9. REGON.. PKD... NIP Liczba zatrudnionych pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy w dniu złożenia wniosku

Transkrypt

1 (pieczątka firmowa Organizatora). (miejscowość i data) STAROSTA KOSZALIŃSKI za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Koszalinie W N I O S E K O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU REALIZOWANEGO W RAMACH BONU STAŻOWEGO na zasadach art. 66l ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz.U. z 2015r. poz. 149 z późn. zm.) I. INFORMACJE DOT. ORGANIZATORA STAŻU 1. Nazwa Organizatora Adres siedziby Organizatora Miejsce prowadzania działalności 4. Telefon Forma organizacyjno - prawna Organizatora Rodzaj prowadzonej działalności Numer KRS (Jeżeli Organizator podlega wpisowi do KRS) 8. Data rozpoczęcia działalności gospodarczej REGON.. PKD.... NIP Liczba zatrudnionych pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy w dniu złożenia wniosku Imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe osoby upoważnionej do reprezentowania Organizatora i podpisania umowy o zorganizowanie stażu Imię i nazwisko osoby odpowiedzialnej za kontakt ze strony Organizatora tel Czy Organizator otrzymał wsparcie w ramach zawartych umów w bieżącym roku oraz w okresie ostatnich 2 lat ze środków Urzędu Pracy na aktywne formy przeciwdziałania bezrobociu: TAK Jeżeli Tak to prosimy o zaznaczenie X właściwych pól w tabeli NIE* Lp. FORMA Rok 2013 Rok 2014 Rok 2015 Uwagi PUP 1 Staż 2 Prace interwencyjne 3 Roboty publiczne 4 Jednorazowe środki na podjęcie działalności gospodarczej 5 Refundacja kosztów utworzenia stanowiska pracy Wypełnia Organizator Wypełnia PUP Koszalin

2 14.Forma opodatkowania podatkiem dochodowym (należy zaznaczyć X) Forma opodatkowania podatkiem dochodowym Karta podatkowa Księga przychodów i rozchodów Pełna księgowość Ryczałt od przychodów ewidencjonowan ych 18 % 19% 32% 18 % 19% 32% % II. INFORMACJA DOT. WNIOSKOWANEGO STANOWISKA 1. Proszę o skierowanie do odbycia stażu bezrobotnego do 30 roku życia zarejestrowanego w Powiatowym Urzędzie Pracy w Koszalinie na okres 6 miesięcy Pana/ Pani (imię i nazwisko) Jednocześnie zobowiązuje się do zatrudnienia po zakończeniu stażu w/w osoby na okres minimum 6 miesięcy w pełnym wymiarze czasu pracy. Pracodawcy, który będzie zatrudniał bezrobotnego po ukończeniu stażu przez deklarowany okres minimum 6 miesięcy, Starosta wypłaca premię w wysokości 1.513,50 zł. Premia stanowi pomoc udzielaną zgodnie z warunkami dopuszczalności pomocy de minimis i podlega waloryzacji. 2. Informacje dotyczące odbywania stażu: Poziom wykształcenia Minimalne wymagane kwalifikacje Wymagania dot. predyspozycji psychofizycznych i zdrowotnych Staż będzie realizowany w zawodzie¹ na stanowisku 3. Proszę o skierowanie w/w bezrobotnej/bezrobotnego na badania lekarskie lub psychologiczne, celem wydania orzeczenia lekarskiego o braku przeciwwskazań do pracy na proponowanym stanowisku. Jednocześnie informuję, że w zakładzie występują/nie występują* czynniki szkodliwe dla zdrowia lub warunki uciążliwe. Jeżeli występują, proszę wpisać jakie: Miejsce wykonywania stażu i godziny pracy:[2].. 5. Skierowana osoba bezrobotna może kontynuować naukę: Tak Nie*

3 III. PROPONOWANY PROGRAM STAŻU Bezrobotny stażysta niebędący pracownikiem nie będzie ponosił odpowiedzialności materialnej, czynności ujęte w opisie zadań będzie wykonywał w formie nauki i pod nadzorem niżej wskazanego opiekuna, którego rolą jest udzielanie bezrobotnemu m.in. wskazówek i pomocy w wypełnianiu powierzonych zadań oraz poświadczenie własnym podpisem prawdziwości informacji zawartych w sprawozdaniu bezrobotnego z przebiegu stażu. W ZAWODZIE (nazwa zawodu zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności) Nazwa komórki organizacyjnej[3] Nazwa stanowiska Zakres i opis zadań wykonywanych przez bezrobotnego w okresie odbywania stażu[4]: Rodzaj uzyskiwanych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych (które zostaną potwierdzone opinią): Imię i nazwisko, stanowisko opiekuna osoby objętej programem stażu[5]:... Organizator oświadcza, że realizacja w/w programu stażu umożliwi bezrobotnemu samodzielne wykonywanie pracy na danym stanowisku lub zawodzie po zakończeniu stażu. Zmiana programu stażu może nastąpić wyłącznie w formie pisemnej.

4 IV. OŚWIADCZENIA I DEKLARACJE Pouczony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 paragraf 1 Kodeksu Karnego: Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 oświadczam, że: 1. Nie toczy się w stosunku do mnie postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację; 2. W ostatnich 365 dniach przed dniem złożenia wniosku nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych lub nie toczy się wobec mnie postępowanie karne w tej sprawie; 3. Nie zalegam z opłacaniem składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych; 4. Nie posiadam zaległych zobowiązań podatkowych oraz nie zalegam z opłacaniem innych danin publicznych; 5. Nie został wobec mnie orzeczony zakaz dostępu do środków, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2013r., poz. 885 z późn. zm.); 6. Posiadam/nie posiadam* gospodarstwo rolne w rozumieniu przepisów o podatku rolnym lub prowadzę dział specjalny produkcji rolnej w rozumieniu przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych lub przepisów o podatku dochodowym od osób prawnych; 7. Zobowiązuję się do przeszkolenia osoby bezrobotnej w zakresie przepisów BHP i p.poż. oraz pokrycia kosztów tych szkoleń; 8. Zapoznałem/am się treścią informacji dotyczącej organizacji stażu, przygotowanej na podstawie ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U. z 2015r. Poz. 149 z późn. zm.) oraz Rozporządzenia MPiPS z dnia r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych Dz.U. z 2009r. Nr 142 poz. 1160) oraz zobowiązuję się do przestrzegania w/w przepisów prawa. Informacja jest dostępna na stronie internetowej 9. Jestem beneficjentem pomocy (podmiot prowadzący działalność gospodarczą, w tym podmiot prowadzący działalność w zakresie rolnictwa lub rybołówstwa, bez względu na formę organizacyjno prawną oraz sposób finansowania) w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz.U. z 2007r. Nr 59, poz. 404 z późn.zm.) TAK / NIE * w przypadku zaznaczenia negatywnej odpowiedzi wnioskodawcy ni dotyczy punkt 10 niniejszego oświadczenia. 10. Spełniam wszystkie przesłanki do udzielenia pomocy de minimis określone w rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L352 z , str.1), rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz.Urz. UE L 352 z , str. 9) lub we właściwych przepisach prawa Unii Europejskiej dotyczących pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury, a w szczególności: kwota udzielonej pomocy de minimis, którą jedno przedsiębiorstwo może otrzymać przez okres trzech lat nie przekroczy pułapu pomocy de minimis, pomocy de minimis w: sektorze transportu drogowego towarów, sektorze rolnym i sektorze rybołówstwa i akwakultury; nie prowadzę działalności związanej z wywozem do państw trzecich lub państw członkowskich; w roku bieżącym oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat otrzymałem/nie otrzymałem* środków stanowiących pomoc de minimis. W PRZYPADKU OTRZYMANIA POMOCY DE MINIMIS NALEŻY PRZEDŁOŻYĆ WSZYSTKIE ZAŚWIADCZENIA O OTRZYMANEJ POMOCY PRZEZ WSZYSTKIE POWIĄZANE ZE SOBĄ JEDNOSTKI GOSPODARCZE otrzymałem/nie otrzymałem* inną pomoc publiczną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikowalnych, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis we wnioskowanym zakresie. Otrzymałem pomoc publiczną w wysokości... Pomoc została przeznaczona na: Jestem osobą upoważnioną[6] do reprezentowania Organizatora w zakresie realizacji niniejszego wniosku; 12. Dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą co potwierdzam własnoręcznym podpisem. Wyrażam zgodę na podawanie do wiadomości publicznej przez Powiatowy Urząd Pracy w Koszalinie danych dotyczących wnioskodawcy zawartych we wniosku dla potrzeb niezbędnych do jego rozpatrzenia i realizacji wymogów art. 59 b ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U. z 2015r. poz.149 z późn. zm.) i zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2014r, poz z późn.zm.).

5 UWAGI: Starosta w terminie miesiąca od dnia otrzymania wniosku, informuje pisemnie organizatora o sposobie jego rozpatrzenia. Fakt złożenia wniosku nie gwarantuje jego pozytywnego rozpatrzenia. Wnioski wypełnione nieczytelnie lub niekompletne, podpisane przez nieupoważnion ą osobę i nie zawierają ce wszystkich wymaganych informacji zostan ą rozpatrzone negatywnie. Złożenie wniosku jest jednoznaczne z wyrażeniem zgody na przeprowadzenie wizji lokalnej w miejscu prowadzenia działalności gospodarczej wskazanym jako miejsce odbywania stażu. W przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku dane w nim zawarte będą stanowiły podstawę zawarcia i realizacji umowy, a niniejszy wniosek będzie stanowił integralną część umowy. Złożony wniosek wraz z dokumentacją nie podlega zwrotowi. * niepotrzebne skreślić Załączniki do wniosku (podpis i pieczątka imienna Organizatora) (nie dotyczy podmiotów nie będących beneficjentem pomocy w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz.U. z 2007r. Nr 59, poz. 404, z późn.zm.): 1. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis. Wszelkie dostarczane do Powiatowego Urzędu Pracy w Koszalinie kserokopie dokumentów powinny być potwierdzone za zgodność z oryginałem czytelnym podpisem lub podpisem i pieczątką imienną osoby upoważnionej do potwierdzenia autentyczności dokumentów. WYPEŁNIA PUP: 1.Wniosek spełnia/nie spełnia wymogi/gów formalne/nych. 2.Pracodawca jest/nie jest beneficjentem pomocy de minimis. 3.Pracodawca spełnia/nie spełnia warunki/ków do udzielania pomocy de minimis. Uwagi: (podpis pracownika PUP) [1] Nazwa zawodu zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności (dostępna m.in. na stronie internetowej ( Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 kwietnia 2010r. w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności na potrzeby rynku pracy oraz zakresu jej stosowania (Dz.U. z 2014r. poz. 1145). [2] Czas pracy bezrobotnego odbywającego staż nie może przekroczyć 8 godzin na dobę i 40 godzin tygodniowo, a bezrobotnego będącego osobą niepełnosprawną zaliczoną do znacznego lub umiarkowanego stopnia niepełnosprawności 7 godzin na dobę i 35 godzin tygodniowo. Bezrobotny nie może odbywać stażu w godzinach nadliczbowych, ani bez zgody Starosty w niedziele i święta, w porze nocnej, w systemie pracy zmianowej. [3] W przypadku braku wyodrębnionych komórek organizacyjnych proszę wpisać nie dotyczy [4] Organizator niezwłocznie po zakończeniu realizacji programu stażu, jednak nie później niż w terminie 7 dni, wydaje bezrobotnemu opinię zawierającą informację o zadaniach realizowanych przez bezrobotnego i umiejętnościach praktycznych pozyskanych w trakcie stażu. [5] Opiekun bezrobotnego odbywającego staż może jednocześnie sprawować opiekę nad nie więcej niż 3 osobami bezrobotnymi odbywającymi staż [6] Wniosek winien być podpisany przez umocowanego przedstawiciela lub przedstawicieli Wnioskodawcy, upoważnionego do podejmowania zobowiązań w jego imieniu, zgodnie z wpisem o reprezentacji w stosownym dokumencie, uprawniającym do występowania w obrocie prawnym lub udzielonym pełnomocnictwem.