu pierwszych 72 godzin trwania OZT. Pamiętać jednak należy, że wartość HCT mierzona we krwi obwodowej jest w przybliżeniu ok. 10% niższa od wartości w mikrokrążeniu poszczególnych narządów [15]. Analizując układ czerwonokrwinkowy zawsze powinniśmy upewnić się, czy w badanej próbce nie było hemolizy. Zjawisko hemolizy in vivo jest niezwykle rzadkie i dotyczy mniej niż 2% wszystkich zhemolizowanych próbek krwi poddawanych badaniom w laboratorium diagnostycznym. Związek hemolizy z OZT jest stosunkowo mało poznany i nie jest tak analizowany jak wpływ lipemii [17]. Uważa się, że masywna hemoliza może zainicjować OZT, jest również obserwowana u chorych z OZT z powodu innych etiologii [17]. Znaczna ilość uszkodzonych cząsteczek hemu może stymulować czynniki prozapalne, indukując produkcję cytokin prozapalnych, których uwalnianie prowadzi do rozwoju OZT [17]. Jednak ostra anemia hemolityczna w przebiegu OZT znacznie częściej jest wtórna do rozwijającego się zespołu wykrzepiania śródnaczyniowgo (DIC) będącego rezultatem poważnych powikłań ciężkiego przebiegu OZT. Ważną rolę w zaburzeniach mikrokrążenia trzustkowego w przebiegu OZT odgrywa aktywacja płytek krwi. Zaktywowane płytki produkują znaczne ilości wolnych rodników tlenowych oraz mediatorów prozapalnych tj. tromboksan A2, czynnik płytkowy 4, serotonina oraz leukotrieny [18]. Badania Yilmaz i wsp. [18] wykazały dodatkowo znamienny wzrost MPV (mean platelet volume) oraz obniżenie liczby płytek krwi u chorych z OZT. Powszechnie uważa się, że aktywność metaboliczna i enzymatyczna płytek olbrzymich jest większa od płytek mniejszych zawierających mniejsze ilości granulek, receptorów adhezyjnych oraz uwalnianych mediatorów obkurczających naczynia krwionośne [18-19]. Badania własne autorów pracy wykazały zdecydowaną tendencję wzrostową w zakresie liczby płytek we wczesnej fazie rozwoju choroby, przy czym wzrosty te były wyższe w grupie o ciężkim przebiegu choroby (Tab. II, Tab. III). Wyniki te pozostają zgodne z obserwacją, że wzrost liczby płytek powstaje w odpowiedzi na działanie czynników zapalnych, a nowo powstałe płytki mają również większe działanie trombogenne [20]. Uwalniane w przebiegu OZT cytokiny prozapalne TNF-α oraz IL-1 mogą dodatkowo indukować uszkodzenie śródbłonka naczyń krwionośnych, a zmodyfikowany pod wpływem działania proteaz trzustkowych krążący czynnik von Willebranda może z kolei inicjować agregację płytek krwi [21]. Badania Hunziker i wsp. [22] prowadzone u chorych na oddziałach intensywnego nadzoru medycznego wykazały z kolei przydatność prognostyczną monitorowania wartości RDW-CV po włączeniu jej do skali oceny ciężkości APACHE IV i SAPS (Simplified Acute Physiology Score) [22]. Badania Kolber i wsp. [23] wykazały szereg interesujących korelacji pomiędzy RDW- CV oraz markerami stanu zapalnego tj.: czynnikiem martwicy nowotworów (TNF-α), interleukiną 6 (IL-6), interleukiną 18 (IL-18), osteoprotegeryną (OPG) i prokalcytoniną (PCT), a także czasem trwania hospitalizacji i ciężkością przebiegu OZT [23]. Zalecenia CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute) dotyczące automatycznego badania układu białokrwinkowego określają, że do jego pełnej oceny należy podawać zarówno wartości bezwzględne, jak i odsetkowe poszczególnych populacji krwinek białych, a zmiany w zakresie całkowitej liczby WBC powinny być zawsze rozpatrywane łącznie ze zmianami liczebności ich populacji. Przedstawione wytyczne nie zalecają stosowania wzoru odsetkowego do oceny zaburzeń ilościowych, co stanowi stosunkowo częstą praktykę w wielu ośrodkach i może prowadzić do błędnych wniosków. Korzystając z badań morfologii należy pamiętać o ograniczeniach automatycznych analizatorów hematologicznych dotyczących zmian w układzie białokrwinkowym, a opinia, że najlepiej nadają się do badania u ludzi zdrowych, nie jest do końca pozbawiona racji. Celem prezentowanej pracy nie była polemika z ograniczeniami 526 A. Żyłka i wsp.

5 automatycznych analizatorów hematologicznych, ale wykazanie istotnych zalet i zwrócenie uwagi na wartość predykcyjną pełnego badania morfologii krwi u chorych we wczesnej fazie trwania OZT. Wnioski 1. Potwierdzono wartość prognostyczną monitorowania całkowitej liczby leukocytów, bezwzględnej liczby neutrofili oraz liczby płytek krwi w prognozowaniu ciężkości OZT. 2. Korzystając z wykonywanej rutynowo pełnej morfologii krwi z leukogramem oraz szczegółowym erytrogramem do oceny ciężkości OZT wykorzystano pomiar RDW-CV. Wartości RDW-CV powyżej 15% w okresie pierwszych 7 dni trwania choroby stanowią negatywny czynnik prognostyczny u chorych z ciężką postacią OZT. 3. Wzrost wartości hematokrytu powyżej 44% w 1 dobie badania stanowi ujemny czynnik prognostyczny u chorych z ciężką postacią OZT. Piśmiennictwo 1. Jordanov P: Predictors of mortality in acute pancreatitis: a retrospective study. Pancreatology 2012; 3: WMC Mentula P, Leppaniemi A: Position paper: timely interventions in severe acute pancreatitis are crucial for survival. World J Emerg Surg. 2014; 9: Kim BG, Noh MH, Ryu ChH, Nam HS, Woo SM. et al: A comparison of the BISAP score and serum procalcitonin for predicting the severity of acute pancreatitis. Korean J Intern Med. 2013; 28: Baillageon JD, Orav J, Ramagopol V, Tenner SAB, Banks PA: Hemoconcentration as an early risk factor for necrotizing pancreatitis. Am J Gastroenterol. 1998; 93: Lee WS, Huang JF, Chuang WL: Outcome assessment in acute pancreatitis patients. J Med Sci. 2013; 29: Wereszczynska-Siemiatkowska G, Siemiatkowski A: Mediatory procesu zapalenia i koagulopatii w ostrym zapaleniu trzustki wybrane zagadnienia. Postępy Nauk Med. 2011; 3: Tenner S, Baillie J, Vege SS: American College of Gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2013; 108: Wu B, Johannes RS, Sun X, Conwell DL, Banks PA: Early changes in blood urea nitrogen predict mortality in acute pancreatitis. Gastroenterology 2009; 137: Brown A, James-Stevenson T, Dyson Tm Grunkenmeier D: The Panc3 score: a rapid and accurate test for predicting severity on presentation in acute pancreatitis. J Clin Gastroenterol. 2007; 41: Khanna AK, Meher S, Prakash S, Tiwary SK, Singh U. et al: Comparison of Ranson, Glasgow, MOSS, SIRS, BISAP, APACHE II, CTSI Scores, IL-6, CRP, and procalcitonin in predicting severity, organ failure, pancreatic necrosis and mortality in acute pancreatitis. HPB Surgery 2013; DOI: /2013/ Chen L, Lu G, Zhou Q, Zhan Q: Evaluation of the BISAP Score in predicting severity and prognoses of acute pancreatitis in Chinese patients. Int Surg. 2013; 98: Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, Gooszen HG, Johnson CD. et al: Classification of acute pancreatitis 212 revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut 2013; 62: Pietruczuk M, Dąbrowska M, Wereszczyńska-Siemiątkowska G, Dąbrowski A: Alteration of peripheral blood lymphocyte subsets in acute pancreatitis. World J Gastroenterol. 2006; 12: Oiva J, Mustonen H, Kylanpaa ML, Kyhala L, Kuuliala K. et al: Acute pancreatitis with organ dysfunction associated with abnormal blood lymphocyte signaling: controlled laboratory study. Crit Care 2010; 14: R Mao E, Fei J, Peng Y, Huang J, Tang Y, Zhang S: Rapid hemodilution is associated with increased sepsis and mortality among patients with severe acute pancreatitis. Chin Med J. 2010; 123: Agrawal RM: Prognosis in acute pancreatitis. Practical Gastroenterol. 2012; 3: Cook SL, Bruns DE: Persistent hemolysis in patients with pancreatitis. Clin Chem. 2012; 58: Yilmaz N, Ozkan OV, Buyukbas S, Can Y, Ozturk OH. et al: Mean platelet volume in patients with acute pancreatitis. J Clin Exp Inv. 2011; 2: Kakafika A, Papadopoulos V, Mimidis K, Mikhailidis DP: Coagulation, platelets, and acute pancreatitis. Pancreas 2007; 34: Gasparyan AY: Platelets in inflammation and thrombosis. Inflamm Allergy Drug Targets 2010; 9: Silva VA: Thrombotic thrombocytopenic purpura/hemolytic uremic syndrome secondary to pancreatitis. Am J Hematol. 1995: 50: Hunziker A, Celi LA, Lee J, Howell MD: Red cell distribution width improves simplified acute physiology score for risk prediction in unselected critically ill patients. Crit Care 2012; 16: R Kolber W, Sporek M, Dumnicka P, Kusnierz-Cabala B, Kuźniewski M. i wsp: Ostre zapalenie trzustki a analiza rozpiętości rozkładu erytrocytów (RDW) we wczesnej fazie rozwoju choroby. Przegl Lek. 2013; 70: