RECENZJA rozprawy na stopień doktora nauk medycznych lek. Jacka Sikory

Transkrypt

1 Prof. dr hab. n. med. Marianna Janion Kielce, r. II Klinika Kardiologii Świętokrzyskie Centrum Kardiologii WSzZ w Kielcach Uniwersytet Jana Kochanowskiego w Kielcach RECENZJA rozprawy na stopień doktora nauk medycznych lek. Jacka Sikory Wpływ przywrócenia prawidłowego przepływu w mikrokrążeniu u chorych z zawałem serca poddanych angioplastyce wieńcowej na wybrane parametry funkcji skurczowej lewej komory i rokowanie w obserwacji jednorocznej i wieloletniej Przesłana do recenzji rozprawa na stopień doktora nauk medycznych lek. Jacka Sikory pt.: Wpływ przywrócenia prawidłowego przepływu w mikrokrążeniu u chorych z zawałem serca poddanych angioplastyce wieńcowej na wybrane parametry funkcji skurczowej lewej komory i rokowanie w obserwacji jednorocznej i wieloletniej liczy 62 strony druku, w tym 18 tabel i 12 rycin. Piśmiennictwo obejmuje 71 pozycji, z czego większość stanowią opracowania zagraniczne. Praca napisana jest zgodnie z przyjętym dla rozpraw na stopień doktora nauk medycznych schematem i zawiera spis treści, wykaz stosowanych skrótów, wykaz tabel i rycin, wstęp, założenia i cele pracy, materiał i metodykę, wyniki oraz ich omówienie, wnioski, piśmiennictwo, streszczenia w języku polskim i angielskim i słowa kluczowe. Na wstępie rozprawy, Autor omawia dynamiczny rozwój kardiologii inwazyjnej jaki nastąpił w ostatnich dekadach i na tym tle szczegółowo przedstawia problemy związane ze skutecznością reperfuzyjnego leczenia zawału serca. Zwraca szczególną uwagę na ocenę przepływu w udrożnionej tętnicy wieńcowej z wykorzystaniem klasyfikacji TIMI oraz na zjawisko no-reflow - niedostatecznej perfuzji w mikrokrążeniu wieńcowym przy braku angiograficznych dowodów na występowanie mechanicznej przeszkody odpowiedzialnej za niedokrwienie. Charakteryzując przyczyny i skutki tego zjawiska, omawia wykorzystanie opracowanej przez van`t Hofa skali MBG (myocardial blush grade) oraz przez

2 2 Gibsona skali TMPG (myocardial pefusion grade) do oceny przepływu krwi w mikrokrążeniu wieńcowym. Zaburzenia przepływu zarówno w tętnicach wieńcowych jak i w mikrokrążeniu wpływają na pozawałową kurczliwość regionalną określonych segmentów lewej komory serca, a tym samym na frakcję wyrzutową lewej komory oraz rokowanie. Dlatego Autor chce określić jaki jest wpływ przywrócenia prawidłowego przepływu w mikrokrążeniu u chorych z zawałem serca poddanych angioplastyce wieńcowej na wybrane parametry funkcji skurczowej lewej komory i rokowanie w obserwacji odległej. W wyniku tych rozważań Autor uznał za celową ocenę zależności występujących pomiędzy uzyskaniem prawidłowego przepływu w tętnicy nasierdziowej odpowiedzialnej za zawał a stopniem perfuzji w mikrokrążeniu i wpływu tej zależności na funkcję skurczową lewej komory, a także ocenę wpływu funkcji skurczowej na przeżywalność wieloletnią chorych po zawale serca. I tak też sformułował główne cele swojej rozprawy. Waga podjętego przez Autora tematu rozprawy i wyznaczonych celów wynika z faktu, iż mimo ogromnego postępu w leczeniu chorych ze STEMI, pomimo możliwości mechanicznego udrożnienia tętnicy dozawałowej nie zawsze uzyskuje się pożądany, optymalny stan ukrwienia lewej komory. Ma to później istotny wpływ na stan chorego i jego rokowanie w ciągu następnych lat po zawale. Trzeba podkreślić, że nadal szuka się nowych rozwiązań i metod precyzyjnego prognozowania stanu chorych po przebytym zawale, zarówno po to by przeciwdziałać niepożądanym skutkom zawału jak i wyodrębnienie osób najbardziej zagrożonych w celu objęcia ich wzmożoną, kompleksową farmakoterapią i starannym monitorowaniem stanu klinicznego. Uważam, że podjęty temat rozprawy i postawione cele są oryginalne i ważne. Odpowiedź na postawione pytania i głębsza analiza przedstawionych celów, będzie moim zdaniem, przydatna dla praktyki klinicznej i może stanowić istotny przyczynek do doskonalenia metod postępowania z chorymi po angioplastyce wieńcowej. Materiał i metody Badanie będące podstawą ocenianej rozprawy przeprowadzono w oparciu o dane 119 chorych z zawałem serca, poddanych rewaskularyzacji naczyń

3 3 wieńcowych z wykorzystaniem angioplastyki wieńcowej z implantacją stentu, hospitalizowanych w Śląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu w latach i obserwowanych w okresie 10 lat po zawale serca. Badana populacja była reprezentowana przez 24 kobiety i 95 mężczyzn. Chorych przydzielono do jednej spośród dwóch grup w zależności od wyniku oceny reperfuzji miokardium wg skali TMPG: 94 chorych (śr. wieku 54,5±11,1 lat) do grupy I z TMPG = 3 i 25 chorych (śr. wieku 58,3±10,2 lat) do grupy z TMPG < 3. Badanie przeprowadzono w oparciu o prospektywną analizę danych z okresu hospitalizacji wspomnianych wyżej grup porównując dane z charakterystyki klinicznej, echokardiograficznej i angiograficznej oraz dane uzyskane z okresu ponownej hospitalizacji 12 miesięcy po rewaskularyzacji i 10-letniej obserwacji odległej. Do opracowania danych Autor zastosował statystyczne metody wnioskowania. Przy analizie zmiennych jakościowych do oceny istotności zastosował test t- Studenta. Parametry jakościowe porównywał testem chi-kwadrat. Wykresy przeżycia w okresie 0-10 lat analizował metodą Kaplana-Meiera, a istotność różnic pomiędzy badanymi grupami testem long-rank. Przeprowadził również jednoczynnikową analizę wpływu poszczególnych parametrów na śmiertelność odległą. Obliczenia statystyczne wykonane zostały w oparciu o program komputerowy Statistica PL w wersji 10PL. Stwierdzam, że zarówno dobór grupy badanej, zastosowana metodyka badań jak i wybrane metody statystyczne są poprawne i pozwalają na wyciągniecie wniosków o wpływie najważniejszych czynników na śmiertelność odległą, co było jednym z najważniejszych postulowanych celów rozprawy. Wyniki Wyniki rozprawy Autor przedstawił w rozdziale IV w postaci kolejnych tabel i rycin opatrzonych krótkimi objaśnieniami i komentarzami. Porównując obie analizowane grupy w okresie hospitalizacji, Autor uwzględniał takie dane jak: lokalizacja zawału serca, tętnice odpowiedzialne za zawał, charakterystykę kliniczną pacjentów z badanych grup, frakcję wyrzutową lewej komory (LVEF) i wskaźnik kurczliwości lewej komory (WMSI), rezerwę wydolności wieńcowej na bieżni ruchomej przed wypisem ze szpitala, a także scharakteryzował leki przyjmowane w szpitalu. Określił również wskaźnik uzyskania perfuzji w tętnicy dozawałowej TIMI po wykonaniu plastyki oraz dokonał oceny przepływu w

4 4 mikrokrążeniu wieńcowym TPMG. Badania te wykonał w czasie hospitalizacji i powtórzył po 12 miesiącach. Po 10 latach od wystąpienia zawału, na podstawie danych z NFZ ocenił śmiertelność odległą. Najważniejsze wyniki to stwierdzenie, że po 12 miesiącach obserwacji nastąpiła istotna poprawa frakcji wyrzutowej i wskaźnika kurczliwości lewej komory w grupie I, podczas gdy w grupie II nie zaobserwowano takiej poprawy. Drugim ważnym spostrzeżeniem było stwierdzenie, że w grupie chorych u których nie nastąpiła poprawa funkcji skurczowej, śmiertelność 10-letnia była blisko dwukrotnie większa w porównaniu do grupy z poprawą LVEF (32%vs.17%, p= 0,058 - ale czy to było statystycznie istotne?). Autor w metodyce pracy nie napisał od jakiej wartości p uznaje się wynik za istotny statystycznie ale jeśli uznamy, że powinno być p<0,05 to spostrzeżenie zawarte na str. 39 nie spełnia kryterium istotności statystycznej. W analizie jednoczynnikowej poza frakcją wyrzutową ocenianą 12 miesięcy po zawale serca nie stwierdzono żadnego istotnie statystycznego czynnika odpowiedzialnego za śmiertelność 10- letnią. W rozdziale V Omówienie wyników Autor porównał otrzymanych wyniki własne z danymi z piśmiennictwa i na tej podstawie w rozdziale VI przedstawił 3 wnioski. - Pierwszy z nich stwierdza, że warunkiem koniecznym poprawy funkcji skurczowej lewej komory jest uzyskanie prawidłowego przepływu w mikrokrążeniu. - Drugi mówi, że uzyskanie przepływu TIMI 3 bez przywrócenia prawidłowego przepływu w mikrokrążeniu nie prowadzi do poprawy frakcji wyrzutowej, Wnioski te aczkolwiek wynikające z uzyskanych przez Autora wyników były do przewidzenia na podstawie dogłębnej analizy piśmiennictwa. Najcenniejszym i oryginalnym jest - trzeci wniosek, który mówi, że silnym predyktorem przeżywalności wieloletniej jest wartość frakcji wyrzutowej oceniana 12 miesięcy po udrożnieniu tętnicy. Uważam, że największym walorem całej pracy jest potwierdzenie tego wniosku aż w 10-letnim okresie obserwacji. Na ogół większość prac operuje okresem obserwacji rzędu kilku miesięcy roku, a nie do końca wiadomo jakie będą wyniki po kilku-kilkunastu latach. W czasie uważnej lektury rozprawy obok kilku literówek zauważyłam też pewne nieścisłości. Przedstawię najważniejsze z nich:

5 5 1. Na str. 27 omawiając częstość występowania lokalizacji zawału innej niż na ścianie przedniej lub dolnej, Autor pisze, że nie znaleziono istotności statystycznej pomiędzy grupami, podczas, gdy dla tej lokalizacji podaje p=0,035?. Ten wynik jest istotny statystycznie. 2. Na str. 31 ostatni wiersz od dołu: - błędnie podano, że 19 chorych z grupy II to 40% (Powinno być 19 z 25 = 76%) 3. Na str. 32, w tabeli III błędna jest również prezentacja częstości występowania chorych ze wskaźnikiem TMPG=3: - w grupie II { jest 19(83%) jeśli to 19 z 25 to powinno być 76%, choć sumując pozostałych chorych z TMPG<3 w rubryce tej powinno chyba być 21 chorych i wtedy stanowi to 84%}. Podobnie sugeruje to rycina 8 na str Niejednolicie zredagowano piśmiennictwo. Autor raz podaje nazwę skrótową cytowanego periodyku a raz pełną. Zgodnie z obowiązującymi zasadami konwencji międzynarodowej w wykazie piśmiennictwa należy stosować skróty według (Index Medicus) oraz kolejno rok; tom: strony. Proszę też zwrócić uwagę na pozycję 1,2 gdzie nazwisko Pana Prof. Polońskiego jest napisane poprawnie, podczas gdy w pozycji 21 zamieniono je w Lecha P. Uważam, że wspomniane nieścisłości i błędy literowe nie wpływają na ścisłość dowodzonych tez i całość rozprawy, ale powinny być uwzględnione przez Autora w czasie ewentualnego przygotowywania publikacji z wynikami swojego doktoratu. Pomimo wymienionych powyżej spostrzeżeń uważam, że uzyskane wyniki i ich interpretacja dowodzą, że Doktorant, posługując się klasycznymi technikami badawczymi i potwierdzonymi metodami statystycznymi, skutecznie zrealizował cele postawione na początku pracy. Rozprawa lek. Jacka Sikory pt.: Wpływ przywrócenia prawidłowego przepływu w mikrokrążeniu u chorych z zawałem serca poddanych angioplastyce wieńcowej na wybrane parametry funkcji skurczowej lewej komory i rokowanie w obserwacji jednorocznej i wieloletniej dotyczy oryginalnego problemu badawczego, rozstrzygnięcie którego może stanowić przyczynek do rozwoju wiedzy o rokowaniu chorych po wykonanej angioplastyce wieńcowej i z ( /lub nie) zachowanym mikrokrążeniu.

6 6 Pomijając krytyczne uwagi dotyczące głównie redakcji rozprawy uważam, że jest to praca na odpowiednim poziomie merytorycznym. Autor wykazał się dobrym przygotowaniem teoretycznym oraz znajomością piśmiennictwa w odniesieniu do opracowywanego tematu. Stwierdzam, że oceniana rozprawa lek. Jacka Sikory pt.: Wpływ przywrócenia prawidłowego przepływu w mikrokrążeniu u chorych z zawałem serca poddanych angioplastyce wieńcowej na wybrane parametry funkcji skurczowej lewej komory i rokowanie w obserwacji jednorocznej i wieloletniej odpowiada kryteriom stawianym rozprawie na stopień doktora nauk medycznych i może być skierowana do publicznej obrony. Zwracam się do Wysokiej Rady Wydziału Lekarskiego z Oddziałem Lekarsko- Dentystycznym w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego o dopuszczenie lek. Jacka Sikory do dalszych etapów przewodu doktorskiego. Prof. dr hab. n. med. Marianna Janion