DIALIZOTERAPIA CZY POSTĘPOWANIE ZACHOWAWCZE W WIEKU PODESZŁYM

Transkrypt

1 DIALIZOTERAPIA CZY POSTĘPOWANIE ZACHOWAWCZE W WIEKU PODESZŁYM Tomasz Stompór Klinika Nefrologii, Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych UWM Wojewódzki Szpital Specjalistyczny OLSZTYN

2 Potencjalny konflikt interesów Honoraria za wykłady, opłaty zjazdowe, grupy ekspertów, granty: Apotex, Astellas, Baxter - Gambro, GE Healthcare, Novartis, Polpharma, Servier, Teva Pharmaceuticals

3 pytanie jest postawione prowokacyjne, ponieważ wiek nie może być wskazaniem lub przeciwwskazaniem do żadnego leczenia pełne leczenie zachowawcze powinno być stosowane u wszystkich Pacjentów, a przedmiotem dyskusji powinno być pytanie u których dodatkowo dializa?

4 Odsetek Pacjentów w wieku podeszłym w populacji chorych dializowanych Finlandia: 16% USA, UK: 25% Japonia: 33% Francja, Grecja: 40%

5 Dlaczego dializujemy (ludzi wieku podeszłym ) Przedłużenie życia +/- OBJAWY MOCZNICY TOWARZYSZĄCE MOCZNICY CZY DIALIZA POMAGA? Duszność (o ile wynika z przewodnienia) +++ Ból Zmęczenie Świąd Anoreksja +/- Zaburzenia snu - Nudności Stopień sprawności - Lęk, depresja QoL - - -/+ -/+ MacPhail A, et al., Semin Dial

6 duży potencjał leczenia zachowawczego w leczeniu wielu (większości?) objawów leczenie objawowe jest priorytetem u osób wieku podeszłym i powinno być priorytetem ponad walką o PRZEDŁUŻENIE ŻYCIA

7 Ying I, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2014

8 Przeżycie jednego roku przez Pacjentów w wieku podeszłym USRDS ogółem: 46% rezydentów domów opieki: 14% Pacjenci w wieku podeszłym nie są jednorodną grupą chorych Kooman JP, et al., Blood Purif. 2012

9 Murtagh FE, et al. Nephrol Dial Transplant. 2007

10 dializa jest świadczeniem dostępnym i nie limitowanym w stacjach dializ miejsca czekają na Pacjentów dializa raczej na pewno [nieznacznie] przedłuża życie w stosunku do leczenia zachowawczego nawet u najstarszych i najbardziej schorowanych pojawia się jednak pytanie, czy przedłużenie życia jest na pewno w grupie chorych w wieku podeszłym najważniejszym celem (jaki kosztem jest osiągane)? Thorsteinsdottir B, et al., J Gen Intern Med. 2013

11 ! Bardzo wysoka śmiertelność i gwałtowna utrata stopnia sprawności mieszkańców domów opieki (nursing home) po rozpoczęciu dializ Rozpoczęcie dializy NIEZALEŻNYM czynnikiem utraty stopnia sprawności (po skorygowaniu do licznych czynników zakłócających, w tym wieku i współchorobowości) Kurella Tamura M, et al. N Engl J Med. 2009

12 Kurella Tamura M, et al. N Engl J Med. 2009

13 Jassal SV, et al. N Engl J Med. 2009

14 Dializa jako czynnik inicjujący udary?! Wiek: 67+ Murray AM, et al. J Am Soc Nephrol. 2013

15 13% Pacjentów z ESRD w USA ZGŁOSZONYCH DO NEFROLOGA nie podejmuje leczenia nerkozastępczego (odsetek ten jest zapewne wyższy ze względu na brak zgłaszania pewnej liczby Pacjentów) zasada zdroworozsądkowego powstrzymania się od ZGŁASZANIA chorych w stanie terminalnym jest BEZWGLĘDNIE I NIEMORALNIE GWAŁCONA w warunkach polskich (może tylko warmińsko mazurskich?) 23% Pacjentów po 65 roku życia i 35% pacjentów po 85 roku życia którzy rozpoczęli dializ umiera w związku z ich ZAPRZESTANIEM Thorsteinsdottir B, et al., J Gen Intern Med. 2013

16 badanie IDEAL zakwestionowało healthy start i early initiation jako strategie poprawy rokowania; u ludzi starszych postulowano korzyści z wcześniejszego rozpoczęcia dializ, ale nie ma na to żadnych dowodów EBM słynne badanie Wolfganga Winkelmayera (Arch Intern Med. 2011) nie wykazało korzyści z wcześniejszej opieki przeddializacyjnej

17 BEST SUPPORTIVE CARE (bez dializy; Liverpool, UK) pozwoliło w grupie chorych z ESRD (mediana wieku na początku obserwacji = 79 lat) na przeżycie jednego roku na poziomie 65% (mediana przeżycia = 1.95 roku) 60% osób nie zostało ani razu przyjętych do szpitala w okresie 3- letniej obserwacji 71% zmarłych zmarło w domu (co jest powszechnie identyfikowaną, niezwykle ważną wartością dla Osób w schyłku życia) Wong CF, et al., Renal Fail. 2007

18 4.5% czasu w szpitalu 47.5% czasu w stacji dializ lub szpitalu (!!!) przeżycie chorych dializowanych w wieku podeszłym i z zaawansowaną współchorobowością wyniosło (mediana) 37.8 miesięcy, w porównaniu do 13.9 miesięcy w grupie leczonej zachowawczo niemal cały zyskany w ten sposób czas Pacjenci spędzili na dializie lub w szpitalu Carson RC, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2009

19 Śmierć Dializowani: szpital: 70% dom lub hospicjum: 21% Leczeni zachowawczo szpital: 30% dom lub hospicjum: 40% Carson RC, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2009

20 Ostatni miesiąc życia chorych dializowanych 65+ jest bardziej zmedykalizowany, niż chorych z rakiem lub niewydolnością serca Wong SPY, et al. JAMA Intern Med. 2012

21 OPTIMAL FOR DIALYSIS TYPICAL FOR DIALYSIS; NOT CONSIDERED FOR TXP CONSIDER NO DIALYSIS OR TIME-LIMITED DIALYSIS Swidler A, et al., J Gerontol A Biol Sci Med. Sci. 2012

22 Kan W-C, et al. PLOS One. 2013

23 Niezliczone, bardzo precyzyjne (i coraz precyzyjniejsze) skale pozwalają przewidzieć ryzyko zgonu w programie dializ Mają one znaczenie statystyczne (populacyjne), NIE MOGĄ służyć jako narzędzie przy podejmowaniu decyzji przez lekarza przy łóżku KONRETNEGO Pacjenta Są bardzo ważnym narzędziem przy rozmowie z Pacjentem/Rodziną jako narzędzie przydatne do podjęcia SHARED DECISION Zdrowy rozsądek (reprezentowany przez surprise question) jest zweryfikowanym narzędziem prognostycznym także w świetle EBM

24 Kontrowersyjne argumenty przeciw dializowaniu w wieku podeszłym dializa jest postrzegana (w USA ) jako cherry picking zarabianie pieniędzy na lukratywnej procedurze bez ponoszenia kosztów i odpowiedzialności za całą resztę nielimitowany zwrot kosztów dializoterapii przez Medicare jest wg niektórych etyków w USA złamaniem zasady równego i sprawiedliwego dostępu do świadczeń medycznych Thorsteinsdottir B, et al., J Gen Intern Med. 2013

25 PODSUMOWANIE imperatyw technologiczny ( posiadam dializę i nie zawaham się jej użyć ) jest ważnym motywem podejmowania terapii lęk przed pozbawieniem Pacjenta szansy jest ważnym, etycznym powodem podejmowania dializoterapii pytanie o zadawanie niepotrzebnego cierpienia i terapię uporczywą zbyt rzadko dochodzi do głosu

26 PODSUMOWANIE leczenie zachowawcze mocznicy (a tym bardziej przewlekłą opieka nad Seniorem z mocznicą) nie jest główny zadaniem nefrologa, który nie ma w tym względzie ani dostatecznych kompetencji, ani dostatecznych środków (zwłaszcza we wciśniętym w procedury świecie NFZ) oferowanie dializy (o ile uzasadnione) jest jednym z elementów kompleksowej terapii; ale oferowanie TYLKO dializy bez kompleksowej opieki (EoL Care, także opieki hospicyjnej) jest często nadal oferowaniem niczego

27