varia I Forum Jakości i Bezpieczeństwa w Ochronie Zdrowia Koszty bezpieczeństwa w opiece zdrowotnej I Forum for Quality and Safety in Health Care

Transkrypt

1 varia Piel. Zdr. Publ. 2013, 3, 1, ISSN Copyright by Wroclaw Medical University I Forum for Quality and Safety in Health Care Zarządzanie jakością w podmiotach leczniczych jest procesem dynamicznym i innowacyjnym, który obejmuje: kulturę projakościową, zaangażowanie kierownictwa naczelnego oraz średniego szczebla, zadowolenie i bezpieczeństwo pacjentów i pracowników, motywację, programy poprawy jakości oraz powszechne uczestnictwo pracowników zarówno medycznych, jak i administracyjnych w zarządzaniu jakością. Dobra jakość oferowanych usług medycznych, obok ekonomicznej efektywności i ograniczenia kosztów, a także lepszego dostosowania placówek do potrzeb rynku jest podstawowym celem, jaki obecnie powinien być realizowany w podmiotach leczniczych w Polsce. Kierunek projakościowy jest podyktowany faktem, że oczekiwania społeczeństwa są coraz większe, zwłaszcza te dotyczące dostępności, ciągłości i jakości świadczeń zdrowotnych oraz bezpieczeństwa świadczonych usług zdrowotnych. 17 grudnia 2012 r. odbyło się I Forum Jakości i Bezpieczeństwa w Ochronie Zdrowia Jakość a bezpieczeństwo zorganizowane przez Katedrę Zdrowia Publicznego Wydziału Nauk o Zdrowiu UMW, Wydział Farmacji UMW oraz Akademicki Szpital Kliniczny we Wrocławiu. I Forum Jakości w Ochronie Zdrowia otwiera cykl corocznych konferencji poświęconych tematyce jakości i bezpieczeństwa. Forum jest adresowane do menedżerów ochrony zdrowia oraz profesjonalistów uznających jakość opieki zdrowotnej za priorytet. W celu zapoznania się z tematyką spotkania przedstawiamy kilka streszczeń referatów, które wygłoszono na konferencji. W czerwcu 2013 r. jest organizowane II Forum Jakości i Bezpieczeństwa w ochronie zdrowia pod hasłem Międzynarodowe aspekty jakości dla ograniczenia ryzyka szpitalnego. W konferencji wezmą udział eksperci z zakresu jakości o zasięgu krajowym i międzynarodowym. Zapraszamy serdecznie. Przewodnicząca Komitetu Organizacyjnego Izabela Witczak Andrzej M. Fal Koszty bezpieczeństwa w opiece zdrowotnej W samej zasadzie postępowania lekarskiego: salus aegroti suprema lex i primum non nocere jest zawarta deklaracja skutecznego i bezpiecznego działania. Efektywność wynika zazwyczaj z dostępności leków, technologii oraz merytoryki personelu, jakość natomiast to także wysoki poziom merytoryki, ale również właściwa organizacja w tym alokacja środków, standardy postępowania i przepływu dokumentów. Z tego względu podniesienie jakości oferowanych usług medycznych, obok zwiększenia ekonomicznej efektywności, ograniczenia kosztów, a także lepszego dostosowania podmiotów leczniczych do potrzeb rynku, jest podstawowym celem przekształceń, jakie obecnie zachodzą w instytucjach opieki zdrowotnej w Polsce i na całym świecie. Zgodnie z zaleceniami Rady Europy z 2006 r. wszystkie kraje członkowskie powinny zapewnić pacjentowi bezpieczeństwo na każdym szczeblu opieki zdrowotnej. Głównym elementem bezpieczeństwa pacjenta jest jakość świadczonych usług medycznych. Światowa Organizacja Zdrowia de-

2 66 finiuje model jakości w ochronie zdrowia jako wypadkową efektywności klinicznej, ekonomicznej i kadrowej z uwzględnieniem bezpieczeństwa pracowników oraz bieżących potrzeb otoczenia. Ta kompleksowość ma zapewnić bezpieczeństwo opieki medycznej i zorientowanie na pacjenta, co w czasach dużej konkurencyjności na rynku usług medycznych jest niezwykle istotne. Koszty jakości stanowią zatem ważny element kosztotwórczy podmiotu świadczącego usługi zdrowotne. Pojawiają się koszty standaryzacji, jednostek organizacyjnych monitorujących jakość, audytów wewnętrznych i zewnętrznych itd. Jest to jednak niezbędne do dalszej poprawy bezpieczeństwa, szczególnie przy zwiększającej się średniej wieku pacjentów (starzenie społeczeństwa) i coraz większej liczbie pacjentów z wieloma problemami medycznymi. Instrumenty poprawy jakości i efektywności gospodarowania w podmiotach leczniczych, informujące o stopniu realizacji systemu sterowania jakością, stanowią jednak dobry punkt wyjścia do wprowadzenia procesowego podejścia do zarządzania jakością, obniżenia kosztu potencjalnych roszczeń pacjentów i budowy dobrego wizerunku PR, będącego skutecznym działaniem marketingowym na coraz trudniejszym rynku usług medycznych. Izabela Witczak, Dariusz Rycek, Leszek Kozinoga, Łukasz Rypicz Międzynarodowy system akredytacji szpitali, szansa dla polskich szpitali Niezależnie od akredytacji narodowej, przeprowadzanej przez Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia, szpitale działające w Polsce mogą się ubiegać o akredytację międzynarodową przyznawaną przez DNV (Det Norske Veritas). Przesłanką do takich działań może być m.in. dyrektywa transgraniczna o prawach pacjenta (Dyrektywa Parlamentu Europejskiego i Rady 2011), która bezwzględnie wymaga dobrej jakości udzielanych świadczeń zdrowotnych oraz bezpieczeństwa dla pacjentów i personelu świadczącego usługi medyczne. Międzynarodowa norma akredytacyjna DNV dla szpitali (DIAS DNV International Accreditation Standard for the Hospital Organisations) obliguje te jednostki do wdrożenia w całej placówce działań związanych z oceną jakości i doskonaleniem wyników w sposób uwzględniający pierwszeństwo lepszej jakości opieki nad pacjentem oraz wymaga, aby działania korygujące i zapobiegawcze były wdrażane i oceniane pod kątem efektywności i skuteczności. Szpital powinien ponadto zapewnić ustanowienie i wdrożenie systemu zarządzania ryzykiem, odnoszącego się do bezpieczeństwa pacjentów oraz do innych zagrożeń bezpieczeństwa, których skutki mogą dotyczyć pacjentów, personelu lub innych osób przebywających na terenie szpitala. Stosując się do międzynarodowej normy akredytacyjnej DNV dla szpitali (DIAS), podmiot leczniczy typu szpital może uzyskać akredytację, która będzie narzędziem zarządzania operacyjnego i strategicznego, umożliwiającym skuteczne wprowadzenie zrównoważonego zarządzania jakością i bezpieczeństwem pacjenta, a zarazem nowym standardem w dążeniu do doskonałości szpitalnych świadczeń zdrowotnych. Ewa Kuriata System zarządzania jakością jako wymóg współczesnego szpitala Wymagania współczesnego rynku świadczeń zdrowotnych w Polsce wymuszają na menedżerach zastosowanie takich mechanizmów zarządzania, które będą stanowiły gwarancję bezpieczeństwa dla wszystkich uczestników systemu ochrony zdrowia. Optymalnym rozwiązaniem jest wdrożenie wewnętrznego systemu zarządzania jakością obejmującego swoim zasięgiem całą organizację. Powinno to oznaczać ustanowienie projakościowej polityki w szpitalu, a w konsekwencji respektowanie norm

3 67 jakości w dążeniu do doskonalenia całej organizacji. Wewnętrzny system zarządzania jakością wymaga określenia procesów oraz ich wzajemnych powiązań, metod badania ich skuteczności oraz rozpoznawania problemów w dążeniu do identyfikacji ryzyka w zapewnianiu opieki zdrowotnej. Wdrożenie systemu zarządzania jakością w podmiocie leczniczym powinno oznaczać ukształtowanie takiej kultury jakości, w której bezpieczeństwo pacjenta jest najwyższą i respektowaną przez wszystkich wartością. Znane dzisiaj zewnętrzne systemy potwierdzania jakości, jakimi są akredytacja lub ISO, nie gwarantują w dłuższej perspektywie czasowej spodziewanego rezultatu, jeśli nie będzie to jednoznaczne z konsekwentnym podporządkowaniem funkcjonowania szpitala normom jakości. Piotr Karniej Swoboda polityki kontraktowej NFZ a zarządzanie ryzykiem technologicznym i organizacyjnym Ryzyko to jedno z podstawowych zjawisk ekonomicznych, na które jest narażony każdy uczestnik rynku, a ryzyko technologiczne i organizacyjne to dwa z wielu jego wymiarów, które istotnie wpływają na funkcjonowanie każdej organizacji. W przypadku rynku idealnego można powiedzieć, że ryzyko jest immanentnym składnikiem działalności gospodarczej, a metody jego ograniczania są tym doskonalsze, im wyższy jest poziom organizacyjny firmy. W przypadku ochrony zdrowia mamy dziś do czynienia z monopsonem, w którym pozycję dominującego kupującego zajmuje Narodowy Fundusz Zdrowia. Skutkiem takiego ukształtowania rynku jest zaniżanie cen za świadczenia zdrowotne finansowane ze środków publicznych, stosowanie barier wejścia na rynek, jawna zgoda płatnika na realizowanie świadczeń medycznych bez wynagrodzenia (w kontekście tzw. nadwykonań) lub kreowanie polityki zdrowotnej państwa, co w zasadzie nie należy do kompetencji NFZ. Działania publicznego płatnika powodują sytuację, w której podmioty wykonujące działalność leczniczą muszą dążyć do spełniania wszystkich technicznych, technologicznych i organizacyjnych norm, jakie stawiają tzw. rozporządzenia koszykowe, a jednocześnie starają się ograniczyć niekorzystny wpływ takich czynników, jak: fluktuacja kadry, brak odpowiednich profesjonalistów na rynku, znaczne koszty innowacyjności technologicznej czy ograniczenia prawne w dywersyfikacji przychodów. Zarządzanie podmiotem leczniczym lub praktyką zawodową powinno wobec tego skupiać się nie tyle na ograniczaniu niepewności wynikającej ze współpracy z Narodowym Funduszem Zdrowia, ale na eliminowaniu jej negatywnego wpływu na organizację. W tym kontekście istotne wydaje się dążenie do profesjonalizacji zarządzania, zwiększanie odpowiedzialności za podejmowanie decyzje oraz eliminowanie ograniczeń w funkcjonowaniu podmiotu leczniczego jako organizmu gospodarczego, a także implementowanie tych skutecznych rozwiązań ograniczających ryzyko, które są znane z przedsiębiorstw działających na innych rynkach w tym usługowych i produkcyjnych. Roman Topór-Mądry Monitorowanie zdrowia w Unii Europejskiej (European Community Health Indicators Monitoring) a wskaźniki jakości Jednym z problemów zdrowia publicznego w Unii Europejskiej jest występowanie nierówności między krajami europejskimi w wielu aspektach zdrowia. Podstawowym elementem zmniejszenia różnic w stanie zdrowia ludności, zachowaniach zdrowotnych populacji lub występujących chorobach jest zebranie aktualnych oraz porównywalnych informacji.

4 68 Informacja ta powinna powstać z wykorzystaniem wskaźników o jasno określonych definicjach, sposobie ich gromadzenia i analizowania. Komisja Europejska od kilkunastu lat finansuje rozwiązania z tego zakresu. W ramach Second Programme of Community Action in the Field of Health through the Joint Action był finansowany projekt European Comunity Health Indicators Monitoring (ECHIM). Wynikiem projektu ECHIM jest 88 wskaźników zdrowotnych, które powinny być zgromadzone przez państwa członkowskie Unii Europejskiej w celu umożliwienia spójnych analiz na poziomie UE. W tworzeniu tej listy wzięto pod uwagę zarówno dotychczasowe doświadczenia, jak i wcześniej gromadzone wskaźniki (m.in. dla OECD i WHO), ale również użyteczność dla polityki zdrowotnej. Wskaźniki ECHIM są podzielone na zakresy tematyczne: 1. Dane demograficzne i czynniki społeczno-ekonomiczne. 2. Stan zdrowia. 3. Czynniki wpływające na zdrowie. 4. Interwencje zdrowotne: usługi zdrowotne. 5. Interwencje zdrowotne: promocja zdrowia. Obejmują zarówno klasyczne współczynniki epidemiologiczne (oczekiwana długość życia, umieralność, zapadalność i chorobowość) odniesione do najczęściej występujących problemów zdrowotnych, czynniki ryzyka klasyczne (palenie papierosów, nadciśnienie, aktywność fizyczna) i nowe (wsparcie społeczne), jak i związane z interwencjami zdrowotnymi. W tych ostatnich znajdują się szczegółowe wskaźniki związane z jakością badań przesiewowych lub pobytem w szpitalu (średnia długość pobytu, 30-dniowa śmiertelność wewnątrzszpitalna w przypadku zawału serca i udaru mózgu, wskaźniki przeżycia w chorobach nowotworowych i in.). Jolanta Grzebieluch Jakość a strategia marketingowa w optyce klienta wewnętrznego i klienta zewnętrznego Jakość usług jest ważnym elementem marketingu mix powiązanym ze wszystkimi jego elementami, szczególnie zaś z samą usługą, jej ceną, a także z personelem. W kontekście realizowania strategii marketingowej przedsiębiorstwa, jakim jest placówka lecznicza, jakość nabiera szczególnego znaczenia. Usługa medyczna jest złożonym produktem charakteryzującym się wieloma cechami. Strategię marketingową definiuje się jako odzwierciedlenie zbioru decyzji, sposobów postępowania i działań rynkowych podejmowanych przez przedsiębiorstwo w procesach osiągania celu (celów) 1. Nadrzędną zasadą marketingu w ochronie zdrowia jest zwrócenie się na potrzeby klientów, ich rozpoznanie i zaspokajanie, ale potrzeby te i pragnienia muszą być zgodne z misją lub celem organizacji. Jakość jest pojęciem względnym i sama w sobie nie istnieje, można natomiast o niej mówić w powiązaniu z celem, jakiemu ma służyć. W przypadku usług zdrowotnych celem nadrzędnym jest dbanie o zdrowie człowieka. Czubała definiuje jakość jako stopień spełnienia oczekiwań nabywców. Usługa ma odpowiednią jakość, jeśli jej realizacja spełnia lub przekracza oczekiwania nabywców 2. Na jakość można patrzeć z dwóch perspektyw: wewnętrznej i zewnętrznej. Z punktu widzenia przedsiębiorstwa na jakość wpływa zgodność świadczenia procesu z określonymi normami lub standardami. Z perspektywy zewnętrznej natomiast jakość jest postrzegana przez nabywcę, jego zadowolenie i ocenę. Projektując proces świadczenia usługi zdrowotnej, należy zatem wziąć pod uwagę czynniki, które mają wpływ na oczekiwania klientów. Pojęcie klienta w marketingu jest szerokie i obejmuje nie tylko pacjentów, ich rodziny, przyjaciół, ale także dostawców leków, firmy farmaceutyczne oraz płatnika a także firmy ubezpieczeniowe. Klient to także wnętrze każdej organizacji zatrudniony w niej personel. W przypadku przedsiębiorstw leczniczych są to lekarze, pielęgniarki, położne, personel techniczny i pomocniczy oraz administracja. Istota postrzegania jakości przez klientów zewnętrznych w dużym stopniu polega na charakterystycznej relacji między poszczególnymi podmiotami. 1 W. Wrzosek: Strategie marketingowe, Oficyna Wydawnicza Szkoły Głównej Handlowej, Warszawa 2001, s A. Czubała, A. Jonas, T. Smoleń, J.W. Wiktor: Marketing usług, Wolters Kluwer Buisness, Warszawa 2012, s. 141.

5 69 Tomasz Greber Ocena ryzyka jako optymalizacja procesów medycznych narzędzia i metody Zarządzanie procesami medycznymi wbrew pozorom i obiegowym opiniom niewiele różni się od zarządzania wszelkimi innymi procesami usługowymi. Oczywiście każda branża ma swoją specyfikę, ale niezależnie od organizacji i jej zakresu działalności na proces zawsze będzie się składał zbiór działań wzajemnie powiązanych, czynniki na niego wpływające (które częściowo można nadzorować) oraz wyrób (materialny lub niematerialny). Może zatem dziwić, że organizacje realizujące procesy medyczne tak późno zaczęły zajmować się działaniami projakościowymi, zwłaszcza że w przypadku służby zdrowia konsekwencją niezgodności jest nie tylko niezadowolenie klienta czy problemy z terminowością usługi, ale często utrata zdrowia lub nawet śmierć. Zakres możliwych do wykorzystania metod i narzędzi doskonalenia jakości obejmuje wszystkie fazy związane z dostarczaniem klientom odpowiedniej jakości wyrobów: planowanie usługi medycznej, projektowanie usługi medycznej, wykonywanie usługi, monitorowanie jakości. Jeżeli więc tylko podmiot leczniczy chce w sposób usystematyzowany i kompleksowy zadbać o jakość swoich usług, wystarczy, że dobierze odpowiedni zestaw narzędzi i skutecznie go wdroży. Najważniejsze jest, żeby wdrożenie to przeprowadzić rzeczywiście skutecznie, a nie tylko pozornie, a takich przykładów pozornych działań w praktyce można znaleźć aż nadto. Trudno wprawdzie o wyniki badań naukowych z tego zakresu, ale wiadomo na przykład, że wiele wdrożonych w podmiotach leczniczych systemów zarządzania jakością zgodnych z ISO 9001 w rzeczywistości nie działa. Wyjątkami są niestety szpitale, które podchodzą do działań zapobiegawczych metodycznie, a działania korygujące są realizowane z dogłębną analizą przyczyn. I trudno tu jednoznacznie stwierdzić, czy wynika to z braku czasu i zaangażowania, czy z nieznajomości choćby prostych metod i narzędzi, które umożliwiają projektowanie, a później ocenianie jakości usług medycznych. Na tle zarządzania jakością w podmiotach leczniczych szczególnie istotne wydają się metody i narzędzia związane z oceną ryzyka, które są o tyle ważne, że pozwalają przewidzieć niezgodności, które mogą się skończyć niebezpiecznie dla pacjentów. Nie czeka się tu więc na zdarzenie niepożądane, żeby wdrożyć działanie korygujące, ale próbuje takiej niezgodności przeciwdziałać. Najciekawszymi metodami są bez wątpienia: PDPC, drzewo wad oraz przede wszystkim analiza FMEA oraz jej dwa warianty HFMEA i FMECA. FMEA jest o tyle interesującą metodą, że uwzględnia trzy ważne aspekty zarządzania jakością procesu: znaczenie niezgodności dla pacjenta i innych stron zainteresowanych, prawdopodobieństwo wystąpienia niezgodności (na bazie doświadczeń podmiotu leczniczego), prawdopodobieństwo, że niezgodność zostanie wykryta, zanim pojawią się problemy u klienta. Takie uporządkowane podejście jest w stanie szybko wskazać konieczne działania zapobiegawcze, które powinny zostać wprowadzone w celu rzeczywistego podniesienia jakości usługi medycznej. Agnieszka Sieńko Postępowanie dowodowe w procesie o błąd medyczny, rola świadka, lekarza i biegłego z zakresu medycyny Istotą każdego postępowania sądowego i jego treścią jest postępowanie dowodowe. W toku procesu o błąd medyczny szczególna rola przypada dowodom medycznym. Głównym dowodem jest dowód z dokumentu, czyli w praktyce z dokumentacji medycznej. W literaturze dokumentacja medyczna bywa określana niemym świadkiem. Określenie to podkreśla szczególne znaczenie dokumentacji medycznej nie tylko w przebiegu procesu terapeutycznego, ale także jako dokumentu urzędowego. Kolejnym źródłem dowodowym związanym z dowodem z dokumentu medycznego jest opinia biegłego lub instytutu. Przeprowadzenie tego dowodu czy ściślej wynik postępowania dowodowego jest najczęściej podstawą rozstrzygnięcia

6 70 całego procesu sądowego o błąd medyczny. Procesy o błąd medyczny ze swej istoty wymagają wiadomości specjalnych i w zasadzie trudno wyobrazić sobie tego typu postępowanie z pominięciem wskazanych źródeł dowodowych (dokumentacja medyczna, opinia biegłego). Związek opinii biegłego z dowodem z dokumentacji medycznej polega na tym, że biegły wykorzystuje w zasadzie wyłącznie niemego świadka. Od zawartości i jakości dokumentacji medycznej często zależy możliwość dokonania właściwej oceny przebiegu procesu terapeutycznego przez biegłego. Innym rodzajem dowodu często wykorzystywanego w procesie jest dowód osobowy w postaci zeznań świadków. Warto wskazać, że świadkiem w procesie medycznym może być lekarz prowadzący oraz każda osoba uczestnicząca w procesie terapeutycznym. Praktyka wskazuje na dość częste mylenie roli lekarza świadka z rolą lekarza biegłego. Agnieszka Sieńko Zgoda na działania medyczne, aspekt cywilny karny i etyczny Każdy pacjent ma prawo do wyrażenia zgody na każde podejmowanie w stosunku do niego działanie medyczne. Prawo określa wymagania co do jakości i formy zgody na działanie medyczne. Prawo karne stanowi wręcz, że działanie medyczne bez zgody pacjenta wyczerpuje znamiona przestępstwa i podlega karze. Stosownie do art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeksu karnego (Dz.U. 1997, Nr 88, poz. 553, ze zm.) Kto wykonuje zabieg leczniczy bez zgody pacjenta, podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do lat 2. Cytowany przepis penalizuje wykonywanie zabiegów leczniczych bez zgody pacjenta. Przedmiotem ochrony jest wolność człowieka w zakresie decydowania o poddaniu się leczeniu i sposobach tego leczenia. Oznacza poszanowanie woli jednostki na tym odcinku życia. Ustawa przyznaje pierwszeństwo woli pacjenta nawet nad celem leczniczym działań korzystnych w jego sprawie 1. Powinność uzyskania zgody dotyczy wszelkiego działania medycznego, zarówno świadczeń diagnostycznych, jak i samego leczenia. W praktyce szczególne znaczenie ma zgoda pacjenta na poddanie go procedurze diagnostycznej o podwyższonym ryzyku oraz na wykonanie operacji lub procedury medycznej o podwyższonym ryzyku. Obie grupy świadczeń najczęściej stają się przedmiotem postępowań o błędy medyczne. Referat obejmie zagadnienia związane z zasadami przyjmowania zgody, w tym przesłanki skuteczności zgody, dopuszczalność działania bez zgody na działanie medyczne oraz konsekwencje braku zgody lub działania wbrew sprzeciwowi. 1 T. Bojarski (red.), M. Szwarczyk, A. Michalska-Warias, J. Piórkowska-Flieger: Kodeks Karny. Komentarz, Warszawa 2011, za: LexPolonica wersja elektroniczna, komentarz do art. 192 k.k.