Niemowlę w wieku 10 mies. z obniżonym stężeniem hemoglobiny

Transkrypt

1 Niemowlę w wieku 10 mies. z obniżonym stężeniem hemoglobiny Prof. nadzw dr hab. n. med. Teresa Jackowska Klinika Pediatrii, CMKP Kliniczny Oddział Pediatryczny, Szpital Bielański Pediatria przez przypadki listopada; Warszawa

2 Pacjent 1. (IC) 10 mies. 10-mies. niemowlę płci żeńskiej (korygowanego 6,5 mies.) skierowane przez pediatrę do szpitala z powodu niedokrwistości. Wywiad ciążowy: - w ciąży bez niedokrwistości - CII, PII (29 Hbd), cesarskie cięcie 1405 g, 8,7,6,6 pkt - Apgar. żółtaczka fototerapia EPO + preparaty żelaza

3 Pacjent 1. (IC) 10 mies.

4 Pacjent 1. (IC) 10 mies.

5 Pacjent 1. (IC) 10 mies.

6 Zawartości hemoglobiny w retikulocytach RET-He ; CHr Jedna z metod diagnostyki monitorowania niedokrwistości z niedoboru żelaza.

7 Zawartości hemoglobiny w retikulocytach RET-He ; CHr Krwinki czerwone żyją 120 dni. HGB, MCV, MCH %Hypo-He - niedobarwliwe krwinki czerwone Rozpoznawanie ID jest możliwe późno. Retikulocyty - prekursory dojrzałych krwinek czerwonych - dojrzewają w ciągu około 2 dni, Pomiar liczby retikulocytów to szybki parametr "ilościowy" erytropoezy w szpiku.

8 Zawartości hemoglobiny w retikulocytach RET-He ; CHr Pomiar RET-He daje możliwość oceny aktualnej podaży żelaza dla erytropoezy i tym samym "jakości" komórek. statusu żelaza o wiele wcześniej niż poprzez pomiar zawartości hemoglobiny w dojrzałych krwinkach czerwonych.

9 markery biochemiczne używane do oceny statusu żelaza: stężenie żelaza, TIBC transferyny, ferrytyny ulegają znacznemu zakłóceniu w: stanie zapalnym, w innych ciężkich chorobach

10 markery biochemiczne- ferrytyna niskie stężenie ferrytyny - jednoznacznie wskazuje brak żelaza, prawidłowe podwyższone stężenie - nie pozwala na wyciągnięcie wniosków na temat dostępności biologicznej żelaza. Podwyższone stężenie ferrytyny - RZS, choroby wątroby, nowotwory, przewlekłej choroby nerek, czynnościowy niedobór żelaza.

11 markery biochemiczne - żelazo Czynnościowy funkcjonalny niedobór żelaza zapasy żelaza mogą być pełne, żelazo nie jest uwalniane w wystarczającym stopniu

12 markery biochemiczne - żelazo Pomiar RET-He - bezpośrednia ocena żelaza faktycznie używanego do biosyntezy hemoglobiny wskazuje, czy dostępna jest wystarczająca ilość żelaza do erytropoezy. Wysokie lub prawidłowe stężenie ferrytyny - niskie RET-He może sugerować czynnościowy niedobór żelaza, Niskie stężenie ferrytyny - niskie wartości RET-He klasyczny niedobór żelaza. Konieczne wykluczenie stanu zapalnego - CRP.

13 Pacjent 1. (IC) 10 mies.

14 Zawartości hemoglobiny w retikulocytach RET-He ; CHr Różnicuje dwie najpopularniejszych niedokrwistości niedokrwistość z niedoboru żelaza (IDA) niedokrwistość chorób przewlekłych (CDA) Pozwala odróżnić rzeczywisty niedobór żelaza od "funkcjonalnego niedoboru żelaza" (zaburzenie mobilizacji żelaza).

15 Zawartości hemoglobiny w retikulocytach RET-He ; CHr wskazania Zakres referencyjny RET-He: pg 1. Klasyfikacja normochromicznych i hypochromicznych niedokrwistości, 2. Różnicowanie między niedokrwistości z niedoboru żelaza i "funkcjonalnym" niedoborem żelaza 3. Monitorowanie terapii przewlekłych zakażeń i nowotworów 4. Monitorowanie leczenia erytropoetyną i suplementacji żelaza

16 Pacjent 1. (IC) 10 mies.

17 Retikulocyty zliczane są za pomocą cytometrii przepływowej LFR MFR HFR

18

19 Frakcja niedojrzałych retikulocytów IRF 1. Pozwala sklasyfikować anemie hipo-, normo- hiper-chromiczne. 2. Jeśli wartość IRF nie zwiększa się podczas leczenia niedokrwistości niedoborowych (erytropoetyną lub witaminami) wskazuje to na brak reakcji na leczenie.

20 Przydatność kliniczna IRF; Retikulocyty w chorobach hematologicznych

21 Wskazania do liczenia retikulocytów 1. Podstawowa diagnostyka we wszystkich rodzajach niedokrwistości 2. Monitorowanie suplementacji żelaza, witaminy B12 i kwasu foliowego 3. Monitorowanie w czasie leczenia erytropoetyną 4. Monitorowanie podczas transplantacji komórek macierzystych Retikulocyty odzwierciedlają regenerację erytropoezy

22 Pacjent 1. (IC) 10 mies. 7 godz. 7 mg/kg

23 Pacjent 1. (IC) 10+1 mies. =11 mies. Wizyta w Poradni Hematologicznej po 1 mies. ( ) Wywiad, bad. przed., bad. lab: Masa ciała 6800 (+420 g) Dieta : pierś + zupy jarzynowe (królik) -100 ml Morfologia w rejonie: Hb- 11,6 g/dl RBC 5,7 mln/µl MCV- 65,8 fl MCH 20,4 pg MCHC 31 g/dl RDW brak Retikulocyty 0,7% Zalecenia 1. Dieta: pierś, zupy jarzynowe (królik, gęsina, wołowina, sarna, ryby, kasza jaglana, zielone warzywa) -200 ml 2. Żelazo (44 mg/d = 6 mg/kg) + witaminy krwiotwórcze + wit. D3 3. Kontrolna wizyta za miesiąc morfologia, retikulocyty, ferrytyna (w lab. poradni = szpitala)

24 Pacjent 2. (KK) 6 tyg. - wywiad przyjęta do szpitala z powodu pogłębiającej się niedokrwistości CII (niedokrwistość u matki) PII, 36-37Hbd, 3000 g, 9-10 pkt Apgar. Okres noworodkowy hiperbilirubinemia (14,6 mg%)- 2 doby fototerapia 3 doby = 42 godz.

25 Pacjent 2. (KK) 6 tyg. - wywiad od 1. tyg. życia z powodu niedokrwistości, Actiferol Start (1,5-2mg/kg/d). w 6 tyg. życia morfologia Hgb 8,1 g/dl, RBC 2,54 mln/l, MCV 90,2 fl, żelazo i zdolność wiązania żelaza Fe 72 ug/dl, TIBC 241,6ug/l, ferrytyna 206,7ng/ml, retikulocyty 34 prom.

26 Pacjent 2. (KK) 6 tyg. MORFOLOGIA

27 Pacjent 2. (KK) 6 tyg. ZALECENIA

28 ZALECENIA - MATKA

29 1. Anemia: Hb <11,0 g/dl w 1 trymestrze, Hb <10,5 g/dl w 2 i 3 trymestrze Hb <10,0 g/dl po porodzie 2. Poziom ferrytyny <30 lg/l mg żelaza przez 3 miesiące.

30 March 2015 Routine Iron Supplementation and Screening for Iron Deficiency Anemia in Pregnant Women: A Systematic Review to Update the U.S. Preventive Services Task Force Recommendation 1. Potwierdzono skuteczność suplementacji żelaza w trakcie ciąży na poprawę wskaźników hematologicznych matki, 2. Jednak znaczenie kliniczne dla kobiety w ciąży i dla dziecka pozostaje niejasne. 3. Brak badań oceniających korzyści/szkodliwości niedokrwistości z niedoboru żelaza w czasie ciąży. 4. Potrzebne są dalsze badania, aby zalecać rutynowe badania przesiewowe i leczenie niedokrwistości z niedoboru żelaza w czasie ciąży

31 Suplementacja żelaza zmniejsza ryzyko IDA w ciąży (o 70%). 2. Pozytywne działanie dla niemowląt jest niejasne. 3. Podawanie żelaza może mieć różny wpływ w zależności od populacji. 4. Może zmniejszać ryzyko : niskiej masy urodzeniowej (8.4% v. 10.3%), wcześniactwa (RR 0.93) niedokrwistości innych interwencji

32 ZALECENIA - DZIECKO

33 WIEK Cord blood Hb (g/dl) Hct (%) RBC (10 12 /L) MCV (fl) MCH (pg) Mean 2 SD Mean 2 SD Mean 2 SD Mean 2 SD Mean 2 SD days days days weeks weeks weeks Hb, hemoglobin; Hct, hematocrit; RBC, red blood cell; MCV, mean corpuscular volume; MCH, mean corpuscular hemoglobin. Reference hematologic values in term newborns (adapted from Italian National Guidelines)

34 Wiek (tyg.) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Hb w zależności od masy urodzeniowej g g 16.8 ( ) 11.5 (8.2 15) 9.4 ( ) 10.2 ( ) 11.3 ( ) Reference hemoglobin (Hb) values in preterm newborns (adapted from Italian National Guidelines)

35 Noworodki donoszone U zdrowych donoszonych niemowląt od urodzenia do 3 mies. życia, zapasy żelaza zgromadzone w czasie ciąży są wystarczające aby zapewnić odpowiedni poziom żelaza. Mieszanki mleczne zawierające około 1 mg /l żelaza, co jest 2-3 razy więcej żelaza niż w mleku kobiecym powinny spełniać wymagania dotyczące zapotrzebowania żelaza w tym okresie Niektóre zdrowe noworodki donoszone mogą wyczerpywać endogenne zapasy żelaza wcześniej i możemy mieć niedobór żelaza już w wieku 4 miesięcy.

36 W celu zaspokojenia dziennego zapotrzebowania niemowląt w tym okresie zaleca się aby: w wieku 3 do 6 mies. życia mieszanki zawierały 2-4 mg / l żelaza, w wieku 6 do 12 mies. życia mieszanki zawierały 4-8 mg / l żelaza, Noworodki donoszone

37 LBW 2015 ESPGHN dla dzieci urodzonych z masą g żelazo 1-2 mg/kg do 6 mies. ESPGHN dla dzieci urodzonych z masą g żelazo 2 mg/kg przez 6-12 mies., zależnie od diety. Hemoglobina i ferrytyna do oceny stanu zaopatrzenia w żelazo Agostoni C, Buonocore G, Carnielli VP, De Curtis M, Darmaun D, Decsi T, et al. Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010;50:85-91.

38 VLBW 2015 ESPGHN dla dzieci urodzonych z masą < 1800 g (< 1500 g) żelazo 2-3 mg/kg do 6 mies. Jakkolwiek dawka powinna być indywidualizowana zależnie od stężenia hemoglobiny i ferrytyny - ferrytyna < 40 mg/l, dawka żelaza powinna wzrosnąć do 3-6 mg/kg - ferrytyna >300 mg/l (typowe - KKCZ) suplementację żelaza należy opóźnić Agostoni C, Buonocore G, Carnielli VP, De Curtis M, Darmaun D, Decsi T, et al. Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010;50:85-91.

39 Niemowlęta, które mają alergię na białko mleka mogą mieć niedobór żelaza. Jako priorytetowe, zaleca się eliminację z diety białka mleka krowiego (proces zapalny).

40

41 MCHC > 36 g/l u niemowląt przydatny w rozpoznaniu sferocytozy (82% czułość i 98% specyficzność)

42 Zespół Blackfana-Diamonda wrodzony zespół niewydolności szpiku KLASYCZNE OBJAWY: - wiek poniżej 1 roku życia, mediana wieku występowania 2 mies. - niedokrwistość makrocytarna (bez innych cytopenii), - retikulocytopenia, - brak prekursorów układu czerwonokrwinkowego: szpik hipoplazja układu czerwonokrwinkowego

43 DEFINICJA Niedokrwistości z niedoboru żelaza (Iron-deficiency anemia - IDA) ferrytyna - 12 μg/l oraz hemoglobina 11,0 mg/l PEDIATRICS Volume 135, number 4, April 2015

44 ALGORTYM Niskie stężenie hemoglobiny DIAGNOSTYCZNY Czy to jest niedokrwistość? Czy są zaburzenia w innych liniach komórkowych? Pancytopenia Niedokrwistość i małopłytkowość Ocena MCV (średnia objętość erytrocyta) Niedokrwistość i nadpłytkowość Niedokrwistość i leukocytoza cd.

45 ALGORTYM Niskie stężenie hemoglobiny DIAGNOSTYCZNY Czy to jest niedokrwistość? Wiek Stężenie Hb g/dl Noworodki <13,5 2-3 mż. <10,5 6 mż. do 12 lat <11, rż. <12 Kobiety w ciąży <12 <11 Mężczyźni > 15 rż. <13

46 ALGORTYM cd. DIAGNOSTYCZNY Ocena MCV MCV niskie MCV w normie MCV wysokie Liczba retikulocytów Niska lub w normie Wysoka Hemoliza?

47 ALGORTYM DIAGNOSTYCZNY Niedokrwistość makrocytarna MCV wysokie Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa Leki (przeciwdrgawkowe, antyretrowirusowe, metotreksat) Niedobór wit. B 12 lub kwasu foliowego Wrodzona sferocytoza Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa Niedokrwistość Diamonda-Blackfana Niedokrwistość allo/autoimmunohemolityczna Niedokrwistość po splenektomii Zespoły mielodysplastyczne Sferocytoza, AIH Choroba wątroby Hipotyreoza Retikulocytoza* Niedobór wit.b 12

48 ALGORTYM Niedokrwistość makrocytarna MCV wysokie DIAGNOSTYCZNY Badanie oporności osmotycznej Ocena rozmazu krwi obwodowej Biopsja szpiku kostnego Oznaczenie stężenia witaminy B 12 i kwasu foliowego Badanie oporności osmotycznej Test EMA Elektroforeza hemoglobiny

49 ALGORTYM Niedokrwistość normocytarna MCV w normie DIAGNOSTYCZNY Liczba retikulocytów krwawienie NIE Niska lub w normie Infekcja Niedokrwistość I kwartału Niedokrwistość chorób przewlekłych Leki/Zatrucie ołowiem Nagła utrata krwi PChN Wysoka Hemoliza? TAK Membranopatie (wrodzona sferocytoza) Enzymopatie (m.in. niedobór G6PD) Hemoglobinopatie (a. sierpowatokrwinkowa) Niedokrwistość autoimmunologiczna z mikroangiopatii (HUS, DIC, TTP, z. Kasabach-Merritt, sztuczne zastawki)

50 BADANIA BIOCHEMICZNE FERRYTYNA Obniżona już w bezobjawowym okresie utraty żelaza zapasowego RDW Diag. różnicowa niedoboru żelaza vs. talasemia Ż E L A Z O [Stężenie Fe : TIBS] *100% >16%, >20% TIBC całkowita zdolność wiązania żelaza ROZPUSZCZALNY RECEPTOR DLA TRANSFERYNY stfr odzwierciedla wysycenie tkanek żelazem podwyższone stężenie jest czułym, specyficznym i wczesnym wskaźnikiem niedoboru żelaza