Blokada centralna się powikłała. Hanna Misiołek Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii w Zabrzu SUM Katowice

Transkrypt

1 Blokada centralna się powikłała Hanna Misiołek Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii w Zabrzu SUM Katowice Sopot

2 Powikłania były W 1899 roku, czyli 14 lat po pierwszym zastosowaniu znieczulenia rdzeniowego, słynny niemiecki chirurg, pionier tego znieczulenia, August Bier, opisuje pierwszy raz powikłania. U sześciu pacjentów, u których zastosował kokainę, wystąpiły pooperacyjne bóle głowy, nudności i wymioty.

3 powikłania są Trwałe-na szczęście rzadkie! % na blokad centralnych (Kane et.al Anesth Analg1981) NZK-10, ciężkie neurologiczne-14 na pp i zo??? (Auroy et al. Anesthesiology 1997) Odszkodowania po blokadach centralnych USA ( 51% położnicze, 41% niepołożnicze) (Lee et al. Anesthesiology 2004)

4 Ocena chorego przed blokadą Wywiad( dokumentacja!) : leki, poprzednie blokady, bóle korzonkowe, głowy, dolegliwości neurologiczne Badanie stan psychiczny: przytomność, orientacja, stan fizyczny: objawy piramidowe, móżdżkowe, chodzenie na palcach, na piętach, badanie czucia, odruchów, funkcji motorycznych Czucie: powierzchniowe, głębokie, wibracji( dotyk, ucisk, kłucie, temperatura)

5 Powikłania lekkie Bóle pleców wiele przyczyn, nie zawsze związane ze znieczuleniem( ciąża, poród, lordoza, osteoporoza, wcześniejsze urazy, stany zapalne stawów etc) Bóle pleców- związane ze znieczuleniem(krwiak, ropniak przestrzeni, uszkodzenie rdzenia, korzenia, nerwu, infekcja skóry, chemiczne zapalenie związane z LZM lub rozpuszczalnikiem)

6 Bradykardia Czynniki ryzyka: rytm podstawowy<60, płeć męska, wiek <37 lat, beta blokery, Im wyższa blokada tym spadek HR większy HR < 50/min % wszystkich blokad PP

7 Mechanizmy bradykardii w znieczuleniu PP 1. baroreceptory żyły głównej górnej i prawego przedsionka 2. paradoksalny odruch Bezolda-Jarischa 3. bradykardia jako mechanizm kompensacyjny

8 Utrata słuchu-dotyczy PP % - niedosłuch 25% nierozpoznawalne Czas trwania przejściowych incydentów- 1 tydzień Młodzi częściej Utrata płynu m-rdz, spadek ciśnienia endolimfy, uszkodzenie komórek narządu Cortiego, saturacja?? Grubość igły wpływ proporcjonalny

9 Hipotensja Występowanie:30-90 % Czynniki ryzyka: -wysokie piersiowe PP -wiek>40 lat -otyłość -w łączonym znieczuleniu( z ogólnym) -beta blokery w terapii -hipowolemia Objawy: nudności, wymioty, ból głowy, arytmia, zaburzenia oddychania, objawy wieńcowe, zawał, NZK

10 SVR Mechanizmy CO jako konsekwencja spadku powrotu żylnego i obciążenia wstępnego odruch z baroreceptorów łuku aorty i zatok szyjnych ( upośledzony w PP) kompensacyjne wzmożenie aktywności układu współczulnego dotyczy tylko segmentów rdzeniowych nieobjętych działaniem znieczulenia.

11 Popunkcyjne bóle głowy Przyczyny: wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego z PP do ZO dzięki różnicy ciśnień : ciśnienie płynu w pozycji leżącej : 5-15 cm H2O w pozycji stojącej : 40 cm H2O ciśnienie w przestrzeni ZO bliskie ciśnieniu atm. różnica ciśnień w pozycji pionowej : cm H2O

12 Mechanizmy mniejsza objętość i ciśnienie płynu m-r powoduje pociąganie naczyń, zatok, nerwów i namiotu mózgu. Ból - w okolicy czołowej (przez n. trójdzielny) - w okolicy potylicznej (przez n. błędny i n. językowo-gardłowy) - w górnej części szyi i barku ( przez nn. szyjne).

13 Czynniki sprzyjające występowaniu PDPH : - młody wiek (naczynia mózgowe bardziej reaktywne na zmiany objętości) - kobiety - połóg ( zmiany objętości splotów żylnych w przestrzeni zewnątrzoponowej) - ograniczenie doustnej podaży płynów - zwiększone ciśnienie p.m.-r. podczas parcia, wymiotów

14 Postępowanie przy umiarkowanych popunkcyjnych bólach głowy Leczenie zachowawcze 1. Leżenie 2. Doustna podaż płynów ew. przetaczanie krystaloidów 3. Analgetyki doustne lub pozajelitowe

15 Postępowanie przy silnych popunkcyjnych bólach głowy I. Leczenie zachowawcze przez godz., jeśli nieskuteczne II. Leczenie inwazyjne - blood patch - łata z krwi własnej

16 Mity mówią leżenie na płasko po PP zapobiega bólom głowy

17 Fakty: K L I N I K A A N E S T E Z J O L O G I I I I N T E N S Y W N E J T E R A P I I Ś U M W Z A B R Z U

18 Fakty: K L I N I K A A N E S T E Z J O L O G I I I I N T E N S Y W N E J T E R A P I I Ś U M W Z A B R Z U

19 Mit: opona twarda jest zbudowana z włókien równoległych do osi długiej kręgosłupa ścięcie igły równoległe do włókien mniej włókien przeciętych igły pencil-point rozdzielają włókna nie pozostaje otwór K L I N I K A A N E S T E Z J O L O G I I I I N T E N S Y W N E J T E R A P I I Ś U M W Z A B R Z U

20 Fakt: ultrastruktura opony twardej 3000x 16000x 6500x 8000x K L I N I K A A N E S T E Z J O L O G I I I I N T E N S Y W N E J T E R A P I I Ś U M W Z A B R Z U

21 Fakt: igły typu pencil-point są traumatyczne igły pencil-point rozdzie(l)rają włókna uraz wywołuje stan zapalny i obrzęk edematous plug Reina MA. et al.: An in vitro study of dural lesions produced by 25-gauge Quincke and Whitacre needles evaluated by scanning electron microscopy. Reg Anesth Pain Med. 2000; 25: K L I N I K A A N E S T E Z J O L O G I I I I N T E N S Y W N E J T E R A P I I Ś U M W Z A B R Z U

22 25G Quincke 25G Whitacre widok od strony zewnętrznej opony twardej K L I N I K A A N E S T E Z J O L O G I I I I N T E N S Y W N E J T E R A P I I Ś U M W Z A B R Z U

23 25G Quincke 25G Whitacre widok od strony wewnętrznej opony pajęczej K L I N I K A A N E S T E Z J O L O G I I I I N T E N S Y W N E J T E R A P I I Ś U M W Z A B R Z U

24 Powikłania poważne, ciężkie!

25 Blokady centralne Alergia i reakcja toksyczna na LZM Stop Injection Airway control Ventilation Evaluation of the circulation Drugs

26 Przedłużona resuscytacja Guidelines and the adoption of 'lipid rescue' therapy for LA toxicity. Picard J, Ward SC, Zumpe R, Meek T, Barlow J, Harrop-Griffiths W. Anaesthesia Feb;64(2): Stop injection & Call for HELP & Start ABC & 100% oxygen 2. Manage arrhythmias 3. Consider using cardiopulmonary bypass 4. Consider treatment with lipid emulsion: INTRALIPID 20% IV pump 1.5 ml.kg-1 over 1 min: 100 ml bolus IV pump 0.25 ml.kg-1.min-1: give 400 ml over 20 min IV boluses: 100 ml at 5 min intervals IV pump: 0.5 ml.kg-1.min-1: give 400 ml over 10 min

27 The Royal College of Anaesthetists 3rd National Audit of the RCoA Major complications of central neuraxial block in the UK Materiały żródłowe

28 Raport-wyniki ogólne 84 poważne powikłania w roku 52 spotkania zespołu audytowego, kwalifikującego ostatecznie zasadność i kryteria uznania powikłania Ostatecznie uznano 30 przetrwałych uszkodzeń jako ciężkie powikłania po blokadzie centralnej 1 na

29 Śmierć jako powikłanie 13 zgonów Czyli 1,8 na % po ZO 23% po PP 13% po CSE. Ponad 80% tych pacjentów miało cewnik ZO na okres pooperacyjny.

30 Przypadki poważnych powikłań u dzieci i chorych przewlekłych, oraz położniczych występowały rzadko.

31 ZO ciągłe najgorsze notowania Co 7 blokada centralna to ZO, ale aż połowa powikłań po ZO prowadzi do poważnych uszkodzeń Dlaczego? - ZO samo w sobie jest bardziej inwazyjne( unsafe) oraz stosujemy je w grupie pacjentów wyższego ryzyka

32 CSE-pozornie bezpieczniejsze Biorąc pod uwagę relatywnie małą liczbę CSE (<6% wszystkich bloków centralnych).liczba raportów o ciężkich powikłaniach po CSE jest stosunkowo wysoka(>13%)

33 Siła zaleceń- wg członków audytu Niestosowanie się do publikowanych zaleceń to nawracający problem większości zgłoszonych powikłań.

34 Prosty przykład Wiele raportów pokazało przypadki braku zrozumienia dla objawu osłabienia siły mięśniowej kk dolnych w trakcie lub po zakończeniu ciągłej blokady ZO.

35 Inni poszli dalej, ale celu nie osiągneli.czasu było za mało!!!!! Problemy organizacyjne, opóźniające diagnostykę obrazową kanału kręgowego i szybką interwencję neurochirurgiczną, błędy organizacyjne i brak przepływu informacji między oddziałami, nie zawsze pełna dostępność do ośrodka wysoce referencyjnego

36 Trendy w stosowaniu bloków centralnych 1. Powszechnie znane zalety 2. Pozornie powszechne stosowanie 3. a fakty mówią, że o 50 % mniej robimy blokad centralnych ( ankiety: warszawska, ESRA, The Royal College of Anaesthetists)

37 złoty standard pozostanie dla Rekonstrukcje kolana i biodra Chirurgia naczyń Chirurgia kolorektalna Torakochirurgia ( torakotomia) CABG?MIDCAB Cięcie cesarskie ( CSE)

38 Ciężkie ( poważne )powikłania blokad centralnych Powikłanie Infekcje kanału kręgowego Krwawienie w kanale kręgowym Uszkodzenia neurologiczne Nieprawidłowa droga podania leków Śmierć w wyniku podania leku i/lub wykonanej procedury Przykład Zapalenie opon m-rdz, ropniak kanału kręgowego Krwiak kanału kręgowego Uszkodzenie rdzenia, zawał rdzenia, paraplegia, neuropatia znacznego stopnia Podanie leków znieczulenia miejscowego IV, czy vice versa Zatrzymanie krążenia

39 Tab Kategoria ze str 33 z podpisami Suma Powrót funkcji neurologicznych Ropień ZO 20 7 Zapalenie opon m-rdz 6 3 Krwiak kanału 8 1 Uszkodzenie nerwów 18 7 Niedokrwienie rdzenia 6 0 Błędna droga podania leku 11 8 Zapaść krążeniowa 6 3 Inne 9 1 Suma 84 30

40 Powikłania związane z typem blokady i wskazaniami klinicznymi Liczba przypadków ZO / PP/ CSE / krzyżowe okołooperacyjne/ połoznictwo / ból przewlekły / pediatria / Wskazania nie anestezjologiczne Ropniak przestrzeni ZO 8 5 / 2 / 0 / 1 6 / 1 / 1 / 0 / 0 Zapalenie opon m-rdz 0 0 / 0 / 0 / 0 0 / 0 / 0 / 0 / 0 Krwiak kanału kręgowego 7 5 / 0 / 0 / 0 5 / 0 / 0 / 0 / 0 Uszkodzenie korzeni i nerwów 5 3 / 3 / 1 / 0 5 / 2 / 0 / 0 / 0 Zawał rdzenia kręgowego 4 4 / 0 / 0 / 0 4 / 0 / 0 / 0 / 0 Błędne podanie leku 1 0 / 0 / 1 / 0 1 / 0 / 0 / 0 / 0 Zapaść sercowo-naczyniowa 3 0 / 2 / 1 / 0 3 / 0 / 0 / 0 / 0 Różne 2 1 / 0 / 1 / 0 1 / 1 / 0 / 0 / 0 Suma / 7 / 4 / 1 25 / 4 / 1 / 0 /0

41

42 Rokowanie 6 miesięczne wczesnych powikłań po CNB. Niedokrwienie rdzenia Przypadki wczesnych powikłań uszkodzeń neurologicznych Znaczna poprawa Ilość/% Brak lub minimalna poprawa Ilość/% 5 0 (0) 5 (100) Ropniak 12 7 (58) 5 (42) Uszkodzenie nerwów 13 9 (69) 4 (31) Zapalenie opon 3 3 (100) 0 (0) Krwiak kanału 8 6 (75) 2 (25) Suma (61) 16 (39)

43 Niezamierzone podanie LZM do. IV lub PP zamiast do ZO ZO lepiej miareczkować, małe dawki LZM, pompy Ratunkiem jest dobre monitorowanie i nadzór Resuscytacja do skutku!!! NZK: wszystkie LZM ropiwakaina też!!! Huet Anesthesiology 2003;99: (Posterior Lumbar Plexus block) Chazalon Anesthesiology 2003;99: (PNB Tibial Nerve)

44 Ryc ze str 43

45 Two designs considered for reducing the risk of wrong route errors during CNB (Photographs courtesy of the Centre for Evidence Based Purchasing, from: Non-luer connections for the use in administration of spinal injections, CEP 07013, October 2007)

46 Traumatyczne uszkodzenie rdzeniaprzedłużone objawy ubytku neurologicznego (25 gauge Whitacre spinal needle) 6 h po op: Utrzymuje się blok czuciowy i motoryczny Brak odruchów ścięgnistych Brak czucia zimna i kłucia < L1 Pęcherz moczowy nie opróżnia się, trzeba cewnikować MRI: Nasilony sygnał dalszego końca rdzenia kręgowego Obrzęk rdzenia Neurolog: 4x 4 mg dexamethasone przez 5 dni

47 po 6 miesiącach rehabilitacji Spacer przy pomocy osoby towarzyszącej Opadanie stóp, bardziej lewa Parestezja L5-S1 Rdzeń czasem kończy się na L1-L2!!! Nie wsuwaj igły zbyt głęboko!!!

48 Zawał rdzenia kręgowego Dewastacja neurologiczna Po zabiegach torako, brzusznych i w obrębie miednicy Trudno rozstrzygnąć, kto zawinił : technika anestetyczna czy operacyjna Niestety!!! Przetrwały blok motoryczny i czuciowy, w obrębie obszaru uszkodzenia Na szczęście rzadko!!!

49 Tętnica Adamkiewicza!!!, uwaga chirurgia aorty!!! odchodzi na wysokości Th 9 -Th 10 ma średnicę około 1 mm, wnika do kanału kręgowego na wysokości między Th 10 a L 2 przez otwory międzykręgowe dzieli się na część wstępującą zaopatrującą rdzeń aż do dolnego odcinka piersiowego i część zstępującą, biegnącą do nici końcowej; unaczynnia najczęściej stożek rdzeniowy (od Th 9 do L 2 ).

50 Objawy i czynniki sprzyjające Blok siodłowy" Porażenie zwieraczy Spadek perfuzji, szczególnie niebezpieczny u chorych z miażdzycą, Klemowanie aorty! Pozaotrzewnowa i przykręgowa przestrzeń- manipulacje chirurgów(uszkodzenie tętnic korzeniowych) Operacje rdzenia, Cukrzyca, Palenie tytoniu, kokaina,

51 Ułożenie pacjenta podczas operacji Ułożenie długotrwałe z nadmierna lordozą do operacji w obrębie miednicy tzw. pozycja scyzorykowa

52 Środki ostrożności Zapobiegać i leczyć przedłużającą się hipotensję ( hipoperfuzja rdzenia) podczas ZO Uwaga na starych pacjentów Z chorobami naczyniowymi Z nadciśnieniem Do operacji miednicy Z nadmiernym wygięciem ( lordozą) Rozważ z chirurgiem minimalizację czynników ryzyka

53 Paraplegia przypadek 1

54 Paraplegia przypadek 2

55 Paraplegia po ZO ciągłym Przesłanie: 1. TEA powinno być wykonywane u przytomnych, nie znieczulonych pacjentów, przez doświadczonego anestezjologa 1. Nie ma gwarancji zupełnego uniknięcia uszkodzenia, ale wcześniejszej identyfikacji

56 MNR do opisu przypadku

57 Pamiętaj!!! Lepiej zapobiegać niż leczyć! Jeśli ból lub parestezje podczas blokady- nie podawaj leku!!!

58 Krwiak kanału kręgowego Paraplegia w wyniku krwiaka jest skutkiem braku diagnozy i leczenia w czasie do 12 h od blokady!!! Nie jest błędem zrobić powikłanie! Błędem jest nie rozpoznanie tegoż powikłania w odpowiednim czasie!!!!

59 Zaburzenia krzepnięcia Chirurgia ~ Zatorowość i zakrzepica Antykoagulanty-redukcja śmiertelności o 70% Heparine LMWH Warfaryna Ryzyko: krwiak (1 : < pts) Leki: Antypłytkowe (aspirine): Nie wzrasta ryzyko krwiaka Unikaj łączenia: NSAIDS + heparine + blokady centralne Heparyna: Odczekaj 4 h po małej dawce heparyny Zastosuj Heparyne po 1 h od założenia CNB LMWH Odczekaj 8h od podania do wykonania bloku ZO cewnik usuń po 12 h od heparyny

60 Krwiak-przypadek 1

61 Krwiak przypadek 2

62 Ewakuacja krwiaka rdzeniowego

63 Każde traumatyczne, krwawe wykonanie blokady centralnej stanowi czynnik ryzyka

64 Ropień kanału jako powikłanie CNB Pojawia się spontanicznie, raczej po ZO (1 : ) Dni Tygodnie Miesiące Czasami pojawia się długo po usunięciu cewnika Każdy wiek każda operacja Bakterie skórne! Zasady aseptyki! Diagnostyka: czuciowy/motoryczny deficyt (pareza porażenie) wczesne MRI Leczenie (8 h okno terapeutyczne) Ewakuacja chirurgiczna Antybiotyki (tygodnie)

65 Wielokrotne próby ZO, bałagan, ryzyko utraty sterylności

66 Ropień - przypadek 1, 2

67 Staphylococcus aureusnajczęstsza przyczyna zakażeń kanału kręgowego Lumbar vertebral canal abscess (CT scan) with skin marker at the level the epidural was placed

68 Zapalenie opon-czynniki ryzyka cukrzyca, terapia steroidami, nowotwór złośliwy, alkoholizm, HIV, narkomania, ciąża, sepsa, przedłużony czas utrzymania cewnika ZO, znane źródło egzogenne infekcji nie zachowane zasady aseptyki

69 Czynniki ryzyka cd Infekcje endogenne, bakteriemie Igła, cewnik uszkadzający naczynie, otwarta droga bakterii do OUN The American Society of Regional Anesthesia rekomenduje antybiotykoterapię przed blokadą u chorych z infekcją Jest ścisły związek między czasem utrzymywania cewnika ZO, a ryzykiem ropnia

70 Znieczulenie międzyoponowe jako powikłanie znieczulenia zewnątrzooponowego

71 Znieczulenie międzyoponowe to powikłanie znieczulenia zewnątrzooponowego Prawdopodobny mechanizm naruszenie ciągłości opony twardej bez przebicia opony pajeczej!! przestrzeń miedzyoponowa - ograniczona przestrzeń rozwarstwiająca się nierównomiernie pod wpływem ciśnienia / objętości podawanago środka

72 kryteria Colliera 1. powolne i niepełne ne występowanie objawów blokady 2. umiarkowany spadek ciśnienia 3. narastająca niewydolność oddechowa 4. całkowite cofnięcie cie się objawów w w przeciągu 2 godzin od ich wystąpienia!!!

73 Injuries associated with RA 1980s-1990s A Closed Claims Analysis Lee et al. Anesthesiology 2004; 1001:

74 Powikłania neurologiczne w przebiegu blokad centralnych Anestezjolog nie może być widzem! Aktywne zaangażowanie i nadzór Natychmiastowa reakcja, liczą się godziny!!! (ropień krwiak) Miej kontakt z pacjentem Włącz się we wczesną diagnostykę (MRI)

75 Piśmiennictwo Block BM et al: J Am M Ass 2003;290: Cheney FW, Domino LB, Caplan RA et al: Anesthesiology 1999;90:1062 Kane RE: Anesth Analg 1981;60:150 Philips OC, Ebner H, Nelson AT et al: Anesthesiology 1969;30:284 Ross BK: Anesthesiol Clin North America 2003;21:183. Usubiaga JE: Int Anesthesiol Clin 1975;13:1 Van Zundert A, Goering M: Anesth Pain Med. 2000;25:26 Grewal S, Hocking G, Wildsmith JAW: Br J Anaesth 2006;96: Christie IW, McCabe S :Anaesthesia 2007;62: McLeod GA et al. Br J Anaesth 2006;96: Phillips JMG, et al. Br J Anaesth 2002;89:

76 Dziekuję