WNIOSEK O SKIEROWANIE BEZROBOTNEGO DO ODBYCIA STAŻU

Transkrypt

1 Zabrze, dnia (Pieczęć firmowa organizatora) WNIOSEK O SKIEROWANIE BEZROBOTNEGO DO ODBYCIA STAŻU I. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZATORA. 1. Nazwa lub imię i nazwisko 2. Siedziba 3. Telefon 4. Fax NIP REGON PKD 7. Data rozpoczęcia działalności 8. Miejsce prowadzenia działalności 9. Forma prawna 10. Rodzaj działalności 11. Godziny pracy na stażu (jedna zmiana): od:... do: Liczba zatrudnionych pracowników, na umowę o pracę (w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy)... Liczba zatrudnionych osób na inne umowy (jakie) Czy w okresie ostatnich 6 miesięcy liczba zatrudnionych pracowników uległa zmniejszeniu o 10%? TAK NIE Jeśli tak, to z jakiego powodu? 14 Czy wnioskodawca jest w stanie likwidacji lub upadłości? TAK NIE 15 Czy wnioskodawca jest skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych lub jest objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie? TAK NIE 1

2 16 Imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe osoby reprezentującej organizatora (upoważnionej do zawarcia umowy zgodnie z KRS, umową spółki bądź właściciel firmy): Imię i nazwisko osoby upoważnionej do przeprowadzenia rozmów kwalifikacyjnych z kierowanymi bezrobotnymi:... Telefon kontaktowy:... II. DANE DOTYCZĄCE STAŻU. 1. Organizator wnioskuje o zorganizowanie... miejsca (miejsc) odbywania stażu (min. 3 miesiące) przez skierowanego bezrobotnego, w okresie... miesięcy 2. Miejsce wykonywania stażu Miejsce kontaktu skierowanego bezrobotnego z upoważnionym pracownikiem... w godz Imię i nazwisko, stanowisko służbowe opiekuna bezrobotnego odbywającego staż. Opiekun może jednocześnie sprawować opiekę nad nie więcej niż 3 stażystami Czy po zakończeniu stażu w miejscu pracy bezrobotny zostanie zatrudniony? TAK NIE Jeśli tak, to ile osób?...na okres lp 1 III. Opis zadań jakie będą wykonywane podczas stażu Nazwa stanowiska Ilość osób Nazwa zawodu zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności* Nazwa komórki organizacyjnej Zakres zadań zawodowych (opisowo) * na podstawie Dz. U. z 2010r. nr 82 poz

3 2. Na w/w stanowiska należy kierować bezrobotnego z wykształceniem (wskazać poziom i preferowany kierunek): Predyspozycje psychofizyczne i minimalne kwalifikacje niezbędne do podjęcia stażu Jeżeli Organizator ma kandydata do odbycia stażu proszę o podanie jego imienia i nazwiska oraz datę urodzenia.... Oświadczam, że wskazany kandydat nie jest spokrewniony ani spowinowacony z organizatorem stażu. 5. Oświadczam, że w dniu złożenia wniosku, w mojej firmie staż odbywa... bezrobotny(ch). [Patrz UWAGI pkt 1 i 2] 6. Oświadczam, że zapoznałam/em się z regulaminem w sprawie organizacji stażu dla osób bezrobotnych przez Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu (dostępny na stronie Pieczęć organizatora i podpis reprezentanta Załączniki: 1. Załącznik nr 1 - Informacja dotycząca współpracy Organizatora z Powiatowymi Urzędami Pracy (4 strona wniosku). 2. Załącznik nr 2 - Program stażu zawierający harmonogram praktycznego wykonania przez bezrobotnego czynności lub zadań w poszczególnych miesiącach. Art. 53 ust. 4 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2015r. Poz. 149 z późn. zm.) określa elementy Programu stażu. 3. Załącznik nr 3 - Oświadczenie pracodawcy o niezaleganiu z opłacaniem składek do ZUS i Urzędu Skarbowego. UWAGI: 1. U organizatora stażu, który jest pracodawcą, staż mogą odbywać jednocześnie bezrobotni w liczbie nieprzekraczającej liczby pracowników zatrudnionych u organizatora w dniu składania wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy. 2. U organizatora stażu, który nie jest pracodawcą, staż może odbywać jednocześnie jeden bezrobotny. 3. Wniosek niekompletny nie będzie rozpatrywany. 3

4 ZAŁĄCZNIK NR 1 INFORMACJA DOTYCZĄCA WSPÓŁPRACY WNIOSKODAWCY Z POWIATOWYMI URZĘDAMI PRACY 1. Pracodawca organizuje/organizował staże w ciągu ostatnich 2 lat: TAK/NIE Nr umowy/rok Okres odbywania stażu odbywających staż zatrudnionych po okresie stażu UWAGI PUP 2. Pracodawca korzysta/korzystał z dotacji na rozpoczęcie działalności gospodarczej lub/i subsydiowanego zatrudnienia w ramach prac interwencyjnych, doposażenia stanowiska pracy, robót publicznych, bonów zatrudnieniowych oraz dofinansowania zatrudnienia osób po 50 r.ż. lub innych form refundowanych przed urząd w ciągu ostatnich 2 lat: TAK/NIE Nr umowy/rok Okres trwania umowy zatrudnionych objętych zobowiązaniem wynikającym z umowy do zatrudnienia zatrudnionych po okresie umowy UWAGI... Imię i nazwisko oraz pieczęć służbowa osoby sporządzającej informację. 4

5 ZAŁĄCZNIK NR 2 Do wniosku z dnia... Do umowy Nr... z dnia... Okres stażu od... r. do... r. (wypełnia PUP) PROGRAM STAŻU Sporządzony przez: 1. Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu, który reprezentuje: Organizatora... którego reprezentuje:... HARMONOGRAM praktycznego wykonywania przez bezrobotnego czynności lub zadań dla... (nazwa stanowiska) okres stażu RODZAJ WYKONYWANYCH ZADAŃ 5

6 Rodzaj uzyskiwanych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych: Sposób potwierdzania nabytych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych: Opiekun osoby / osób objętych programem stażu... Strony zgodnie oświadczają, iż realizacja w/w programu umożliwi bezrobotnemu samodzielne wykonywanie pracy na danym stanowisku lub zawodzie po zakończeniu stażu. Program sporządzono w 2 jednakowych egzemplarzach: po jednym egzemplarzu dla PUP oraz organizatora (PUP) (Pieczęć i podpis Organizatora) Uwaga. Organizator po zakończeniu realizacji programu wydaje bezrobotnemu opinię zawierającą informacje o zadaniach realizowanych przez bezrobotnego oraz pozyskanych kwalifikacjach lub umiejętnościach zawodowych (tekst jednolity Dz. U. z 2015r. Poz. 149 z późn. zm.). 6

7 ZAŁĄCZNIK NR 3 Zabrze, dnia (Pieczęć firmowa organizatora) OŚWIADCZENIE Oświadczam, że na dzień składania wniosku tj... nie zalegam* z opłacaniem składek ZUS oraz nie zalegam* z opłacaniem podatków. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.... ( pieczątka i podpis składającego oświadczenie) * - niepotrzebne skreślić 7