Sądecki Urząd Pracy w Nowym Sączu WNIOSEK o zorganizowanie stażu dla osób do 30 roku życia w ramach bonu stażowego

Transkrypt

1 URZĄD PRACY SĄDECKI URZĄD PRACY, NOWY SĄCZ, UL. WĘGIERSKA 146 TEL , FAX: , (pieczątka firmowa wnioskodawcy) (miejscowość, data) Sądecki Urząd Pracy w Nowym Sączu WNIOSEK o zorganizowanie stażu dla osób do 30 roku życia w ramach bonu stażowego - formularz przeznaczony dla Pracodawców nie będących przedsiębiorcami - Na podstawie art. 53 i 66l ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015 r. poz. 149 ze zmianami) oraz rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U z 2009 r., Nr 142, poz. 1160), wnioskuję o zorganizowanie stażu przez okres 6 miesięcy w ramach bonu stażowego i skierowanie na staż: Pana/Pani. (nazwisko i imię osoby bezrobotnej, PESEL) Pana/Pani. (nazwisko i imię osoby bezrobotnej, PESEL) oraz wnioskuję o udzielenie wsparcia finansowego ze środków publicznych w formie premii w kwocie 1513,50 zł brutto/1os. w związku z deklaracją zatrudnienia okaziciela bonu stażowego po zakończeniu stażu na okres 6 miesięcy. I. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZATORA: 1. Pełna nazwa Wnioskodawcy: Adres siedziby Miejsce prowadzenia działalności: Numer identyfikacyjny nadany w krajowym rejestrze urzędowym podmiotów gospodarki narodowej REGON.. 5. Numer identyfikacji podatkowej NIP (jeżeli został nadany). 6. Klasa rodzaju prowadzonej działalności określona zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności PKD.. 7. Forma organizacyjno prawna prowadzonej działalności Forma i stawka opodatkowania:. 9. Nazwa banku i numer rachunku bankowego wnioskodawcy: Dane osoby uprawnionej do kontaktu (imię i nazwisko, stanowisko, telefon)..

2 Wymagania dotyczące osób kierowanych na staż Warunki odbywania stażu II. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZACJI MIEJSCA STAŻU: Wyszczególnienie/opis stanowiska STANOWISKO I STANOWISKO II Nazwa stanowiska Liczba przewidywanych miejsc pracy na których bezrobotni / inne osoby uprawnione będą odbywać staż Proponowany okres odbywania stażu w miesiącach (6 m-cy) Miejsce odbywania stażu Imię i nazwisko oraz stanowisko opiekuna bezrobotnego odbywającego staż Rozkład czasu pracy osoby odbywającej staż:: - na dobę - tygodniowo - w niedziele i święta - w porze nocnej - w systemie pracy zmianowej - w godzinach nadliczbowych...godzin...godzin...godzin...godzin Opis warunków pracy uwzględniający informacje o występowaniu na stanowisku/ stanowiskach pracy czynników niebezpiecznych, szkodliwych dla zdrowia lub czynników uciążliwych i innych wynikających ze sposobu wykonywania pracy Załącznik nr 2 Załącznik nr 2 Opis zadań, jakie będą wykonywane podczas stażu przez bezrobotnego/ inną osobę uprawnioną stanowi załącznik do wniosku Załącznik nr 5 Załącznik nr 5 Predyspozycje psychofizyczne i zdrowotne Poziom wykształcenia Minimalne kwalifikacje niezbędne do podjęcia stażu na danym stanowisku Imię i nazwisko bezrobotnego wskazanego przez organizatora Deklaracja zatrudnienia po zakończeniu stażu przez okres 6 miesięcy (proszę podać rodzaj umowy i wymiar czasu pracy).

3 Wykaz aktualnie realizowanych umów o zorganizowanie stażu, zawierający następujące dane: Nazwa PUP z którym zawarta jest umowa oraz okres odbywania stażu Liczba stażystów Oświadczam, że - podane przeze mnie dane i oświadczenia w niniejszym wniosku i załącznikach są prawdziwe, - jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za podanie fałszywych danych lub złożenie fałszywych oświadczeń. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacją programu. Zostałem poinformowany o przysługującym mi prawie wglądu i poprawianiu moich danych osobowych ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r., poz ze zmianami). Data... podpis i pieczątka imienna Wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do jego reprezentowania Załączniki: 1. Dokumenty poświadczające: formę prawną prowadzonej działalności, rodzaj, zakres działalności, organy lub osoby uprawnionej do występowania w imieniu wnioskodawcy. 2. Pouczenie dotyczące zasad realizacji bonu stażowego (załącznik nr 1). 3. Opis stanowiska pracy i warunków pracy-celem wydania przez SUP osobie bezrobotnej skierowania na badania lekarskie przed podjęciem stażu (załącznik 2). 4. Oświadczenia wnioskodawcy (załączniki nr 3-4): oświadczenie wnioskodawcy ubiegającego się o przyznanie premii (załącznik nr 3), oświadczenie o stanie zatrudnienia w okresie ostatnich 6 miesięcy poprzedzających dzień złożenia wniosku (załącznik nr 4) 5. Program stażu (załącznik nr 5) Uwaga: Załączniki wymienione we wniosku są niezbędne do jego rozpatrzenia. Kserokopie dokumentów powinny być potwierdzone za zgodność z oryginałem. Szczegółowe informacje można uzyskać w SUP Nowy Sącz, ul. Węgierska 146 pok. 313, wew. 281, 299 Kompletny wniosek należy złożyć w Biurze Obsługi Klienta SUP Nowy Sącz, ul. Węgierska 146 pok ) wew. 265 Formularz wniosku jest dostępny na stronie internetowej adres: http: //

4 Załącznik nr 1 POUCZENIE dotyczące zasad realizacji bonu stażowego : Bon stażowy może być przyznany na wniosek bezrobotnego do 30 roku życia i stanowi gwarancję skierowania do odbycia stażu u pracodawcy wskazanego przez bezrobotnego na okres 6 miesięcy, o ile pracodawca zobowiąże się do zatrudnienia bezrobotnego po zakończeniu stażu przez okres 6 miesięcy. Pracodawca zainteresowany przyjęciem osoby, której przyznano bon stażowy na ww. zasadach zobowiązany jest do złożenia Wniosku o zorganizowanie stażu dla osób do 30 roku życia w ramach bonu stażowego. Formularz wniosku dostępny jest na stronie internetowej Sądeckiego Urzędu Pracy (adres: oraz w Biurze Obsługi Klienta tutejszego Urzędu (parter pok. 8). Szczegółowe warunki odbywania stażu oraz wypłaty premii określi umowa cywilnoprawna zawarta z pracodawcą/ przedsiębiorcą. Zasady odbywania stażu w ramach bonu stażowego są identyczne jak w ramach staży odbywanych na podstawie art. 53 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy oraz rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 sierpnia 2009 r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych (Dz. U. z 2009 r. nr 142, poz. 1160). Pracodawcy, który zatrudni bezrobotnego przez deklarowany okres 6 miesięcy wypłacana jest premia w wysokości 1500,00 zł. Kwota premii podlega waloryzacji na zasadach określonych w ustawie o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy. Premia za zatrudnienie bezrobotnego po odbytym stażu nie przysługuje, jeśli stosunek pracy z osobą, która odbywała wcześniej staż został przerwany; nie istnieje możliwość wypłaty premii proporcjonalnie do długości okresu zatrudnienia, niezależnie od przyczyny rozwiązania umowy o pracę, W przypadku pracownika przebywającego na urlopie bezpłatnym, który nie świadczy pracy i nie otrzymuje wynagrodzenia okresu tego nie wlicza się do okresu pracy, od którego zależą uprawnienia pracownicze i do okresu zatrudnienia u danego pracodawcy; podczas przebywania na urlopie bezpłatnym, stosunek pracy zostaje zawieszony. Wypłata premii dla pracodawcy, u którego bezrobotny odbył staż a następnie został zatrudniony na minimum 6 miesięcy, może nastąpić dopiero po faktycznym przepracowaniu przez te osobę 6 miesięcy, z wyłączeniem okresu urlopu bezpłatnego, Jeżeli pracodawca zatrudni bezrobotnego wcześniej niż po 6 miesiącach stażu i utrzyma to zatrudnienie przez ustawowy okres 6 miesięcy, to uzyska prawo do premii, Premia dla Pracodawcy, który nie jest odbiorcą pomocy publicznej stanowi wsparcie finansowe ze środków publicznych i jest przyznawana na wniosek organizatora stażu. Wypłata premii nastąpi po spełnieniu przez Pracodawcę warunków zatrudnienia stażysty po zakończeniu programu przez wymagany okres 6 miesięcy. Podstawa prawna: 1.Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r., o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015 r., poz. 149 ze zmianami), 2. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 sierpnia 2009 r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych (Dz. U. z 2009 r. Nr 142, poz. 1160). Zapoznałem/łam się z treścią niniejszego pouczenia oraz jestem świadomy/a uprawnień i obowiązków wynikających z obowiązujących przepisów, wskazanych w niniejszym pouczeniu. Data podpis i pieczątka imienna Wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do jego reprezentowania

5 Zał. Nr 2 OPIS STANOWISKA PRACY I WARUNKÓW PRACY -celem wydania przez SUP osobie bezrobotnej skierowania na badania lekarskie przed podjęciem stażu Osoba podejmująca staż będzie wykonywała zadania na stanowisku/ stanowiskach pracy:.. Opis warunków pracy uwzględniający informacje o występowaniu na stanowisku lub stanowiskach pracy czynników niebezpiecznych, szkodliwych dla zdrowia lub czynników uciążliwych i innych wynikających ze sposobu wykonywania pracy, z podaniem wielkości narażenia oraz aktualnych wyników badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia, wykonanych na tym stanowisku/stanowiskach należy zaznaczyć lub wpisać nazwę czynnika/czynników i wielkość/wielkości narażenia *) : Czynniki szkodliwe i warunki uciążliwe występujące na stanowisku/ stanowiskach pracy: 1) Czynniki fizyczne: hałas - czas pracy dziennie.. pomiary natężenia hałasu.. ultradźwięki pomiary... wibracja miejscowa czas pracy dziennie.. pomiary... wibracja ogólna czas pracy dziennie... promieniowanie jonizujące: kat A pomiary. kat B pomiary promieniowanie i pole elektromagnetyczne pomiary..... promieniowanie nadfioletowe..... promieniowanie podczerwone promieniowanie laserowe.. obsługa monitora ekranowego ile godzin dziennie.. niedostateczne oświetlenie (liczba godzin dziennie)... nadmierne oświetlenie (liczba godzin dziennie) mikroklimat gorący pomiary.. mikroklimat zimny pomiary... zmienne warunki atmosferyczne.... zwiększone lub obniżone ciśnienie atmosferyczne.... 2) Pył przemysłowy wymienić jaki. pomiary 3) Czynniki toksyczne wymienić jakie ile godzin dzienne...pomiary... 4) Czynniki biologiczne Wirus zapalenia wątroby typ B (HBV) Wirus zapalenia wątroby typ C (HCV) ludzki wirus niedoboru odporności nabytej (HIV) biologiczne. Pałeczki Brucella abortus bovis Promieniowce termofilne, grzyby pleśniowe i inne o działaniu uczulającym Inne szkodliwe czynniki

6 5) Inne czynniki - niekorzystne czynniki psychospołeczne: stały duży dopływ informacji i gotowość do odpowiedzi; stanowisko decyzyjne i związane z odpowiedzialnością narażenie życia; monotonia pracy - kierowanie pojazdem w ramach obowiązków służbowych kat praca na wysokości: do 3 metrów powyżej 3 metrów praca na masztach/wieżach praca wymagająca pełnej sprawności psychoruchowej rodzaj.. praca zmianowa praca fizyczna praca w wymuszonej pozycji praca w słuchawkach praca wymagająca ruchów monotypowych kończyn praca wymagająca stałego i długotrwałego wysiłku głosowego Inne: (podpis Wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do jego reprezentowania) Objaśnienia: *) Opis warunków pracy uwzględniający w szczególności przepisy: 1. Wydane na podstawie: a) art ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy dotyczące wykazu substancji chemicznych, ich mieszanin, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym, b) art ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy dotyczące wykazu szkodliwych czynników biologicznych, c) art ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy dotyczące badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia, d) art ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy dotyczące wykazu najwyższych dopuszczalnych stężeń i natężeń czynników szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy, e) art. 25 pkt 1 ustawy z dnia 29 listopada 2000 r. Prawo atomowe (Dz. U. z 2014 r. poz. 1512) dotyczące dawek granicznych promieniowania jonizującego; 2. Załącznika nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (Dz. U. Nr 69, poz. 332, z późn. zm.)

7 Załącznik nr 3 OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY ubiegającego się o przyznanie premii 1. Zatrudniam / nie zatrudniam * w dniu złożenia wniosku co najmniej jednego pracownika (zatrudnienie oznacza wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego oraz umowy o pracę nakładczą). 2. Stan zatrudnienia na dzień złożenia wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy wynosi: etatów. 3. Średni stan zatrudnienia z okresu 6 miesięcy poprzedzający dzień złożenia wniosku wynosi;... etatów. 4. W sytuacji zmniejszenia zatrudnienia proszę podać przyczyny spadku zatrudnienia:. 5. Jestem / nie jestem * w stanie likwidacji lub upadłości. 6. Zalegam / nie zalegam * w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych i innych zobowiązań publicznych. 7. Posiadam / nie posiadam* w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych. 8. Byłem karany / nie byłem karany* w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (Dz. U. z 1997r. Nr 88, poz. 553 ze zmianami) lub ustawy z dnia 28 października 2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. z 2012 r., poz. 768 ze zmianami). 9. W okresie 365 dni przed dniem złożenia wniosku zostałem / nie zostałem*: - ukarany za naruszenie przepisów prawa pracy, - skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa. 10. Jestem / nie jestem* objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy. *niepotrzebne skreślić Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym oświadczeniu są prawdziwe. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za podanie fałszywych danych lub złożenie fałszywych oświadczeń. Data podpis i pieczątka imienna Wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do jego reprezentowania

8 Załącznik nr 4... / Pieczątka firmowa Wnioskodawcy / Oświadczenie o stanie zatrudnienia w okresie ostatnich 6 miesięcy poprzedzających dzień złożenia wniosku L.p. Miesiąc, rok Liczba pracowników ogółem z właścicielem ( właścicielami ) pełny wymiar Liczba pracowników ogółem *: Zatrudnienie umowa o pracę Niepełny wymiar 1/2 1/4 inne w tym : Prac. sezonowi Umowa zlecenie, o dzieło, praca nakładcza Inne Urlopy wychowawcze, macierzyńskie, ojcowskie, rodzicielskie praktykanci, studenci Średnie zatrudnienie w miesiącu w przeliczeniu na pełny etat (kol. 4 do 8 + właściciel)* */ należy podać liczbę zatrudnionych wg stanu na ostatni dzień każdego miesiąca kalendarzowego. Liczba personelu odpowiada liczbie rocznych jednostek pracy (RJP), to jest liczbie pracowników zatrudnionych w pełnym wymiarze czasu pracy w obrębie danego przedsiębiorstwa lub w jego imieniu w ciągu całego uwzględnianego roku referencyjnego. Praca osób, które nie przepracowały pełnego roku, osób, które pracowały w niepełnym wymiarze godzin, bez względu na długość okresu zatrudnienia, lub pracowników sezonowych jest obliczana jako część ułamkowa RJP /definicja zgodna z rozporządzeniem Komisji (UE) Nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. uznające niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 187 z , str. 1)/ W skład personelu wchodzą: pracownicy; osoby pracujące dla przedsiębiorstwa, podlegające mu i uważane za pracowników na mocy prawa krajowego; właściciele-kierownicy; partnerzy prowadzący regularną działalność w przedsiębiorstwie i czerpiący z niego korzyści finansowe. Praktykanci lub studenci odbywający szkolenie zawodowe na podstawie umowy o praktyce lub szkoleniu zawodowym nie wchodzą w skład personelu. Nie wlicza się okresu trwania urlopu macierzyńskiego ani wychowawczego. Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym oświadczeniu są prawdziwe. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za podanie fałszywych danych lub złożenie fałszywych oświadczeń. Data podpis i pieczątka imienna Wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do jego reprezentowania

9 Załącznik nr 5 PROGRAM STAŻU Okres stażu Imię i nazwisko bezrobotnego Imię i nazwisko oraz stanowisko opiekuna bezrobotnego odbywającego staż Nazwa zawodu lub specjalności Zgodnie z klasyfikacją zawodów lub specjalności dla potrzeb rynku pracy Kod zawodu lub specjalności Rodzaj pracy (funkcja, charakter pracy) OPIS ZADAŃ Nazwa komórki organizacyjnej Nazwa stanowiska pracy ZAKRES ZADAŃ ZAWODOWYCH/PODSTAWOWE CZYNNOŚCI Rodzaj uzyskiwanych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych Sposób potwierdzenia nabytych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych Stażysta nabędzie umiejętność w szczególności: wykonywania pracy na stanowisku (proszę wymienić): obsługi maszyn i urządzeń (proszę wymienić) obsługi programów pakietu: Microsoft Office /Word, Excel, Access, Power Point/ (właściwe zakreślić) inne/ (proszę wymienić): inne umiejętności (proszę wymienić): Pisemna opinia pracodawcy... / PODPIS WNIOSKODAWCY/