Wniosek o zawarcie umowy Ubezpieczenia Pakiet MY o nr:

Transkrypt

1 Wniosek o zawarcie umowy Ubezpieczenia Pakiet MY o nr: pomiędzy Ubezpieczającym a Aviva Towarzystwem Ubezpieczeń na Życie SA ul. Domaniewska 44, Warszawa Dane Ubezpieczającego Imię JAN Nazwisko KOWALSKI Adres KAROLKOWA 22/ WARSZAWA Data urodzenia Płeć Mężczyzna Typ dokumentu tożsamości karta pobytu Seria i nr dokumentu USA Obywatelstwo AMERYKAŃSKIE Miejsce rezydencji podatkowej Stany Zjednoczone Numer identyfikacji podatkowej USA0007 Telefon ROBERT.SITNIK@AVIVA.PL Dane Ubezpieczonego Imię JAN Nazwisko NOWAK Adres KAROLKOWA 22/ WARSZAWA Data urodzenia Płeć Mężczyzna Typ dokumentu tożsamości karta pobytu Seria i nr dokumentu USA Obywatelstwo AMERYKAŃSKIE Telefon ROBERT.SITNIK@AVIVA.PL Uposażeni Ubezpieczony: JAN NOWAK Uposażeni główni Data urodzenia Płeć Pokrewieństwo Udział procentowy ANIA NOWAK % Ogólne warunki ubezpieczenia Ogólne Warunki Ubezpieczenia Pakiet MY (PMY/T/1/2015) Szczególne warunki ubezpieczenia Dotyczy Ubezpieczenia w razie niezdolności do pracy * * Świadczenie w razie niezdolności do pracy nie zostanie wypłacone, jeżeli niezdolność do pracy będzie związana z wykonywaniem przez ubezpieczonego pracy zawodowej. Świadczenie w razie niezdolności do pracy nie zostanie wypłacone, jeżeli niezdolność do pracy będzie spowodowana patologią kręgosłupa i wynikającymi z niej powikłaniami. Strona 1 z 6

2 Dotyczy Ubezpieczenia w razie poważnego zachorowania Świadczenie w razie poważnego zachorowania nie zostanie wypłacone, jeżeli poważne zachorowanie wystąpi z powodu utraty wzroku. Umowa ubezpieczenia Ubezpieczony: JAN NOWAK Zakres ochrony ubezpieczeniowej Ubezpieczenie na życie Śmierć wskutek nieszczęśliwego wypadku Niezdolność do pracy Poważne zachorowania Suma ubezpieczenia/świadczenie zł zł zł zł Powyższe sumy ubezpieczenia dotyczą pierwszego roku ubezpieczenia. Sumy ubezpieczenia obowiązujące w następnych latach ubezpieczenia są określone w warunkach ogólnych. Okres ochrony ubezpieczeniowej: 15 lat Składka ubezpieczeniowa Częstotliwość opłacania składki miesięczna Wysokość składki 119,00 zł Sposób płatności pierwszej składki Przelew Termin płatności pierwszej składki 14 dni od daty złożenia wniosku Nr konta do wpłaty Nr konta bankowego Ubezpieczającego Powyższa wysokość składki dotyczy pierwszego roku ubezpieczenia. Składka obowiązująca w następnych latach ubezpieczenia jest określona w warunkach ogólnych. * * Informacje o Ubezpieczonym i jego stanie drowia I. STYL ŻYCIA 1 Wykonywany zawód 1.1 Nazwa zawodu: Informatyk: programista-serwisant 1.2 Numer zawodu: Czy w ciągu ostatnich 5 (pięciu) lat przebywał(a) Pan(i) lub zamierza przebywać poza krajami Unii Europejskiej, Stanami Zjednoczonymi Ameryki Północnej lub Kanadą dłużej niż 30 dni? 3 Czy kiedykolwiek Pan(i) palił(a) papierosy lub e-papierosy? 4 Czy pije lub pił(a) Pan(i) alkohol? 5 Czy zażywa lub zażywał(a) Pan(i) narkotyki, inne środki odurzające lub substancje psychoaktywne (tzw. dopalacze) lub był(a) Pan(i) leczony/-a lub zalecono Panu/-i leczenie z powodu zażywania którejkolwiek z tych używek? 6 Czy uprawia Pan(i) sport wyczynowo lub zawodowo lub uprawia Pan(i) zajęcia zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia: wyczynowe uprawianie sportu, zawodowe uprawianie sportu, narciarstwo zjazdowe poza wyznaczonymi trasami zjazdowymi, snowboarding poza wyznaczonymi trasami zjazdowymi, saneczkarstwo poza wyznaczonymi trasami zjazdowymi, bobsleje, kolarstwo ekstremalne, walki wręcz, wspinaczka górska lub skałkowa wymagająca użycia specjalistycznego sprzętu, speleologia, bieganie z pokonywaniem przeszkód, skoki bungee, zorbing, wyścigi lub rajdy lub akrobacje motorowe, wyścigi lub rajdy lub akrobacje motorowodne, wyścigi konne, górskie spływy wodne, nurkowanie wymagające użycia specjalistycznego sprzętu, skoki do wody, żeglarstwo morskie lub oceaniczne, szybownictwo, baloniarstwo, spadochroniarstwo, paralotniarstwo, lotniarstwo, motolotniarstwo, wyprawy do miejsc charakteryzujących się ekstremalnymi warunkami klimatycznymi lub przyrodniczymi typu: pustynia, wysokie góry (powyżej 3200 m n.p.m.), busz, dżungla, bieguny i tereny lodowcowe lub śnieżne wymagające użycia sprzętu asekuracyjnego, inne Strona 2 z 6

3 * * II. ZDROWIE 7 Nazwy i adresy placówek medycznych oraz dane lekarzy, z których usług Pan(i) korzysta lub korzystał(a) w okresie ostatnich 5 (pięciu) lat (także w ramach wstępnych/okresowych badań związanych z pracą) oraz dane Pana(i) lekarza rodzinnego wraz z adresem placówki medycznej. BRAK PLACÓWKI MEDYCZNEJ 8 Wzrost i waga 8.1 Wzrost (cm): Waga (kg): Czy waga uległa zmianie w ciągu ostatnich 12 miesięcy? 9 Czy kiedykolwiek rozpoznano u Pana(i) zaburzenia psychiczne lub zaburzenia zachowania: psychozy, nerwice, zaburzenia osobowości, zaburzenia nastroju, zaburzenia na podłożu organicznym, zaburzenia rozwoju psychicznego, schizofrenia, upośledzenie umysłowe lub inne zaburzenia psychiczne 10 Czy kiedykolwiek rozpoznano u Pana(i) choroby układu nerwowego: niedowład, padaczkę, nagłe utraty przytomności, występowanie nieskoordynowanych ruchów, sztywność karku, choroby demielinizacyjne, polineuropatię, choroby naczyniowe układu nerwowego, zapalenie centralnego układu nerwowego lub uszkodzenie nerwów obwodowych 11 Czy kiedykolwiek rozpoznano u Pana(i) choroby układu oddechowego: przewlekłą obturacyjną chorobę płuc, astmę oskrzelową, alergię, przewlekłe zapalenie oskrzeli, gruźlicę płuc, zapalenie opłucnej lub inną chorobę układu oddechowego 12 Czy kiedykolwiek rozpoznano u Pana(i) choroby układu krążenia: chorobę niedokrwienną serca, występowanie dolegliwości bólowych w klatce piersiowej, wady serca, podwyższone ciśnienie tętnicze krwi lub inne choroby serca lub układu krążenia 13 Czy kiedykolwiek rozpoznano u Pana(i) choroby układu pokarmowego: nawracające stany biegunkowe, przewlekłą niestrawność, chorobę wrzodową żołądka lub dwunastnicy, choroby wątroby, choroby pęcherzyka żółciowego, choroby trzustki lub zaburzenia czynności jelit 14 Czy kiedykolwiek rozpoznano u Pana(i) choroby układu moczowego: kamicę nerkową, zapalenie nerek, niewydolność nerek lub inną chorobę nerek, choroby pęcherza lub choroby cewki moczowej 15 Czy kiedykolwiek rozpoznano u Pana(i) choroby układu kostno-stawowego: chorobę reumatyczną, bóle stawowe zwyrodnieniowe, dnę moczanową, dolegliwości bólowe kręgosłupa lub inne dolegliwości narządów ruchu 16 Czy kiedykolwiek rozpoznano u Pana(i): cukrzycę, zaburzenia gospodarki lipidowej (podwyższony cholesterol, trójglicerydy), choroby tarczycy, choroby przytarczyc, choroby nadnerczy, choroby przysadki mózgowej, nowotwory łagodne lub złośliwe, w tym nowotwór krwi, choroby skóry, choroby ginekologiczne (endometriozę, przewlekłe zapalenie przydatków lub inne) / choroby gruczołu krokowego (przerost gruczołu krokowego lub inne), wady wrodzone lub choroby dziedziczne 17 Czy kiedykolwiek rozpoznano u Pana(i) wady lub choroby narządu wzroku, choroby uszu lub zaburzenia słuchu? 18 Czy w okresie ostatnich 12 miesięcy wystąpiły u Pana(i) jakiekolwiek objawy chorobowe pod postacią powiększenia węzłów chłonnych, zaburzeń rytmu serca, duszności, bólów brzucha lub głowy o niewyjaśnionej przyczynie, o których istnieniu wiedział(a) Pan(i) i w związku z którymi zgłosił(a) się Pan(i) do lekarza w celu wdrożenia diagnostyki i/lub leczenia? 19 Czy kiedykolwiek przebywał(a) Pan(i) w szpitalu celem diagnostyki lub leczenia lub poddał(a) się Pan(i) zabiegowi chirurgicznemu w warunkach ambulatoryjnych? Nie dotyczy usunięcia haluksów, zabiegów stomatologicznych, operacji przegrody nosa, usunięcia migdałków, przepukliny brzusznej oraz pachwinowej. Ponadto usunięcia wyrostka robaczkowego, pęcherzyka żółciowego i porodów, które miały miejsce ponad 12 miesięcy temu. 20 Czy w ciągu ostatnich 5 (pięciu) lat przyjmował(a) Pan(i) lub przyjmuje leki z zalecenia lekarza przez okres dłuższy niż 30 dni? 21 Czy oczekuje Pan(i) na zabieg operacyjny, chirurgiczny lub konsultację lekarską lub wyniki badań diagnostycznych? 22 Czy wykonywał(a) Pan(i) badania laboratoryjne, obrazowe lub czynnościowe, których wynik wymagał dalszej obserwacji, diagnostyki lub leczenia lub zaniechał(a) Pan(i) wykonania badań, które zostały zlecone w ciągu ostatnich 3 (trzech) lat? 23 Czy ktoś z grona Pana(i) naturalnych rodziców lub rodzeństwa chorował lub choruje lub zmarł na: Strona 3 z 6

4 * * cukrzycę, nowotwór, chorobę niedokrwienną serca (dusznica bolesna, choroba wieńcowa lub zawał serca), kardiomiopatię, wylew, zator mózgu, torbielowatość nerek, zespół Alporta, zaburzenia psychiczne, porfirię, chorobę Parkinsona, chorobę Alzheimera, dystrofię mięśniową, stwardnienie rozsiane, chorobę neuronu ruchowego, pląsawicę Huntingtona, rodzinną polipowatość jelit lub inne choroby dziedziczne 24 Czy przebywał(a) Pan(i) na zwolnieniu lekarskim dłużej niż 30 kolejnych dni lub czy przebył(a) Pan(i) chorobę, która na okres 30 kolejnych dni wyłączyła Pana/-ią z codziennej, życiowej aktywności lub kiedykolwiek ubiegał(a) się Pan(i) lub otrzymał(a) świadczenie rehabilitacyjne, rentę chorobową, rentę inwalidzką lub orzeczono u Pana(i) niezdolność do pracy lub jakikolwiek stopień niepełnosprawności? 25 Czy kiedykolwiek Pan(i) korzystał(a) lub był(a) skierowany/-a na konsultacje lekarskie, badania lub leczenie związane z chorobą AIDS lub infekcją HIV? Obowiązkowe oświadczenia i deklaracje Ubezpieczającego i Ubezpieczonego Jako ubezpieczający potwierdzam okazanie mi przez agenta i zapoznanie się z treścią pełnomocnictwa/upoważnienia do wykonywania czynności danego rodzaju w imieniu lub na rzecz podmiotów Grupy Aviva1 oraz oświadczam, że przed sporządzeniem niniejszego wniosku otrzymałem ogólne warunki ubezpieczenia wymienione we wniosku i zapoznałem się z ich treścią. Oświadczam, że wszystkie dane zawarte w niniejszym wniosku są prawdziwe, zgodne z moją wiedzą i są przekazane w dobrej wierze. Jako ubezpieczony upoważniam Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA do zasięgania w zakładach ubezpieczeń oraz w podmiotach wykonujących działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, a także u lekarzy, dotyczących mnie informacji o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego, w tym w szczególności dotyczących mojego stanu zdrowia oraz przyczyny śmierci i weryfikacji podanych przeze mnie danych oraz informacji o okolicznościach związanych z ustaleniem prawa do świadczeń z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokości tych świadczeń, z wyłączeniem wyników badań genetycznych, jak również do udzielania w takim zakresie informacji na mój temat zakładom ubezpieczeń lub reasekuracji. Z przyczyn uzasadnionych treścią stosunku ubezpieczenia powyższe upoważnienie nie wygasa z chwilą mojej śmierci. Jednocześnie wyrażam zgodę na przekazywanie i udostępnianie dotyczących mnie informacji, o których mowa powyżej, ubezpieczającemu, ubezpieczonemu, uposażonemu lub innemu uprawnionemu z umowy ubezpieczenia w przypadkach, kiedy obowiązek przekazania lub udostępnienia takich informacji wynikać będzie z obowiązujących przepisów prawa. Wyrażam niniejszym zgodę, aby Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA przetwarzało moje dane osobowe podane w niniejszym wniosku oraz wszelkich innych oświadczeniach związanych z zawarciem i wykonaniem wnioskowanej umowy ubezpieczenia lub innych umów ubezpieczenia, jak również uzyskane z innych źródeł na podstawie udzielonego przeze mnie upoważnienia. Jednocześnie oświadczam, że zostałem poinformowany o celach przetwarzania danych, którymi są zawarcie umowy ubezpieczenia, jej wykonanie i zachęcanie do zawierania innych umów ubezpieczenia, jak również prawie wglądu do tych danych i ich poprawiania (bez możliwości usuwania lub poprawiania danych stanowiących podstawę oceny ryzyka ubezpieczeniowego lub ustalenia prawa do świadczeń z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokości tych świadczeń) oraz o tym, że podawanie wymienionych danych jest obligatoryjne wyłącznie wobec faktu zawierania umowy ubezpieczenia. Jako ubezpieczony wyrażam zgodę na objecie mnie ochroną ubezpieczeniową przez Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA, w zakresie i wysokości wskazanych w niniejszym wniosku. Jednocześnie upoważniam ubezpieczającego do wyrażania w moim imieniu zgody na zmiany w warunkach wnioskowanej umowy ubezpieczenia. Jako ubezpieczony oświadczam, że przed złożeniem niniejszego wniosku zapoznałem się z wymienionymi we wniosku ogólnymi warunkami ubezpieczenia, w tym w szczególności z zakresem ubezpieczenia oraz z załącznikami i pozostałymi dokumentami wymienionymi we wniosku i je akceptuję. Oświadczam, iż nie jestem osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne2, mającą miejsce zamieszkania poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Niniejsze oświadczenie jest składane pod rygorem odpowiedzialności karnej za podanie danych niezgodnych ze stanem faktycznym. Oświadczam, że akceptuję postanowienia Regulaminu świadczenia usług drogą elektroniczną. Jako ubezpieczający oświadczam, że wniosek złożyłem w dniu Oświadczam, że zapoznałem się ze szczególnymi warunkami ubezpieczenia wymienionymi we wniosku i je akceptuję. 1 Grupa Aviva tj. Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA i jednostki powiązane z nią w rozumieniu przepisów o rachunkowości oraz zarządzane przez nią fundusze emerytalne i inwestycyjne. Strona 4 z 6

5 * * 2 Przez osoby zajmujące eksponowane stanowiska polityczne rozumie się następujące osoby fizyczne: a) szefów państw, szefów rządów, ministrów, wiceministrów lub zastępców ministrów, członków parlamentu, sędziów sądów najwyższych, trybunałów konstytucyjnych oraz innych organów sądowych, których orzeczenia nie podlegają zaskarżeniu, z wyjątkiem trybów nadzwyczajnych, członków trybunałów obrachunkowych, członków zarządów banków centralnych, ambasadorów, chargés d'affairs oraz wyższych oficerów sił zbrojnych, członków organów zarządzających lub nadzorczych przedsiębiorstw państwowych - którzy sprawują lub sprawowali te funkcje publiczne w okresie roku od dnia zaprzestania spełniania przesłanek, b) małżonków osób, o których mowa w lit. a lub osoby pozostające z nimi we wspólnym pożyciu, rodziców i dzieci osób, o których mowa w lit. a, małżonków tych rodziców i dzieci lub osoby pozostające z nimi we wspólnym pożyciu, c) które pozostają lub pozostawały z osobami, o których mowa w lit. a w ścisłej współpracy zawodowej lub gospodarczej lub są właścicielami podmiotów prawa, a także jedynymi uprawnionymi do majątku podmiotów prawa, jeżeli zostały one założone na rzecz tych osób. 3 O ile zostały wskazane. Dodatkowe dobrowolne zgody i oświadczenia Zgadzam się na przetwarzanie moich danych osobowych przez spółki grupy Aviva1 oraz na wzajemne udostępnianie przez nie tych danych w celu oferowania usług finansowych i dalszego przetwarzania przy wykonaniu tych usług oraz na połączenie moich danych w administrowanych zbiorach, również z innymi pozyskanymi danymi. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych przez podmioty współpracujące ze spółkami grupy Aviva1. Powyższe zgody obejmują przesyłanie informacji handlowych za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej. Wyrażam zgodę na przesłanie wszelkich informacji dotyczących wszystkich umów ubezpieczenia, w tym listów rocznicowych i informacji o wysokości świadczeń przysługujących z tytułu tych umów, drogą elektroniczną na ostatni wskazany przeze mnie adres . TAK TAK TAK 1 Grupa Aviva tj. Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA i jednostki powiązane z nią w rozumieniu przepisów o rachunkowości oraz zarządzane przez nią fundusze emerytalne i inwestycyjne. Oświadczenia i deklaracje Ubezpieczonego dotyczące umów ubezpieczenia grupowego ADRES MIEJSCA UBEZPIECZENIA /DOTYCZY OC W ŻYCIU PRYWATNYM, OC NAJMECY I KRADZIEŻY RUCHOMOŚCI DOMOWYCH I ELEMNTÓW STAŁYCH/ KAROLKOWA 22 3 KOD POCZTOWY POCZTA, MIEJSCOWOŚĆ WARSZAWA NUMER DOMU NUMER MIESZK. OŚWIADCZENIA, DEKLARACJE 1. Wyrażam zgodę na objęcie mnie ochroną ubezpieczeniową w zakresie i na warunkach przewidzianych w ramach: Umowy Ubezpieczenia Grupowego zawartej pomiędzy Aviva Towarzystwem Ubezpieczeń Ogólnych SA a Aviva Towarzystwem Ubezpieczeń na Życie SA w zakresie ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej w życiu prywatnym, ubezpieczenia kradzieży z włamaniem lub rozboju. Otrzymałem i zapoznałem się z Warunkami Ubezpieczenia Grupowego WUMY/1/2015 stanowiącymi integralną część Umowy Ubezpieczenia Grupowego zawartej pomiędzy Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych SA a Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA. 2. Wyrażam zgodę na objęcie mnie ochroną ubezpieczeniową w ramach umowy grupowego ubezpieczenia Pomoc medyczna i domowa dla mnie i mojej rodziny oferowanej przez AGA International SA Oddział w Polsce. Otrzymałem i zapoznałem się z Warunkami Grupowego Ubezpieczenia ASS/PMY/1/2015 stanowiącymi integralną część Umowy Ubezpieczenia Grupowego zawartej pomiędzy AGA International SA Oddział w Polsce a Aviva Towarzystwem Ubezpieczeń na Życie SA. 3. Wyrażam zgodę na objęcie mnie ochroną ubezpieczeniową w ramach umowy grupowego ubezpieczenia Nazwa programu Best Doctors oferowanej przez Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych SA we współpracy z Best Doctors Services SLU Madryt, Hiszpania. Otrzymałem i zapoznałem się z Warunkami Ubezpieczenia Grupowego WUMY/1/2015 stanowiącymi integralną część Umowy Ubezpieczenia Grupowego zawartej pomiędzy Aviva Towarzystwem Ubezpieczeń Ogólnych SA a Aviva Towarzystwem Ubezpieczeń na Życie SA. 4. Wyrażam niniejszym zgodę, aby Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A. oraz Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie z siedzibami w Warszawie, przy ul. Domaniewskiej 44 przetwarzały jako administrator danych moje dane osobowe podane w związku z przystąpieniem do umów ubezpieczenia grupowego. 5. Wyrażam zgodę na przekazywanie moich danych osobowych administratorowi danych AGA International SA oddział w Polsce z siedzibą w Warszawie przy ulicy Domaniewskiej 50B 6. Wyrażam zgodę na przekazywanie moich danych osobowych administratorowi danych Best Doctors Services SLU z siedzibą w C/Almagro 36-1, Madryt, Hiszpania. 7. Jednocześnie oświadczam, że zostałem poinformowany o celach przetwarzania danych, którymi są w cele związane z przystąpieniem do umowy ubezpieczenia grupowego oraz jej wykonanie, jak również prawie wglądu do tych danych i ich poprawiania oraz o tym, że podawanie wymienionych danych jest obligatoryjne wyłącznie wobec faktu przystąpienia do umowy ubezpieczenia grupowego. Strona 5 z 6

6 Dane agenta ubezpieczeniowego ZOFIA GIERDAL (nr 12513) potwierdzam weryfikację klienta na podstawie dokumentu tożsamości * * Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA ul. Domaniewska 44, Warszawa infolinia: , tel Strona 6 z 6