WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM. Informacja o uczelni i kierunku studiów. Potwierdzając prawdziwość powyższych danych proszę o przyznanie stypendium.

Transkrypt

1 STAROSTA POWIATU MYŚLENICKIEGO POWIATOWY URZĄD PRACY Ul. Drogowców 2, Myślenice, tel , fax WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM z tytułu podjęcia dalszej nauki w szkole ponadgimnazjalnej dla dorosłych, będącej szkołą publiczną lub niepubliczną o uprawnieniach szkoły publicznej, albo w szkole wyższej, gdzie studiuje w formie studiów niestacjonarnych* NAZWISKO Miejsce urodzenia IMIONA IMIĘ OJCA Data urodzenia IMIĘ MATKI PESEL ADRES ZAMIESZKANIA Informacja o uczelni i kierunku studiów Nazwa uczelni W roku akademickim jestem uczniem/studentem I roku /podać nazwę kierunku/ Ulica kod pocztowy Miejscowość Województwo Potwierdzając prawdziwość powyższych danych proszę o przyznanie stypendium. data i podpis osoby ubiegającej się... 1

2 OŚWIADCZENIE O DOCHODACH RODZINY UZYSKANYCH W MIESIĄCU POPRZEDZAJĄCYM MIESIĄC ZŁOŻENIA WNIOSKU I. Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: Lp Imię i nazwisko osób w rodzinie Pokrewieństwo: Data urodzenia: Miejsce pracy nauki II. Oświadczam, że moja rodzina w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku uzyskała dochody w podanych niżej kwotach: Lp Imię i nazwisko osób w rodzinie Kwota dochodu: Podlegającego opodatkowaniu podatkiem dochodowym (podać kwoty netto) Nie podlegającego opodatkowaniu podatkiem dochodowym III. Oświadczam, że w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku moja rodzina uzyskała dochody z tytułu prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej w podanych niżej kwotach: Lp Imię i nazwisko osób w rodzinie Kwota dochodu 1) : Opodatkowaną na zasadach ogólnych Opodatkowaną na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym 2

3 1) w rozumieniu przepisów o pomocy społecznej z dnia r. (Dz.U. Nr 64/2004 poz. 593 z późń. zm.), zgodnie z art.8 ust.5 pkt.1 i 2 w/w ustawy: art.8 ust.5. W stosunku do osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą: pkt 1) opodatkowaną podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych za dochód przyjmuje się przychód z tej działalności pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, obciążenie podatkiem należnym i składkami na ubezpieczenie zdrowotne określonymi w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, związane z prowadzeniem tej działalności oraz odliczonymi od dochodu składkami na ubezpieczenia społeczne niezaliczonymi do kosztów uzyskania przychodów, określonymi w odrębnych przepisach, z tym, że: a) różnicę przychodów i kosztów ich uzyskania ustala się za miesiąc poprzedzający miesiąc złożenia wniosku w oparciu o wielkości wykazane w deklaracjach podatkowych za okresy od początku roku do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku oraz od początku roku do końca miesiąca poprzedzającego ten miesiąc; wysokość miesięcznego obciążenia podatkiem, składkami na ubezpieczenie zdrowotne oraz składkami na ubezpieczenie społeczne przyjmuje się z miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku b) jeżeli podatnik wpłaca zaliczki na podatek dochodowy w formie uproszczonej, a także jeżeli nie złożył deklaracji, jego dochód ustala się, dzieląc kwotę dochodu z działalności gospodarczej za poprzedni rok kalendarzowy przez liczbę miesięcy, w których podatnik prowadził działalność, a jeżeli nie prowadził działalności dochód ustala się w oparciu o oświadczenie tej osoby; pkt 2) opodatkowaną na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne za dochód przyjmuje się zadeklarowaną podstawę wymiaru składek na ubezpieczenie społeczne, a jeżeli z tytułu prowadzenia tej działalności nie istnieje obowiązek ubezpieczenia społecznego, przyjmuje się kwotę najniższej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne. IV. Moja rodzina posiada/ nie posiada* lub użytkuje/nie użytkuje* indywidualne gospodarstwo rolne o ogólnej powierzchni... ha przeliczeniowych. V. Odliczenia od dochodu: Lp Imię i nazwisko osób w rodzinie Kwota odliczenia: Z tytułu odliczania składki na KRUS Inne odliczenia /np. alimenty/ VI. Świadoma /y/ odpowiedzialności karnej z art K.K.: kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3., oświadczam, że: - moja rodzina składa się z... osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, 3

4 - dochód na osobę w rodzinie w rozumieniu przepisów o pomocy społecznej wynosi:... zł, słownie... Oświadczam, że zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do otrzymywania stypendium z tytułu podjęcia dalszej nauki zgodnie z rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia r. w sprawie szczegółowego trybu przyznawania zasiłku dla bezrobotnych, stypendium i dodatku aktywizacyjnego (Dz.U. 136/2009 poz. 1118). Zobowiązuję się do comiesięcznego składania oświadczenia w w/w sprawie i informowanie PUP o każdej zmianie mającej wpływ na prawo do w/w stypendium data podpis osoby ubiegającej się VII. Załączniki zgodnie z pouczeniem: Pouczenie: Stypendium z tytułu podjęcia dalszej nauki w szkole ponadgimnazjalnej dla dorosłych, będącej szkołą publiczną lub niepubliczną o uprawnieniach szkoły publicznej, albo w szkole wyższej, gdzie studiuje w formie studiów niestacjonarnych przysługuje bezrobotnemu jeżeli spełnia niżej podane warunki: 1. W rozumieniu przepisów ustawy o promocji zatrudnienia... jest osobą bezrobotną bez kwalifikacji zawodowych. 2. Podejmuje naukę w okresie 12 miesięcy od dnia zarejestrowania w powiatowym urzędzie pracy. 3. Rodzina uzyskuje dochody w wysokości nieprzekraczającej wysokości dochodu na osobę w rodzinie w rozumieniu przepisów o pomocy społecznej uprawniającego do świadczeń z pomocy społecznej. 4. Złoży wniosek wraz z wymaganymi dokumentami. Wymagane dokumenty: 1. Zaświadczenie wystawione przez szkołę potwierdzające podjęcie nauki. 2. Poświadczenie zameldowania (dla wszystkich osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym) wydane przez właściwy urząd miasta czy gminy. 3. Zaświadczenia o wysokości dochodu rodziny, w tym odpowiednio: a). w przypadku zatrudnienia lub wykonywania innej pracy zarobkowej - zaświadczenie z zakładu pracy potwierdzające zatrudnienie oraz wysokość uzyskanego z tego tytułu dochodu netto za miesiąc poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, 4

5 b). w przypadku prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej opodatkowanej na zasadach ogólnych zaświadczenie wydane przez właściwy Urząd Skarbowy zawierające informację o wysokości: przychodu, kosztów uzyskania przychodu, różnicy pomiędzy przychodem a kosztami jego uzyskania, odliczonych od dochodu składek na ubezpieczenie społeczne, należnych zaliczek na podatek dochodowy lub należnego podatku, odliczonych od podatku składek na ubezpieczenie zdrowotne związanych z prowadzeniem pozarolniczej działalności gospodarczej, c). w przypadku prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej opodatkowanej na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym zaświadczenie wydane przez Urząd Skarbowy zawierające informację o formie opodatkowania oraz oświadczenie osoby prowadzącej działalność o uzyskanym przychodzie z tego tytułu, dowód opłacenia składek w ZUS, d). w przypadku otrzymywania zasiłku dla bezrobotnych zaświadczenie wydane przez właściwy urząd pracy, e). w przypadku otrzymywania świadczeń z ZUS lub KRUS podlegających opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych /np. emerytura, renta, świadczenie przedemerytalne, zasiłek przedemerytalny / - odcinek przekazu pocztowego potwierdzającego wysokość świadczenia za miesiąc poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, f). w przypadku uzyskiwania świadczeń na podstawie ustawy o świadczeniach rodzinnych stosowne zaświadczenie potwierdzające wysokość świadczenia uzyskanego za miesiąc poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, g). w przypadku otrzymywania dodatku mieszkaniowego lub zasiłku stałego z OPS - ksero właściwej decyzji z OPS, h). w przypadku otrzymywania alimentów kserokopia wyroku Sądu, i).w przypadku posiadania gospodarstwa rolnego zaświadczenie z Urzędu Gminy, j).w przypadku uzyskiwania innych dochodów np. stypendia socjalne, naukowe, dotacje itp. zaświadczenia wydane prze stosowne instytucje, 4. Odliczeń od dochodu dokonuje się na podstawie: a). w przypadku opłacania składki w KRUS ksero odcinka potwierdzającego dokonanie wpłaty, b). w przypadku świadczenia alimentów na rzecz innych osób odcinek potwierdzający przekazanie alimentów z miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku. Stypendium przysługuje pod warunkiem dysponowania przez Urząd stosownymi środkami z Funduszu Pracy. USTALENIE PRAWA DO STYPENDIUM /wypełnia urząd pracy/ 1. Miesięczny dochód rodziny uzyskany w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku: - łączna kwota dochodu:...zł, - liczba osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym..., - dochód przydający na jedną osobę w rodzinie... Opinia Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy (data i podpis pracownika) Wyrażam zgodę/ Nie wyrażam zgody* na przyznanie stypendium na okres 12 miesięcy. * niewłaściwe skreślić (data i podpis) 5