Porównanie wyników klinicznych i jakości życia po leczeniu zawału serca metodą pierwotnej koronaroplastyki wieńcowej oraz lekami fibrynolitycznymi

Transkrypt

1 ARTYKUŁ ORYGINALNY Porównanie wyników klinicznych i jakości życia po leczeniu zawału serca metodą pierwotnej koronaroplastyki wieńcowej oraz lekami fibrynolitycznymi Tomasz Jeżewski 1, Beata Konopa 2, Janusz Tarchalski 2, Jarosław D. Kasprzak 1 1 II Katedra i Klinika Kardio logii, Uniwersytet Medyczny, Łódź 2 Oddział Kardio logii, Wojewódzki Szpital Zespolony im. Ludwika Perzyny, Kalisz Słowa kluczowe aktywność zawodowa, fibrynoliza, jakość życia, ostry zespół wieńcowy z uniesieniem odcinka ST, pierwotna przezskórna interwencja wieńcowa () Adres korespondencji: dr med. Tomasz Jeżewski, II Katedra i Klinika Kardiologii, Uniwersytet Medyczny, WSS im. Wł. Biegańskiego, ul. Kniaziewicza 1/5, Łódź, tel.: , fax: , e mail: jezewski@ptkardio.pl Praca wpłynęła: Przyjęta do druku: Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Pol Arch Med Wewn. 09; 119 (1 2): Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 09 Streszczenie Wprowadzenie Właściwe i szybkie rozpoznanie ostrych zespołów wieńcowych z przetrwałym uniesieniem odcinka ST (ST segment elevation myocardial infarction STEMI) oraz zastosowanie leczenia mającego na celu udrożnienie tętnicy dozawałowej ma istotne znaczenie dla rokowania pacjenta również w wymiarze możliwości powrotu do aktywnego życia społecznego i zawodowego. Cele Przedmiotem naszej analizy było porównanie skuteczności 2 strategii leczenia STEMI w aspekcie zmniejszania stopnia inwalidztwa pacjentów poddanych leczeniu, wyrażonej szybkością powrotu do aktywności w życiu społecznym i zawodowym. Pacjenci i metody Do badania zakwalifikowano dwie 0 osobowe grupy pacjentów ze STEMI. W pierwszej grupie zastosowano lek fibrynolityczny, w drugiej natomiast wykonywano pierwotną przezskórną inter wencję wieńcową (primary percutaneous coronary inter vention ). Materiał do badania zebrano w unikatowym okresie przejściowym (lata 01 02), gdy wdrażano 24 godzinne dyżury Pracowni Hemodynamicznych w Szpitalu Zespolonym im. Ludwika Perzyny w Kaliszu. Wyniki W trakcie 6 miesięcznej obserwacji śmiertelność w grupie trombolizy wyniosła 18%, a w grupie zarejestrowano 1 (1%) zgon, oraz odpowiednio: nawroty bólu dławicowego (63% vs 38,5%, p <0,0001), konieczność stosowania nitrogliceryny (73% vs 37,4%, p <0,0001), powtórne STEMI (7% vs 0%, p = 0,02), powtórne hospitalizacje (35% vs 15,2%, p = 0,003). W grupie leczenia fibrynolitycznego częściej obserwowano znaczne ograniczenia aktywności w życiu rodzinnym i społecznym (p <0,0001). Notowano mały odsetek powrotu do pracy zawodowej, jednak z przewagą w grupie (% vs 38%, p = 0,009). Różnice między grupami dotyczące statusu zawodowego po 6 miesiącach od STEMI były istotne (p = 0,046; χ 2 ). Wnioski Leczenie STEMI za pomocą wiązało się z szybszym powrotem respondentów do zdrowia oraz zdecydowanie mniejszym ograniczeniem ich aktywności w 6 miesięcznej obserwacji. Wprowadzenie Zawał serca (myocardial infarction MI) jest najbardziej dramatycznym objawem choroby niedokrwiennej serca, obarczonym wciąż dużą śmiertelnością, często prowadzącym do rozwoju niewydolności serca (heart failure HF) i innych groźnych powikłań kardiologicznych. Ekstrapolując dane z pilotowego rejestru PL ACS, liczbę ostrych zespołów wieńcowych (acute coronary syndrome ACS) w Polsce oszacowano na , z czego 000 to ostre zespoły wieńcowe z przetrwałym uniesieniem odcinka ST (ST segment elevation myocardial infarction STEMI). 1 Właściwe, szybkie rozpoznanie MI oraz wdrożenie w wyspecjalizowanym ośrodku leczenia mającego na celu udrożnienie tętnicy dozawałowej ma istotne znaczenie dla rokowania. ARTYKUŁ ORYGINALNY Porównanie wyników klinicznych i jakości życia po leczeniu zawału serca 1

2 Tabela Charakterystyka badanych grup Tromboliza p n = 0 (%) n = 0 (%) wiek ± 55 ± 0,0005 b płeć męska NS b nadciśnienie tętnicze NS a hipercholesterolemia ,047 a cukrzyca NS a BMI > 25 NS a nikotynizm 51 NS a przebyty zawał ,0002 a zawał przed ni NS a czas do wdrożenia leczenia (h) 3,7 ±1,53 3,4 ±1,54 <0,0001 a wynik w skali Antmana 3,6 ±1,2 4,8 ±1,7 <0,0001 a czas hospitalizacji (dni) 7,7 ±3,7 16,0 ±4,9 <0,0001 a śmiertelność 6 miesięczna 1% 18% 0,0001 a a test χ 2 b test t Studenta Skróty: BMI wskaźnik masy ciała, NS nieistotne statystycznie, pierwotna przezskórna inter wencja wieńcowa Z tego powodu na przestrzeni kilkudziesięciu lat odnotowano istotny postęp w terapii MI związany z lepszą organizacją opieki poza szpitalnej (zespoły R), szpitalnej (oddziały intensywnego nadzoru kardio logicznego), a także z nowo czesnymi metodami terapii reperfuzyjnej, takimi jak leki fibrynolityczne (fibrynolytic drug FD) oraz w ostatnich latach pierwotna przezskórna inter wencja wieńcowa (primary percutaneous coronary intervention ). W szybkim tempie rozwija się system całodobowych dyżurów hemo dynamicznych, aktualnie obejmujących praktycznie teren całego kraju. Lekarze rozpoznający MI mają do dyspozycji możliwość leczenia fibrynolitycznego lub wykonania. Metaanaliza Fibrynolytic Therapy Trialists (FTT), obejmująca duże badania z randomizacją analizujące skuteczność leczenia fibrynolitycznego w grupie ponad pacjentów, wykazała korzyści z tego leczenia, które były niezależne od płci, wieku, a także chorób współ istniejących, w tym cukrzycy (diabetes mellitus DM). 2 Nie bez znaczenia jest także relatywnie mały koszt terapii oraz fakt łatwości aplikacji, możliwej nawet w warunkach poza szpitalinych, co zapewnia mniejsze opóźnienie otwarcia tętnicy dozawałowej (infarct related artery IRA). Wadami leczenia fibrynolitycznego są natomiast liczne przeciw wskazania do ich podania, ograniczające liczbę pacjentów, u których można zastosować lek. Kolejnym zagadnieniem wartym podkreślenia jest zróżnicowana skuteczność leczenia fibrynolitycznego, wynosząca 80%. Według aktualnych wytycznych do 3. godziny od początku bólu FD są równie skuteczną metodą leczenia jak. 3 Jak wykazano w meta analizie 23 badań z randomizacją, porównujących 2 omawiane rodzaje terapii reperfuzyjnej, mechaniczne przywrócenie drożności IRA skutkuje zmniejszeniem śmiertelności krótkoterminowej (7,0 vs 9,3%, p = 0,0002), ponownych MI (2,5 vs 6,8%, p <0,0001), udarów (1,0 vs 2,0, p = 0,0004) i śmiertelności długoterminowej (9,6 vs 12,8%). 4,5 Z tego względu jest obecnie faworyzowaną metodą leczenia, gdy można ją wykonać w czasie krótszym niż 90 minut od pierwszego kontaktu z personelem medycznym. 3 Anatomia zmian w tętnicach wieńcowych serca w ponad 90% przypadków pozwala na skuteczne wykonanie zabiegu przy małej częstości występowania powikłań związanych z zabiegiem. 6,7 Wdrożenie kosztownego sytemu zapewniającego we wszystkich regionach 24 godzinne dyżury pracowni hemo dynamicznych, koszty zakupu kardioangiografów oraz sprzętu medycznego do powinny być z punktu widzenia polityki zdrowotnej państwa uzasadnione ekonomicznie. Z tego względu tematem naszej analizy było porównanie skuteczności dwóch strategii leczenia STEMI w odniesieniu do zmniejszania stopnia inwalidztwa pacjentów poddanych leczeniu, wyrażonym szybkością powrotu do pracy zarobkowej oraz intensywnością tej pracy. Celami pracy były: 1 analiza porównawcza skuteczności bezpośredniej i odległej leczenia STEMI farmako logicznie i inwazyjnie w początkowym okresie wdrażania 24 godzinnych dyżurów hemo dynamicznych w warunkach szpitala powiatowego, 2 oparta na ankiecie analiza aktywności zawodowej podejmowanej przez pacjentów leczonych obydwoma metodami z powodu STEMI. Pacjenci i metody Grupa badana Do badania w okresie roku zakwalifikowano 0 pacjentów hospitalizowanych na Oddziale Kardio logicznym Szpitala Zespolonego im. Ludwika Perzyny w Kaliszu z rozpoznaniem STEMI. Połowę badanych poddano leczeniu fibrynolitycznemu. U pozostałych 0 pacjentów po wdrożeniu w tej jedno stce roku stałych dyżurów hemo dynamicznych wykonano zabieg. Okres obserwacji wynosi pół roku od momentu hospitalizacji z powodu MI. Rozkład cech demograficznych pacjentów w poszczególnych grupach przed stawiono w TABELI. Pacjenci z grupy byli młodsi ( vs 55 lat, p = 0,0005), częściej występowała u nich hipercholesterolemia (p = 0,047) i obserwowano u nich większe opóźnienie do wdrożenia leczenia (p <0,0001). Natomiast w grupie fibrynolizy więcej było pacjentów, którzy przebyli wcześniej MI (8 vs 25, p = 0,0002). Średnia punktacja w skali Antmana (p <0,0001) była większa, a czas hospitalizacji (p <0,0001) był dłuższy u pacjentów leczonych fibrynolitycznie. Badane grupy nie różniły się pod względem poziomu wykształcenia ani proporcji zamieszkujących tereny wiejskie. Rozpoznanie zawału serca STEMI rozpoznano na podstawie kryteriów American Heart Association i American College of Cardiology. 8 2 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 09; 119 (1 2)

3 brak ograniczeń częściowe ograniczenia znaczne ograniczenia pełna aktywność częściowe ograniczenie znaczne ograniczenie tromboliza A 0 tromboliza B Rycina 1 Wpływ zastosowanego leczenia na aktywność w życiu społecznym (A) i rodzinnym (B) pacjentów po zawale serca Skróty: pierwotna przezskórna interwencja wieńcowa Na podstawie lokalizacji uniesień odcinka ST w zapisie elektrokardiogramu kwalifikującym do leczenia STEMI podzielono na: MI ściany przedniej (uniesienia w odprowadzeniach V1 V6, I, avl) oraz MI ściany dolnej (uniesienia w odprowadzeniach II, III, avf). U wszystkich pacjentów obserwowano znamienne zwiększenie poziomów markerów martwicy mięśnia sercowego (izoenzym kinazy kreatynowej MB, sercowej troponiny I) i ich typową ewolucję. Tromboliza U % pacjentów z grupy leczenia fibrynolitycznego zastosowano streptokinazę, u pozostałej połowy tkankowy aktywator plazminogenu (t PA). Pierwotna przezskórna inter wencja wieńcowa U pacjentów z grupy wykonano koronarografię, w której stwierdzono chorobę jednonaczyniową u 80%, dwunaczyniową u 11%, a istotne zwężenia w 3 naczyniach u 9% pacjentów. Całkowitą okluzję (TIMI 0) stwierdzono u 80% pacjentów. Po identyfikacji IRA wykonano poszerzenie zmiany w tętnicy dozawałowej. W 79% zabiegów zastosowano jedynie klasyczną angioplastykę balonową (plain old baloon angioplasty POBA). Stenty wieńcowe wszczepiono w trakcie 21% zabiegów. Spośród wszystkich zabiegów, w których użyto stentów, w % wszczepiono je planowo, natomiast w 60% z powodu niezadowalającego efektu POBA. Klopidogrel otrzymali wszyscy pacjenci, natomiast antagonistów receptora GP IIb/IIIa (abcyksymab) (%) pacjentów. Pierwotny sukces zabiegu, wyrażony uzyskaniem przepływu TIMI 3, osiągnięto w 87% przypadków, w 9% przypadków przepływu nie przywrócono (TIMI 0). Metodyka badania ankietowego Po zebraniu danych dotyczących czynników ryzyka chorób układu krążenia pacjentów obu grup po upływie pół roku od momentu hospitalizacji poddano standaryzowanemu wywiadowi za pomocą opracowanej przez auto rów ankiety składającej się z 11 pytań. Respondentów poproszono o podanie informacji na temat nawrotów dolegliwości dławicowych, ponownych hospitalizacji, funkcjonowania w życiu rodzinnym, społecznym i zawodowym. Oceny aktywności i funkcjonowania pacjenta w życiu rodzinnym oraz społecznym dokonywano wyłącznie na podstawie jego subiektywnej samo oceny przydatności w życiu rodziny, zdolności do wykonywania codziennych obowiązków domowych i satysfakcji z pożycia intymnego. Podobnie aktywność społeczną definiowano jako subiektywne poczucie pacjenta zdolności do załatwiania spraw urzędowych, angażowania się w życie lokalnej społeczności i chęci do podtrzymywania znajomości. Analizowane punkty końcowe Analizowano takie zagadnienia kliniczne, jak śmiertelność wewnątrzszpitalna i odległa, częstość nawrotów dolegliwości dławicowych, ponowne hospitalizacje i MI. Spośród zagadnień społecznych analizowano odsetek pacjentów, którzy powrócili do normalnej aktywności zawodowej, do pracy w zmniejszonym wymiarze godzinowym lub wciąż przebywają na zwolnieniach lekarskich. Analiza statystyczna Analizy para metrów statystycznych dokonano za pomocą komputera typu PC w środowisku Windows XP, wykorzystując licencjonowane oprogramowanie: 1 arkusz kalkulacyjny Excel 97 (Microsoft Corporation, ) 2 program statystyczny MedCalc 8.0 for Windows (Frank Schoonjans, ). Analizy zgodności rozkładu poszczególnych badanych zmiennych z rozkładem normalnym dokonano za pomocą testu Kołmogorowa i Smirnowa. W przypadku odrzucenia rozkładu normalnego zastosowano medianę, a jako miarę rozrzutu wyników wartości minimalne oraz maksymalne danej zmiennej: Me (min max). W analizie istotności różnic między medianami zastosowano test Manna i Whitneya. Zmienne, których rozkład nie odbiegał istotnie od rozkładu normalnego, przed stawiono jako średnie arytmetyczne ± odchylenie standardowe. Wartości średnie w podgrupach, gdy w każdej z podgrup rozkład spełniał warunki rozkładu normalnego, porównywano, stosując test t Studenta. Różnice w rozkładach cech jakościowych między badanymi grupami analizowano za pomocą testu χ2. Za wartość prawdo podobieństwa odpowiadającą istotności statystycznej przyjęto p <0,05. ARTYKUŁ ORYGINALNY Porównanie wyników klinicznych i jakości życia po leczeniu zawału serca 3

4 PTCA Rycina 2 Powrót do pracy zawodowej po 6 miesiącach od zawału serca Skróty: F leczenie fibrynolityczne, PTCA angioplastyka naczyń wieńcowych serca 16 F 66 powrót do pracy brak powrotu do pracy Wyniki W trakcie pobytu w szpitalu odnotowano 12 zgonów w grupie leczonej farmako logicznie, natomiast w grupie hospitalizację przeżyli wszyscy pacjenci. Po 6 miesięcznej obserwacji śmiertelność w grupie fibrynolizy wyniosła 18%, a w grupie zarejestrowano 1 (1%) zgon. W obserwacji 6 miesięcznej nawroty bólu dławicowego (63% vs 38,5% po, p <0,0001), konieczność stosowania nitrogli ceryny (73% vs 37,4% po, p <0,0001), powtórne MI (7% vs 0% po, p = 0,02), powtórne hospitalizacje z powodu zaostrzenia dolegliwości dławicowych (35% vs 15,2% po, p = 0,003) występowały znacznie częściej u respondentów, którzy w przebiegu MI zostali poddani leczeniu farmakologicznemu. Część ankiety dotycząca oceny pacjenta w zakresie jego codziennej aktywności wskazuje na przewagę na tle grupy leczonej trombolitycznie, które w znacznym stopniu wpłynęło na subiektywną poprawę stanu zdrowia respondentów, gdzie częściej notowano znaczne ograniczenia w życiu rodzinnym i społecznym (p <0,0001). Szczegółowe dane przed stawiono na RYCINIE 1. W obydwu grupach respondentów poddanych leczeniu farmako logicznemu i za pomocą metody obserwowano mały odsetek powrotu do pracy zawodowej, jednak z wyraźną przewagą efektywnego leczenia MI za pomocą (% vs 38% dla, p = 0,009 [RYCINA 2]). Większa liczba pacjentów powróciła do pracy w pełnym wymiarze zatrudnienia (8% vs 23,2% dla ). Nie obserwowano natomiast różnic w przypadku podjęcia po MI pracy na 1/2 etatu (11% vs 7% dla ) oraz częstości przebywania na zwolnieniach lekarskich (19% vs 21% dla ). Odsetek respondentów pobierających świadczenia ZUS rentę inwalidzką lub emeryturę po przebytym MI wynosił odpowiednio 62% vs 48,5% dla (RYCINA 3). Wymienione różnice pomiędzy analizowanymi grupami dotyczące statusu zawodowego po 6 miesiącach od MI były istotne statystycznie (p = 0,046; χ2). Omówienie Nasze badanie jest analizą odległych wyników leczenia MI wykonaną w unikatowym czasie wprowadzania 24 godzinnych dyżurów inter wencyjnych. Oryginalną wartością badania jest fakt jego przeprowadzenia w warun kach codziennej praktyki wielo specjalistycznego szpitala powiatowego, w której odnosimy się do wyników dużych wielo ośrodkowych badań kli nicznych donoszących o skuteczności lub wyższości mechanicznej reperfuzji nad fibrynolizą. Kliniczne wyniki 6 miesięcznej obserwacji wyrażone w różnicach śmiertelności, częstości nawrotów dolegliwości dławicowych, ponownych MI oraz ponownych hospitalizacji z przyczyn kardio logicznych potwierdzają opisywaną w piśmiennictwie wyższość nad leczeniem fibrynolitycznym. 4 Na podkreślenie zasługuje fakt, że pacjentów kwalifikowano do badania w momencie, gdy zespół zabiegowy dopiero nabierał doświadczeń w rutynowym 24 godzinnym zaopatrywaniu pacjentów z MI, podczas gdy schematy leczenia fibrynolitycznego stosowano w tej placówce od wielu lat. Być może na większy niż podawany w piśmiennictwie około 9% odsetek niepowodzeń w udrażnianiu IRA podczas interwencji przezskórnej wpłynęło zjawisko tzw. krzywej uczenia. Różnica pomiędzy grupami pod względem śmiertelności jest również większa niż w danych dostępnych z piśmiennictwa. 9 Trudno jednoznacznie wskazać przyczyny tak wyraźnych różnic w rokowaniu, można jednak podejrzewać, iż pacjenci leczeni fibrynolitycznie byli obciążeni wejściowo gorszym rokowaniem. Za tezą tą przemawia większy w tej grupie odsetek wcześniejszych MI oraz większy odsetek elektrokardiograficznej lokalizacji przed niej zawałów. Przesłanki te mogą wskazywać na większą częstość występowania poza wałowej niewydolności serca (post infarction heart failure PIHF), w istotny sposób pogarszającej rokowanie odległe. Potwierdzeniem większego wyjściowego ryzyka HF w grupie leczonej fibrynolitycznie jest różnica w 8-parametrycznym wskaźniku Morrowa Antmana obliczonym w trakcie hospitalizacji dla badanych pacjentów. Za wyższością przemawia przed e wszystkim trwalszy efekt mechanicznego udrożnienia tętnicy dozawałowej, a w konsekwencji mniejsza liczba poważnych incydentów wieńcowych w ciągu pierwszych 6 miesięcy po MI. Wszystkie elementy powtórne MI, ponowne hospitalizacje z powodu nasilenia dławicy, częstsze doraźne stosowanie preparatów nitrogliceryny znamiennie częściej obserwowano w grupie pierwotnie leczonej fibrynolitycznie. Obecnie w celu zapobiegania temu zjawisku w wytycznych rekomenduje się (poziom IB) wykonanie koronarografii u pacjentów po udanej trombolizie, u których podczas badań nieinwazyjnych doszło do indukcji niedokrwienia mięśnia sercowego. Drugą częścią badania była oparta na ankiecie analiza subiektywnego poczucia pacjentów ich własnego powrotu do życia społecznego, rodzinnego i zawodowego. Jako poziom referencyjny przyjęto aktywność, jaką pacjenci przejawiali przed MI. Jak wiadomo, ostry incydent wieńcowy powoduje gwałtowne wytrącenie pacjenta z codziennego trybu życia, niejednokrotnie uniemożliwiając powrót do niego. 11 We wszystkich 4 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 09; 119 (1 2)

5 Rycina 3 Status aktywności zawodowej po 6 miesiącach od zawału serca (przedstawiono liczbę pacjentów w poszczególnych grupach) 48 p = 0, tromboliza pełen etat część etatu ZLA ZUS wymienionych sferach pacjenci poddani częściej zgłaszali powrót do normalnej aktywności. Niestety, nie analizowano dokładnych przyczyn tych różnic ani ich charakteru. Prawdopodobnie głównymi powodami wycofania pacjentów z życia zawodowego i gorszej samo oceny, powodującej problemy w życiu rodzinnym i społecznym, była zarówno PIHF, jak i depresja poza wałowa. Ograniczony lub wręcz zupełny brak aktywności spowodowany obniżeniem samo oceny albo własnym przeświadczeniem o konieczności prowadzenia oszczędzającego trybu życia ze względu na lęk przed nawrotem choroby są podstawowymi w grupie pacjentów po MI objawami depresji. Depresja jest dobrze udokumentowanym niezależnym czynnikiem ryzyka gorszego rokowania po MI Szczególnie niekorzystnym połączeniem wydaje się rozwój depresji u pacjentów z objawową poza wałową dysfunkcją serca. 15 Wykazano, iż HF zwiększa częstość wystąpienia depresji. 16 Wystąpienie depresji istotnie pogarsza jakość życia, zwiększając liczbę zgłaszanych przez pacjentów po MI poza sercowych objawów somatycznych. 17 W dostępnych opracowaniach podkreśla się rolę edukacji członków rodziny przez personel pielęgniarski w zakresie udzielania wsparcia pacjentowi podczas rekonwalescencji pozawałowej. 18- Z ekonomicznego punktu widzenia istotna wydaje się możliwość zastosowania terapii, która zwiększy prawdo podobieństwo powrotu do pracy zarobkowej. Taką terapią w naszej analizie wydaje się. Jak wykazały opublikowane dotychczas badania, pomimo większego kosztu bezpośredniego zabiegu jest z punktu widzenia ekonomii efektywniejszą metodą leczenia MI. 21,22 Głównym czynnikiem przechylającym szalę na korzyść była mniejsza częstość ponownych inter wencji niż u pacjentów początkowo leczonych trombolitycznie. Według auto rów metaanalizy nastawionej na efektywność kosztową obu strategii leczenia reperfuzyjnego zmniejsza średnio o około % (7,6% vs 4,9%) śmiertelność po 6 miesiącach, o % częstość wystąpienia powtórnego MI (7,6% vs 3,1%) i o 2/3 ryzyko wystąpienia udaru ośrodkowego układu nerwowego (2,3% vs 0,7%), głównie dzięki zmniejszeniu liczby udarów krwotocznych. Również liczba zabiegów wszczepienia pomostów aortalno wieńcowych była mniejsza o około % (13,2% vs 8,4%), jeśli metodą z wyboru było. 23 Oczywiście wymaga większych nakładów sprzętowych oraz utrzymywania większej liczby pracowników w stanie 24 godzinnego dyżuru, dlatego efektywność kosztowa tego rodzaju leczenia jest uzależniona od właściwego zaplanowania sieci szpitali pełniących tego typu dyżury, tak aby w każdym z nich wykonywano co najmniej 0 rocznie. 24 Jak dotychczas nie dowiedziono w sposób pewny korzyści wynikających z połączenia obu omawianych metod leczenia MI, określanego jako tzw. torowana angioplastyka wieńcowa (facilitated PCI). 25,26 Torowanie ma polegać na zwiększeniu prawdo podobieństwa wczesnego wstępnego udrożnienia IRA za pomocą FD oraz na następczym wykonaniu PCI IRA. Należy zwrócić uwagę na mały odsetek zastosowania stentów wieńcowych w badanej grupie pacjentów (typowy dla okresu wykonania badania). Jak wiemy, zastosowanie stentów meta lowych w daje dodatkowe do POBA korzyści 27,28 i zajmuje potwierdzone miejsce w aktualnych wytycznych towarzystw kardio logicznych. 29 Dzięki obniżeniu cen stentów meta lowych dostępnych na rynku koszty stentów w przypadku postępowania inter wencyjnego w stosunku do wprowadzanych do analizy kosztowej kilka lat temu są jeszcze bardziej korzystne. Do ograniczeń pracy należy zaliczyć niezbyt liczną jak na badanie ankietowe grupę pacjentów oraz jedynie 6 miesięczny okres obserwacji klinicznej. Do analizy statystycznej nie włączono para metrów echokardiograficznych, opisujących stopień poza wałowej dysfunkcji serca, ani danych dotyczących odsetka cewnikowań serca i zabiegów rewaskularyzacji wieńcowej w okresie prowadzonej w obu grupach obserwacji wewnątrz- i pozaszpitalnej. Ograniczeniem jest również brak standaryzacji ankiety wykorzystanej do oceny statusu pacjenta. Narzędzie to jednak odzwierciedla główne elementy i aspekty aktywności pacjentów po MI w polskich realiach i dlatego jest naszym zdaniem narzędziem wartościowym. Podsumowując, leczenie MI za pomocą wiązało się z szybszym powrotem do zdrowia respondentów oraz zdecydowanie mniejszym ograniczeniem ich aktywności w 6 miesięcznej obserwacji. Piśmiennictwo 1 Poloński L, Gąsior M, Gierlotka M, et al. Epidemio logia, leczenie i rokowanie w ostrych zespołach wieńcowych na Śląsku. Wyniki etapu pilotażowego ogólnopolskiego rejestru ostrych zespołów wieńcowych PL ACS. Kardiol Pol. 05; 62 (Suppl 1): Fibrynolytic Therapy Trialists (FTT). Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomised trials of more than 00 patients. Fibrinolytic Therapy Trialists (FTT) Collaborative Group. Lancet. 1994; 343: Antman EM, Anbe DT. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST elevation myocardial infarction executive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to revise the 1999 guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction). J Am Coll Cardiol. 04; 44: Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet. 03; 361: 13. ARTYKUŁ ORYGINALNY Porównanie wyników klinicznych i jakości życia po leczeniu zawału serca 5

6 5 Zijlstra F, Hoorntje JC, de Boer MJ, et al. Long term benefit of primary angioplasty as compared with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. N Engl J Med. 1999; 341: Foryś J, Krzemińska Pakuła M, Peruga JZ, et al. Pierwotna przezskórna angioplastyka wieńcowa versus terapia trombolityczna u pacjentów w ostrej fazie zawału mięśnia sercowego. Porównanie wczesnych i odległych wyników leczenia. Pol Przegl Kardiol. 07; 9: Trzos E, Kurpesa M, Foryś J, et al. Porównanie wyników leczenia farmako logicznego i inter wencyjnego zawału serca u chorych po 75 roku życia. Pol Przegl Kardiol. 05; 7: Ryan TJ, Antman EM update: ACC/AHA guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Acute Myocardial Infarction). J Am Coll Cardiol. 1999; 34: Zijlstra F, Patel A, for the PCAT collaboration. Clinical characteristics and outcome of patients with early (<2 h), inter mediate (2 4 h) and late (>4 h) presentation treated by primary coronary angioplasty or thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. Eur Heart J. 02; 23: Smith SC, Feldman TE, Jacobs AK, et al. ACC/AHA/SCAI 05 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/SCAI Writing Committee to Update the 01 Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention). Available at: 11 Boersma SN, Maes S, Joekes K, et al. Goal disturbance in relation to anxiety, depression, and health related quality of life after Myocardial Infarction. Qual Life Res. 05; 14: Grunau GL, Ratner PA, Goldner EM, et al. Is early- and late onset depression after acute myocardial infarction associated with long term survival in older adults? A population based study. Can J Cardiol. 06; 22: van Melle JP, de Jonge P, Spijkerman TA, et al. Prognostic association of depression following myocardial infarction with mortality and cardiovascular events: a meta analysis. Psychosom Med. 04; 66: Carney RM, Blumenthal JA, Catellier D, et al. Depression as a risk factor for mortality after acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 03; 92: Rumsfeld JS, Jones PG, Whooley MA, et al. Depression predicts mortality and hospitalization in patients with myocardial infarction complicated by heart failure. Am Heart J. 05; 1: van Melle JP, de Jonge P, MIND IT investigators. Relationship between left ventricular dysfunction and depression following myocardial infarctions: data from the MIND IT. Eur Heart J. 05; 26: de Jonge P, Spijkerman TA, van den Brink RH, et al. Depression after myocardial infarction is a risk factor for declining health related quality of life and increased disability and cardiac complaints at 12 months. Heart. 06; 92: Chen WH, Yao JP. An investigation on the family support of discharged acute myocardial infarction patients. Zhonghua Hu Li Za Zhi. 1997; 32: Fleury J, Moore SM. Family centered care after acute myocardial infarction. J Cardiovasc Nurs. 1999; 13: Nelson DV, Baer PE, Cleveland SE, et al. Family stress management following acute myocardial infarction: an educational and skills training inter vention program. Patient Educ Couns. 1998; 34: Selmer R, Halvorsen S, Myhre KI, et al. Cost effectiveness of primary percutaneous coronary inter vention versus thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. Scand Cardiovasc J. 05; 39: Mullner M, Paulis M, Nikfardjam M, et al. Primary PTCA versus thrombolysis with tpa in acute myocardial infarction: a formal cost effectiveness analysis. Wien Klin Wochenschr. 1999; 111: Hartwell D, Colquitt J, Loveman E, et al. Clinical effectiveness and cost effectiveness of immediate angioplasty for acute myocardial infarction: systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess. 05; 9: Lieu TA, Gurley RJ, Lundstrom RJ, et al. Projected cost effectiveness of primary angioplasty for acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 1997; : Assessment of the Safety and Efficacy of a New Treatment Strategy with Percutaneous Coronary Intervention (ASSENT 4 PCI) investigators. Primary versus tenecteplase facilitated percutaneous coronary intervention in patients with ST segment elevation acute myocardial infarction (ASSENT 4 PCI): randomised trial. Lancet. 06; 367: Ellis SG, Armstrong P, Betriu A, et al. Facilitated percutaneous coronary inter vention versus primary percutaneous coronary inter vention: design and rationale of the Facilitated Intervention with Enhanced Reperfusion Speed to Stop Events (FINESSE) trial. Am Heart J. 04; 147: E Cohen DJ, Taira DA, Berezin R, et al. Cost effectiveness of coronary stenting in acute myocardial infarction: results from the stent primary angioplasty in myocardial infarction (stent PAMI) trial. Circulation. 01; 4: Suryapranata H, Ottervanger JP, Nibbering E, et al. Long term outcome and cost effectiveness of stenting versus balloon angioplasty for acute myocardial infarction. Heart. 01; 85: Silber S. The task force for percutaneous coronary inter ventions of European Society of Cardiology. Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions. Eur Heart J. 05; 26: Grines CL, Marsalese DL, Brodie B, et al. Safety and cost effectiveness of early discharge after primary angioplasty in low risk patients with acute myocardial infarction. PAMI II Investigators. Primary Angioplasty in Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol. 1998; 31: POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 09; 119 (1 2)