WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA BAJECZKA W ROKIETNICY NA ROK SZKOLNY 2018/2019

Transkrypt

1 WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA BAJECZKA W ROKIETNICY NA ROK SZKOLNY 2018/2019 Imię i nazwisko dziecka... Data i miejsce urodzenia... PESEL Adres zamieszkania dziecka. I. DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW /PRAWNYCH OPIEKUNÓW/ 1. Imię i nazwisko matki dziecka ( prawnego opiekuna)... Adres zamieszkania Adres . Tel.kontaktowy 2. Imię i nazwisko ojca dziecka ( prawnego opiekuna)... Adres zamieszkania Adres Tel. kontaktowy II. WSKAZANIE KOLEJNOŚCI WYBRANYCH PUBLICZNYCH PRZEDSZKOLI Lp. Nazwa przedszkola

2 III. DO WNIOSKU ZAŁĄCZA SIĘ:/ WPISZ LICZBĘ ZAŁĄCZANYCH DOKUMENTÓW/ 1. Oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata 2. Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydanego ze względu na niepełnosprawność dziecka* 3. Orzeczenie o niepełnosprawności rodziców/ opiekunów prawnych/* 4. Orzeczenie o niepełnosprawności rodzeństwa * 5. Oświadczenie o samotnym wychowywaniu kandydata w rodzinie 6. Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu* 7. Dokumenty poświadczające objęcie dziecka pieczą zastępczą* 8. Oświadczenie rodzica o zamieszkaniu na terenie gminy Rokietnica i rozliczaniu się w urzędzie skarbowym właściwym dla miejsca zamieszkania 9. Oświadczenie rodziców o rodzeństwie kandydata uczęszczającym już do przedszkola 10. Oświadczenie rodziców o zatrudnieniu, 11. Oświadczenie rodziców o korzystaniu rodziny z pomocy społecznej, 12. Zaświadczenie lekarza specjalisty lub odpowiedniej poradni o specyficznych potrzebach rozwojowych i zdrowotnych dziecka. Dokumenty o których mowa w punkcie 2,3,4,5,6 składane są w oryginale, notarialnie poświadczonej kopii albo w postaci urzędowo poświadczonego zgodnie z art. 76a 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpisu lub wyciągu z dokumentu. Rokietnica, dnia

3 ZAŁĄCZNIK NR 1 o wielodzietności rodziny /oznacza to rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci./ Oświadczam, że w mojej rodzinie wychowuje się. dzieci. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

4 ZAŁĄCZNIK NR 2 o samotnym wychowywaniu kandydata w rodzinie /oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem/ Oświadczam, że samotnie wychowuję Imię i nazwisko dziecka Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

5 ZAŁĄCZNIK NR 3 rodzica o zamieszkaniu na terenie gminy Rokietnica Oświadczam, że jestem zamieszkały na terenie Gminy Rokietnica Adres i rozliczam się w urzędzie skarbowym właściwym dla Gminy Rokietnica-w załączeniu pierwsza strona PIT lub ZAP-3/właściwe podkreślić/ Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia

6 ZAŁĄCZNIK NR 4 rodziców o rodzeństwie kandydata uczęszczającym już do przedszkola Oświadczam, że do przedszkola uczęszcza rodzeństwo Imię i nazwisko Kandydata Imię i nazwisko rodzeństwa uczęszczającego do przedszkola: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

7 ZAŁĄCZNIK NR 5 rodziców o zatrudnieniu Oświadczam, że jestem zatrudniona/zatrudniony/ 1. Matka dziecka pracuje w Zakład pracy. Adres 2. Ojciec dziecka pracuje w Zakład pracy. Adres Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia

8 ZAŁĄCZNIK NR 6 rodziców o korzystaniu rodziny z pomocy społecznej, Oświadczam, że moja rodzina korzysta z Opieki Pomocy Społecznej w formie:. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia..