Szkoły Serca dla lepszej organizacji opieki zdrowotnej, edukacji pacjentów i prewencji wtórnej. z Polski i Norwegii

Transkrypt

1 Szkoły Serca dla lepszej organizacji opieki zdrowotnej, edukacji pacjentów i prewencji wtórnej chorób układu krążenia jako element wymiany i współpracy międzynarodowej kardiologów z Polski i Norwegii Opracowanie w ramach grantu z Funduszu Współpracy Dwustronnej w ramach inicjatyw Zdrowotnych Mechanizmu Finansowego EEA i Norweskiego Mechanizmu Finansowego na lata Fundusz Współpracy Dwustronnej w ramach Programu PL 07. Poprawa i lepsze dostosowanie ochrony zdrowia do trendów demograficzno-epidemiologicznych. 1

2 Nowy model wtórnej prewencji chorób sercowo-naczyniowych dla pacjentów po przebytym ostrym zespole wieńcowym. Opracował: Prof. dr hab. med. Andrzej Pająk Zakład Epidemiologii i Badań Populacyjnych Instytut Zdrowia Publicznego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie 2

3 W czasopiśmie Kardiologia Polska opublikowano artykuł pt. New model of secondary cardiovascular prevention for patients after acute coronary syndromes in Poland with regard to Norwegian experiences, autorzy: Dariusz Dudek, Zbigniew Siudak, Svein Solheim, w którym krótko opisano model wtórnej prewencji chorób sercowo-naczyniowych, którego realizację podjęło 13 ośrodków kardiologii interwencyjnej w Polsce [1]. Jest to ambitna i szeroko zakrojona inicjatywa, której warto poświęcić uwagę i krótki komentarz. Choroba wieńcowa jest stanem przewlekłym i leczenie pacjentów, którzy przebyli ostry zespół wieńcowy (OZW) lub byli leczeni inwazyjnie nie kończy się w szpitalu. W Polsce, po wypisie ze szpitala, 12% pacjentów po OZW jest hospitalizowanych powtórnie w okresie do 1 roku, a wśród osób które przebyły zawał serca, w okresie 1 roku po wypisie ze szpitala umiera średnio 10% [2]. Zmiana stylu życia, regularne przyjmowanie leków i rehabilitacja mogą zapobiec kolejnym incydentom sercowo-naczyniowym i zmniejszyć ryzyko zgonu, przy czym im lepsza jest jakość opieki zdrowotnej, w tym m. in. zgodność z obowiązującymi wytycznymi i oparcie na wskaźnikach jakości leczenia, tym większa jest skuteczność prewencji. U pacjentów, którym w momencie wypisu ze szpitala zalecono nieoptymalne leczenie zachowawcze, stwierdzono gorsze rokowanie w rocznej obserwacji [3]. Rehabilitacja kardiologiczna po hospitalizacji z powodu OZW, która jest prowadzona w wyspecjalizowanych ośrodkach, ułatwia długoterminowe stosowanie optymalnej terapii poprzez edukację pacjenta i wielokrotne podkreślanie znaczenia, jakie ma kontynuacja przyjmowania przepisanych leków i utrzymywanie zaleconych zmian stylu życia. Rehabilitację kardiologiczną po OZW uważa się za postępowanie, które jest efektywne kosztowo i które poprawia rokowanie, zmniejsza częstość ponownych hospitalizacji i wydatki na opiekę zdrowotną, a także wydłuża życie. Zgodnie z obowiązującymi obecnie wytycznymi dotyczącymi prewencji wtórnej, wszyscy pacjenci z chorobami układu krążenia, w czasie wypisu ze szpitala, muszą otrzymywać jednoznaczne zalecenia terapeutyczne oparte na 3

4 dowodach naukowych, a także wszyscy pacjenci po OZW powinni uczestniczyć w programie rehabilitacji kardiologicznej. Zaleca się także objęcie pacjentów z chorobą wieńcową sformalizowanym programem prewencji i rehabilitacji kardiologicznej [4,5]. W praktyce istnieją dwa główne rodzaje programów rehabilitacji: rehabilitacja stacjonarna i ambulatoryjna. Ostatnio coraz więcej uwagi poświęca się programom hybrydowym (kombinacja rehabilitacji stacjonarnej i niestacjonarnej) i programom koordynowanym przez pielęgniarki [4,5,6] Przychodnie prowadzone przez pielęgniarki i wielodyscyplinarne programy prewencji koordynowane przez pielęgniarki miały większą skuteczność w porównaniu ze zwykłą opieką w zakresie redukcji ryzyka sercowonaczyniowego w różnych warunkach sprawowania opieki zdrowotnej, pod warunkiem, ze były dobrze zintegrowane w działających systemach [4,5]. Dyskutowane są również nowe rozwiązania. Na przykład pacjenci z chorobami serca mogą uczestniczyć w programach samopomocy, w programach zdalnej kontroli przez Internet lub w oparciu o oprogramowanie do smartfonów. Ogólnie przyjmuje się, że edukacja zdrowotna oraz program ćwiczeń fizycznych powinny być zasadniczymi komponentami programów zdrowotnych, którymi powinni być objęci pacjenci z choroba wieńcową, a zwłaszcza pacjenci po OZW. Istnieje jednak sporo wątpliwości, jaki ostatecznie kształt powinien mieć program edukacji i rehabilitacji kardiologicznej, żeby maksymalnie wykorzystać potencjał prewencji wtórnej w opiece zdrowotnej. Na przykład optymalny czas trwania programu rehabilitacji kardiologicznej pozostaje nieznany, a także trzeba określić optymalną (i najbardziej efektywną kosztowo) intensywność i czas trwania poszczególnych komponentów programu w celu uzyskania długotrwałego zmniejszenia ryzyka u pacjentów z grupy dużego ryzyka. Postuluje się także przeprowadzenie badań w celu ustalenia zakresu wiedzy i umiejętności potrzebnych do prowadzenia skutecznych programów prewencji, a także zakresu kształcenia wymaganego do zapewnienia kompetencji w tym zakresie. Nadal nie ma też ilościowej oceny w jakim stopniu 4

5 działania podejmowane w celu zapewnienia optymalnego leczenia w momencie wypisu ze szpitala poprawiają długoterminową kontynuację prewencji wtórnej i powodują większą redukcję częstości występowania incydentów sercowo-naczyniowych. [4,5] W Polsce Narodowy Fundusz Zdrowia finansuje prowadzenie rehabilitacji kardiologicznej w formie stacjonarnej i niestacjonarnej [7]. Liczba zakontraktowanych przez NFZ świadczeń wyrażona jako odsetek sumy liczby ostrych zespołów wieńcowych oraz operacji kardiochirurgicznych jest w Polsce bardzo zróżnicowana. W poszczególnych województwach i określa się ją na od 0% do 51%, a średnio 18% [8, 9]. W roku 2014 zespół Ekspertów Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego opracował dokument pt. Optymalny Model Kompleksowej Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji, w którym, obok możliwości stworzonych przez Narodowy Fundusz Zdrowia dla pacjentów po przebytym OZW, przewidziano również III etap rehabilitacji kardiologicznej tj. program ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji ambulatoryjnej (rycina 1) [8]. Ta propozycja wychodzi naprzeciw zaleceniom Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczącym sprawowania opieki przez zespoły pielęgniarskie oraz uwzględnia doświadczenia jedynego do tej pory tego typu programu jaki przeprowadzono w Polsce w latach [10,11]. Niestety wdrożenie europejskich i polskich wytycznych do praktyki klinicznej jest trudne i osiągnięcie celów leczenia przez wszystkich pacjentów, którzy mogą je osiągnąć przy zastosowaniu dostępnych metod, należy postrzegać w dość odległej perspektywie. Wdrażanie metod prewencji do systemu opieki zdrowotnej jest procesem dość chaotycznym i odbywa się w znacznie wolniejszym tempie niż pożądane. W badaniu obserwacyjnym obejmującym 5353 pacjentów po hospitalizacji z powodu zawału serca stwierdzono, że tylko ok. 50% pacjentów w momencie wypisu ze szpitala zostało objętych optymalną terapią zachowawczą zgodne z obowiązującymi standardami [3]. W innym badaniu, w którym uczestniczyły ośrodki kardiologiczne z 23 krajów Europy, tylko w 5 ośrodkach odsetek pacjentów po hospitalizacji z 5

6 powodu choroby wieńcowej, którym zaproponowano udział w programie edukacji i/lub rehabilitacji kardiologicznej przekroczył 70%. W polskiej części tego badania, które przeprowadzono u pacjentów po hospitalizacji w krakowskich oddziałach kardiologicznych stwierdzono jeden z najniższych odsetków tj. 34% [12]. Taki stan należy ocenić bardzo krytycznie. Po pierwsze dlatego, że ten odsetek nie zmienił się znacząco w ciągu ostatnich 15 lat (13). Po drugie, na tle całej Polski ten wynik wydaje się i tak wysoki. Według raportu opartego na zintegrowanej bazie danych dotyczącej zawału serca, w Polsce średni odsetek chorych po zawale serca, którzy uczestniczyli w programie rehabilitacji wynosił tylko 22% [2]. W polskiej rzeczywistości model wtórnej prewencji chorób sercowo-naczyniowych dla pacjentów po OZW zaproponowany przez zespół kierowany przez prof. dr hab. Dariusza Dudka, którego zarys opublikowano w Kardiologii Polskiej (1) jest cenną inicjatywą, która może istotnie poprawić dostępność do prewencji wtórnej. W konstrukcji modelu wykorzystano wcześniejsze doświadczenia badawcze w zakresie prewencji wtórnej. Model przewiduje kompleksowe oddziaływanie w zakresie stosowania się do farmakoterapii, redukcji narażenia na czynniki ryzyka i modyfikacji niekorzystnych zachowań zdrowotnych, a także obejmuje zarówno edukację zdrowotną jak i grupowe ćwiczenia fizyczne. Co bardzo ważne, model ma nakreśloną konkretną strukturę i harmonogram działań oraz ma być prowadzony przez interdyscyplinarny zespół. Program ćwiczeń fizycznych, który jest integralną częścią proponowanego modelu, wykorzystuje doświadczenia norweskie w zakresie rehabilitacji osób z niewydolnością krążenia (14). Zgodnie z obecnymi poglądami, w modelu przewidziano zaangażowanie nie tylko samych pacjentów, ale także ich partnerów życiowych. Nową wartością jest wzmocnienie wsparcia grupowego, co umożliwia zorganizowanie zainteresowanych pacjentów w formie klubu. Opis przewidzianych form oddziaływania nie wskazuje na jakiekolwiek czynności, które mogły by być w większym stopniu nieakceptowane przez pacjentów, ale stosunkowo niska frekwencja w początkowej fazie wdrażania [15] 6

7 wskazuje na potrzebę monitorowania i analizy przyczyn odmowy uczestnictwa, a następnie udoskonalenia metod rekrutacji. Model został zaadaptowany przez 13 ośrodków kardiologii interwencyjnej w Polsce i dotychczasowe wstępne doświadczenia wskazują na to, że jest wykonalny [15]. Dalsze wdrażanie modelu do praktyki klinicznej wymaga jednak jego szybkiego uzupełnienia o część monitorującą wpływ na czynniki ryzyka na poziomie indywidualnym tj. u każdego pacjenta. Szersze wdrożenie modelu wymaga zaś określenia jego efektywności na poziomie zbiorowości poddanej interwencji. W następnej kolejności konieczne jest wykazanie, że efekty oddziaływania utrzymują się w obserwacji długofalowej oraz że postępowanie według zaproponowanego modelu przyczynia się do zmniejszenia częstości następnych hospitalizacji i do redukcji śmiertelności. Wskazane jest porównanie wyników wdrożenia zaproponowanego modelu, w tym również oceny efektywności kosztów, z innymi tego typu działaniami. Sukces zależy też w znacznym stopniu od dyscypliny i konsekwencji we wdrażaniu modelu w codziennej praktyce i od tego, w jakim stopniu postepowanie według modelu zajmie stabilną pozycję w ramach usługi zdrowotnej oferowanej przez 13 ośrodków kardiologii interwencyjnej. 7

8 Piśmiennictwo 1. Dudek D., Siudak Z, Solheim S. New model of secondary cardiovascular prevention for patients after acute coronary syndromes in Poland with regard to Norwegian experiences. Kardiologia Polska; DOI: /KP.a Gierlotka M., Zdrojewski T., Wojtyniak B. i wsp. Incidence, treatment, in-hospital mortality and one-year outcomes of acute myocardioal infarction in Poland in nationwide AMI-PL database. Kardiologia polska 2015, 73, 3, Bramlage P, Messer C, Bitterlich N et al. The effect of optimal medical therapy on 1- year mortality after acute myocardial infarction. Heart, 2010; 96: European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur Heart J, 2012; 33: Piąta Wspólna Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i Innych Towarzystw Naukowych ds. Zapobiegania Chorobom Serca i Naczyń w Praktyce Klinicznej. Europejskie wytyczne dotyczące zapobiegania chorobom serca i naczyń w praktyce klinicznej na rok 2012,,,Kardiologia Polska 2012, tom 70, supl. I. 6. Pająk, A., Kozela M. Jankowski P. Zapobieganie chorobom układu krążenia w świetle nowych wytycznych europejskich towarzystw naukowych. Gdzie zlokalizować programy prewencji? Kardiol. Dypl. 2012, 11, (data wejścia: r. ) 8. Jankowski P., Niewada M., Bochenek A. i wsp. Optymalny Model Kompleksowej Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji. Kardiologia Polska. 2013; 71, 9:

9 9. Gałaszek M, Eysymontt Z. Aktualny stan rehabilitacji kardiologicznej w Polsce. Raport Sekcji Rehabilitacji i Fizjologii Wysiłku Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego Wood DA, Kotseva K, Connolly S et al. Nurse-coordinated multidisciplinary, familybased cardiovascular disease prevention programme (EUROACTION) for patients with coronary heart disease and asymptomatic individuals at high risk of cardiovascular disease: a paired, cluster-randomised controlled trial. Lancet, 2008; 371: Sovic N, Pająk A, Jankowski P et al. Cost-effectiveness of cardiovascular disease primary prevention program in primary health care setting. Results of Polish part of the EUROACTION Project. Kardiol Pol, 2013; 71: /KP (data wejścia: r.) 13. The EUROASPIRE Study Group. Lifestyle and risk factor management and use of drug therapies in coronary patients from 15 countries. Principal results from EUROASPIRE II Euro Heart Survey Programme. Eur. Heart J. 2001, 22, Nilsson BB, Hellesnes B, Westheim A, Risberg MA. Group-based aerobic interval training in patients with chronic heart failure: Norwegian Ullevaal model. Phys Ther, 2008; 88: Siudak Z., Wysocki T., Pers M. i wsp. Skuteczność opartego o edukację programu prewencji wtórnej dla chorych hospitalizowanych z powodu ostrego zespołu wieńcowego w Polsce. Program Klubu Pacjenta. Kardiologia Prewencyjna 2015, Kraków listopada 2015, U09. 9

10 Rycina 1. Odsetek pacjentów po hospitalizacji z powodu ostrego epizodu choroby wieńcowej (OZW), którym do 3 miesięcy od wypisu zaproponowano udział w programie prewencji lub rehabilitacji kardiologicznej [ według: 2, 12] Litwa Irlandia Serbia Belgia Hiszpania Holandia Słowenia Szwecja Chorwacja Wielka Brytania Niemcy Finlandia Bosnia i Hercegowina Czechy Ukraina Francja Polska (Kraków) Rosja POLSKA* Bułgaria Łotwa Turcja Rumunia Grecja *dane dotyczą rehabilitacji po przebyciu zawału serca[2] 10

11 Rycina 2. Optymalny Model Kompleksowej Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji u osób po ostrym zespole wieńcowym (ACS) [5] 11

12 12