WNIOSEK O PRZYJĘCI DZIECKA DO KLASY I Szkoły Podstawowej nr 9 im. Jana Pawła II w Ełku na rok szkolny 2015/2016

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "WNIOSEK O PRZYJĘCI DZIECKA DO KLASY I Szkoły Podstawowej nr 9 im. Jana Pawła II w Ełku na rok szkolny 2015/2016"

Kornelia Urbaniak
7 lat temu
Przeglądów:

1 WNIOSEK O PRZYJĘCI DZIECKA DO KLASY I Szkoły Podstawowej nr 9 im. Jana Pawła II w Ełku na rok szkolny 2015/2016 Dane osobowe dziecka Drugie imię PESEL Data urodzenia (DD-MM-RRRR) - - Adres zamieszkania dziecka Miejsce urodzenia Adres zameldowania, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania Dane matki lub prawnej opiekunki Gmina Dane ojca lub opiekuna prawnego Gmina str. 1

2 Dodatkowe informacje od rodziców/opiekunów prawnych Oświadczam, że podane we wniosku informacje są prawdziwe. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia /art.20t ust6 ustawy o systemie oświaty/. Ełk, czytelny podpis ZAŁĄCZNIKI: 1. prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicami, 2. dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 roku o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej / Dz.U. z 2013r. poz.135, z póź.zm.6/. str. 2

3 WNIOSEK O PRZYJĘCI DZIECKA DO oddziału przedszkolnego Szkoły Podstawowej nr 9 im. Jana Pawła II w Ełku na rok szkolny 2015/2016 Dane osobowe dziecka Drugie imię PESEL Data urodzenia (DD-MM-RRRR) - - Adres zamieszkania dziecka Miejsce urodzenia Adres zameldowania, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania Dane matki lub prawnej opiekunki Gmina Dane ojca lub opiekuna prawnego Gmina INFORMACJE UZUPEŁNIAJĄCE Do szkoły uczęszcza już rodzeństwo. TAK NIE Jedno z rodziców jest pracownikiem szkoły. TAK NIE Miejsce pracy matki/op.pr. znajduje się w obwodzie szkoły TAK NIE - jeśli TAK, to proszę wskazać miejsce pracy. str. 3

4 Miejsce pracy ojca/op.pr. znajduje się w obwodzie szkoły TAK NIE - jeśli TAK, to proszę wskazać miejsce pracy.. W obwodzie szkoły zamieszkują wspierające rodziców/opiekunów prawnych w zapewnieniu dziecku należytej opieki. TAK NIE - jeśli TAK, proszę podać nazwisko tej osoby, stosunek do dziecka, adres zamieszkania... Dodatkowe informacje od rodziców/opiekunów prawnych Oświadczam, że podane we wniosku informacje są prawdziwe. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia /art.20t ust6 ustawy o systemie oświaty/. Ełk, czytelny podpis ZAŁĄCZNIKI: 1. prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicami, 2. dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 roku o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej / Dz.U. z 2013r. poz.135, z póź.zm.6/. DECYZJA Liczba uzyskanych punktów Decyzją Komisji z dnia..... został przyjęty/nieprzyjęty do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej nr 9 im. Jana Pawła II w Ełku. podpis str. 4

5 str. 5

6 str. 6

Podobne dokumenty

Dyrektor Szkoły Podstawowej nr 3 w Środzie Wielkopolskiej ul. 20 Października Środa Wielkopolska

Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji dzieci do oddziałów przedszkolnych przy Szkole Podstawowej nr 3 w Środzie Wielkopolskiej Dyrektor Szkoły Podstawowej nr 3 w Środzie Wielkopolskiej ul. 20 Października