Wytyczne ACC/AHA dla STEMI

Transkrypt

1 Wytyczne ACC/AHA dla STEMI Podsumowanie wytyczne ACC/AHA postępowania z pacjentami z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI). Podsumowanie wytyczne ACC/AHA postępowania z pacjentami z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI). Raport American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Komitet powołany w celu skorygowania wytycznych z 1999 roku, dotyczących postępowania z pacjentami z ostrym zawałem serca). (Antman EM i wsp., Circulation 2004 Aug 3;110(5): PMID: ; publikowany także w J Am Coll Cardiol 2004 Aug 4;44(3): ) Adres autorów: Brigham and Women's Hospital and Harvard Medical School, Boston, Mass, USA Poniższe wytyczne są odzwierciedleniem postępów w diagnozowaniu i leczeniu pacjentów ze STEMI od Rekomendacje są podsumowaniem wyników zarówno z badań klinicznych, jak i opinii ekspertów. Wytyczne podzielono na następujące rozdziały: patologię, postępowanie przed STEMI, objawy STEMI, wyniki przedszpitalne, wstępne rozpoznanie i postępowanie na oddziale intensywnej opieki, leczenie szpitalne oraz leczenie długoterminowe. Pełne wytyczne dostępne są na stronach internetowych ACC ( AHA ( oraz Canadian Cardiovascular Society ( Klasyfikacje oraz wiarygodność metodologii zdefiniowano w następujący sposób: * Dane dostępne z badań klinicznych lub rejestrów dotyczących użyteczności/skuteczności w różnych subpopulacjach, takie jak płeć, wiek, cukrzyca w wywiadzie, wcześniejszy MI w wywiadzie, niewydolność serca w wywiadzie oraz wcześniejsze stosowanie aspiryny Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 1/5

2 Poniżej przedstawiono główne zalecenia dotyczące stosowania leczenia przeciwzakrzepowego. W celu uzyskania szczegółowych informacji odnośnie dawkowania należy zapoznać się z oryginalnym dokumentem. Rozdział VI: WSTĘPNE POSTĘPOWANIE NA ODDZIALE INTENSYWNEJ OPIEKI UFH jako leczenie dodatkowe do terapii reperfuzyjnej 1. Pacjenci poddani PCI lub CABG powinni otrzymywać UFH. (Poziom C) 2. UFH powinna być podawana dożylnie (i.v.) pacjentom poddanym leczeniu reperfuzyjnemu alteplazą, reteplazą lub tenekteplazą. (Poziom C) 3. UFH powinna być podawana i.v. pacjentom leczonym nieselektywnymi lekami fibrynolitycznymi (streptokinazą, anistreplazą lub urokinazą), u których występuje duże ryzyko zatorowości układowej (rozległy MI lub MI ściany przedniej, migotanie przedsionków, wcześniejsze zatory lub rozpoznany zator LV. (Poziom B) 4. U pacjentów otrzymujących UFH należy codziennie kontrolować liczbę płytek krwi. (Poziom C) Ib1. Uzasadnione może być podanie UFH i.v. pacjentom poddanych leczeniu reperfuzyjnemu streptokinazą. (Poziom B) LMWH jako leczenie dodatkowe do terapii reperfuzyjnej Dostępne dane wskazują, że częstość wczesnej reperfuzji (60-90 min.) zatkanej tętnicy, oceniana na podstawie badania angiograficznego lub metodami nieinwazyjnymi nie poprawia się po podaniu LMWH. Niemniej jednak, u pacjentów otrzymujących LMWH występuje na ogół mniejsza częstość ponownego zamknięcia tętnicy objętej zawałem, ponownego zawału lub nawracających epizodów niedokrwienia bez względu na to, czy grupa kontrolna otrzymywała placebo czy UFH. Ib 1. LMWH można rozważać jako dopuszczalną alternatywę dla UFH, stosowaną jako leczenie dodatkowe u pacjentów 2,5 mg/dl u mężczyzn lub 2,0 mg/dl u kobiet). Enoksaparyna (początkowo w bolusie 30 mg i.v., a następnie w dawce 1,0 mg/kg s.c. dwa razy dziennie do czasu wypisania ze szpitala) stosowana w połączeniu z pełną dawką tenekteplazy jest najlepiej sprawdzonym sposobem postępowania u pacjentów II 1. LMWH nie należy stosować jako alternatywę dla UFH, jako leczenie dodatkowe u pacjentów >75 roku życia, którzy otrzymują leczenie fibrynolityczne. (Poziom B) 2. LMWH nie należy stosować jako alternatywę dla UFH u pacjentów 2,5 mg/dl u mężczyzn lub 2,0 mg/dl u kobiet). (Poziom B) Bezpośrednie leczenie przeciwzakrzepowe jako terapia wspomagająca leczenie reperfuzyjne Ia 1. U pacjentów z rozpoznaną trombocytopenią indukowaną heparyną uzasadnione jest rozpatrzenia zastosowania biwalirudyny w połączeniu ze streptokinazą, jako skutecznej alternatywy Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 2/5

3 dla heparyny. (Poziom B) ROZDZIAŁ VII: POSTĘPOWANIE SZPITALNE Leczenie przeciwzakrzepowe 1. U pacjentów po STEMI, którzy obciążeni są wysokim ryzykiem zatorowości układowej, (rozległy MI lub MI ściany przedniej, migotanie przedsionków, wcześniejsze zatory, rozpoznany zator LV lub wstrząs kardiogenny) należy zastosować UFH lub LMWH i.v.. (Poziom C) Ia 1. Uzasadnione jest, aby pacjenci po STEMI, którzy nie przeszli leczenia reperfuzyjnego i nie mają przeciwwskazań do leczenia antykoagulantami byli leczeni UFH podawaną i.v. lub s.c. lub LMWH s.c. przez co najmniej 48 godzin. U pacjentów, których stan kliniczny wymaga przedłużonego pozostawania w łóżku i/lub zminimalizowanej aktywności fizycznej zaleca się kontynuowanie leczenia dopóki pacjent nie zostanie w pełni uruchomiony. (Poziom C) Ib 1. Użyteczne może być zapobieganie DVT z zastosowaniem LMWH lub UFH podawanych s.c. do momentu całkowitego uruchomienia pacjenta, ale w dzisiejszych czasach rutynowego stosowania aspiryny i wczesnego uruchamiania chorych skuteczności takiego postępowania nie jest w pełni dowiedziona. (Poziom C) Zaburzenia rytmu po STEMI Dla epizodów utrwalonego migotania lub trzepotania przedsionków bez upośledzenia funkcji hemodynamicznej lub niedokrwienia wskazana jest kontrola częstości akcji serca. Ponadto, pacjenci z utrwalonym migotaniem lub trzepotaniem przedsionków powinni być leczeni antykoagulantami. U pacjentów z wywiadem migotania lub trzepotania przedsionków przed wystąpieniem STEMI należy rozważyć wykonanie kardiowersji w celu przywrócenia zatokowego rytmu serca. (Poziom C) Udar niedokrwienny po STEMI Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 3/5

4 1. Pacjenci po STEMI z ostrym udarem niedokrwiennym i utrwalonym migotaniem przedsionków powinni do końca życia otrzymywać warfarynę w umiarkowanych dawkach (INR od 2 do 3). (Poziom A) 2. Pacjenci po STEMI z lub bez ostrego udaru niedokrwiennego, u których źródłem zatoru było serce (migotanie przedsionków, zator przyścienny lub obszar akinezy) powinni otrzymywać warfarynę w umiarkowanych dawkach (INR od 2 do 3) w połączeniu z leczeniem aspiryną. Czas trwania leczenia uzależniony jest od stanu klinicznego. Pacjenci powinni otrzymywać LMWH lub UFH do czasu uzyskania odpowiedniego rozrzedzenia krwi (poziomu wskaźnika INR) z zastosowaniem warfaryny. (Poziom B) DVT i PE po STEMI 1. DVT lub PE u pacjentów po STEMI powinny być leczone pełną dawką LMWH przez minimum 5 dni, dopóki nie uzyskamy odpowiedniego rozrzedzenia krwi z zastosowaniem warfaryny. Należy rozpocząć jednoczesne leczenie warfaryną i LMWH, do czasu uzyskania INR na poziomie od 2 do 3. (Poziom A) 2. Pacjenci z CHF po STEMI, którzy byli długo hospitalizowani, są niezdolni do aktywności fizycznej lub obciążeni wysokim ryzykiem DVT i nie otrzymują leczenia przeciwkrzepliwego powinni profilaktycznie otrzymywać niskie dawki heparyny, najlepiej LMWH. (Poziom A) Komentarze GMA: Powyższe wytyczne aktualizują wcześniejsze zalecenia, które ukazały się w 1999 roku; skupiając się na danych otrzymanych w nowych badaniach dotyczących diagnozowania i postępowania z pacjentami z STEMI. Szczegółowe zalecenia obejmują pełny zakres diagnostyki i leczenia; wiele z nich nie zostało tutaj omówionych. Głównym punktem naszego zainteresowania są zalecenia dotyczące leczenia przeciwzakrzepowego, zwłaszcza dla LMWH, a szczególnie dla enoksaparyny. Kolejnym punktem zainteresowania są zalecenia wczesnego leczenia inwazyjnego w porównaniu z leczeniem zachowawczym; rekomendacje te dotyczą możliwości zastosowania enoksaparyny u pacjentów z STEMI. Po trzecie, dostępne są zalecenia dotyczące stosowania LMWH u pacjentów z powikłaniami ostrego udaru niedokrwiennego (a także w profilaktyce i leczeniu hospitalizowanych pacjentów ze STEMI). Należy zwrócić uwagę, że w uaktualnionych wytycznych do oceny dowodów klinicznych oraz stosowanych opinii ekspertów zastosowano nowy i bardziej rygorystyczny system klasyfikacji (CLASS = ocena efektu leczniczego) oraz wiarygodność metodologii (Ocena pewności [lub precyzji] wyników leczenia). Szczegółowe wytyczne dotyczące stosowania LMWH obejmują: o Leczenie dodatkowe (uzupełniające) do leczenia reperfuzyjnego (z trombolizą). Tekst dokumentu jest odzwierciedleniem wyników uzyskanych w badaniach ASSENT 3 i ASSENT 3 Plus, a zalecenia są zgodne z wytycznymi ESC STEMI (patrz: GMA STAT! - Styczeń 2003, dostępne na stronie internetowej C/L) Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 4/5

5 o Leczenie dodatkowe u pacjentów, którzy nie zostali poddani leczeniu reperfuzyjnemu (np. pacjenci leczeni wyłącznie farmakologicznie). o Zapobieganie/leczenie DVT/PE przed podawaniem warfaryny oraz jako podstawa do włączenia warfaryny u pacjentów z powikłaniami po ostrym udarze niedokrwiennym. Należy podkreślić, że wytyczne wskazują, iż wczesne postępowanie inwazyjne (PCI) jest obecnie preferowanym leczeniem AMI; szczegółowe zalecenia zależą od stopnia ewolucji MI, indywidualnych czynników ryzyka pacjenta, rodzaju szpitala i możliwości do przeprowadzenia procedur inwazyjnych oraz dyspozycyjności i doświadczenia wykwalifikowanego personelu, jak również możliwości szybkiej kwalifikacji (triage) oraz przewozu pacjenta. Podczas gdy istnieje szereg dowodów na korzyść C/L w leczeniu inwazyjnym u pacjentów z ACS, to nadal daleko jest jeszcze do uzyskania szerokiego poparcia powyższych wytycznych. Z perspektywy medycznej wytyczne te są względnie neutralne w stosunku do C/L; aktualizacja z 2004 roku jest bardziej szczegółowa w porównaniu z wcześniejszymi wytycznych z 1999, szczególnie, przytaczając dane z badań ASSENT 3 i ASSENT 3 Plus. W dokumencie tym, podobnie do wytycznych ESC opracowanych w 2003, enoksaparyna jest najczęściej przytaczanym preparatem LMWH w towarzyszącym leczeniu przeciwzakrzepowym w terapii AMI. Aktualnie, C/L nie ma szczegółowych zaleceń postępowania z pacjentami ze STEMI, dlatego z dużym zainteresowaniem oczekujemy zakończenia w 2005 roku trwającego wciąż badania ExTRACT, badania sponsorowanego przez firmę Aventis, dotyczącego chorych ze STEMI. Wyniki uzyskane w tym badaniu doprowadzą prawdopodobnie do zalecenia stosowania C/L u chorych ze STEMI oraz niewątpliwie ustalą pozycję C/L jako preferowanego preparatu przeciwkrzepliwego, stosowanego wspólnie z innymi terapiami....jk KOMENTARZ: JK Dr John Kern RECENZENT: LT-F Dr Luis Toro-Figueroa Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 5/5