dziecięcego część 2 część 2

Transkrypt

1 dziecięcego część 2 Choroby reumatyczne wieku dziecięcego część 2 część 2 Choroby reumatyczne wieku dziecięcego część 2 Zbigniew Żuber ODS Reumatologia Szpital Dziecięcy św. Ludwika Kraków ul. Strzelecka 2

2 Miopatie zapalne u dzieci Definicja: Miopatie zapalne (w tym zapalenie skórno-mięśniowe) to choroby autoimmunologiczne, których początek wyzwalany jest przez czynniki środowiskowe u genetycznie podatnego osobnika. Wiek zachorowania oraz odpowiedź układu odpornościowego chorego związana z wiekiem oraz patofizjologia mięśni to dodatkowe czynniki mające znaczący wpływ na obraz kliniczny i przebieg choroby

3 Miopatie zapalne u dzieci Przeciwciała specyficzne względem zapalenia mięśni (MSAs) można wykryć u dorosłych i dzieci chorujących na idiopatyczne miopatie zapalne. Są one związane ze specyficznymi fenotypami choroby i rodzajami powikłań a pacjenci dzielą się na klinicznie podobne podgrupy. Te same przeciwciała występujące zarówno u dorosłych jak i dzieci, wiążą się z różnymi objawami

4 Patogeneza miopatii zapalnych Clin Rev Allergy Immunol Sep 20. Przeciwciała skierowane przeciwko cytoplazmatycznym lub jądrowym składnikom komórek biorą udział w kluczowych procesach regulacyjnych syntezy białek, w tym translokacji i transkrypcji genów w komórkach objętych procesem chorobowym. Przeciwciała te można znaleźć u pacjentów z objawami klinicznymi innymi niż zapalenie mięśni, w szczególności w przebiegu idiopatycznej śródmiąższowej chorobie płuc

5 Patogeneza miopatii zapalnych Clin Rev Allergy Immunol Sep 20. Identyfikacja specyficznych autoprzeciwciał zarówno związanych z występowaniem nowotworów współistniejących z zapaleniem skórno-mięśniowym (ZSM), amiopatycznej postaci zapalenia mięśni jak równięż młodzieńczego zapalenia skórno-mięśniowego (MZSM) daje możliwość lepszego określenia tych postaci idiopatycznych miopatii które dotychczas było określane mianem seronegatywnych

6 Miopatie zapalne Autoprzeciwciała (MSAs) anti-p155/140 stanowiły najczęściej wykrywaną podgrupę, wykrywane u 32 % pacjentów z MZSM lub z zespołem nakładania zapalenia mięśni z MZSM. Dla występowania autoprzeciwciał anty-p155/140 charakterystyczne objawy kliniczne to grudki Gottrona, rumień na twarzy oraz objaw szala, nadwrażliwość na światło, przerost naskórka, niskie stężenia kinazy kreatynowej (CK) oraz przewlekły przebieg choroby.

7 Miopatie zapalne W dalszej kolejności występują autoprzeciwciała anty - MJ, które wykrywane są u 20% pacjentów chorujących na miopatie zapalne przede wszystkim w MZSM. W przypadku obecności autoprzeciwciał anty-mj charakterystyczne cechy kliniczne to przykurcze mięśni, dysfonia, umiarkowanie wysokie stężenia CK, duża częstość hospitalizacji, dość często monocykliczny przebieg choroby.

8 Miopatie zapalne Inne MSAs, w tym przeciwciała anty- syntetazowe, anty-srp (anty-sygnałowe) i anty - Mi-2, były obecne tylko u 10 % ogółu pacjentów z miopatiami młodzieńczymi. U pacjentów z przeciwciałami anty- syntetazowymi odnotowano dużą częstość występowania śródmiąższowej choroby płuc, bólów stawów, "rąk mechanika " oraz starszy wiek w chwili rozpoznania.

9 Miopatie zapalne Obecność anty-srp: chorzy z objawami młodzieńczego zapalenia wielomięśniowego (występowanie głównie u rasy czarnej), ciężkim początkiem i przewlekłym przebiegiem choroby, postępującym osłabieniem, częstymi epizodami zaostrzeń, prowadząc do inwalidztwa (zajęcie serca, wysokie stężenia CK) obecność anty-mi-2: (występowanie głównie w populacji latynoskiej) klasyczne objawy MZSM

10 Miopatie zapalne Rola autoprzeciwciał mięśniowo-swoistych (MSAs) oraz autoprzeciwciał towarzyszących zapaleniu mięśni (MAAs) Dla pacjentów bez obecności MSAs lub z obecnością autoprzeciwciał towarzyszących zapaleniu mięśni (MAAs) najbardziej charakterystyczne objawy to objaw Gottrona, bóle stawów i monocykliczny przebieg choroby

11 Miopatie zapalne u dzieci Medicine (Baltimore) Jan;92(1): Wszechstronna analiza młodzieńczych idiopatycznych miopatii zapalnych (MIMZ): MZSM, zapalenie wielomięśniowe (MZWM) oraz młodzieńcze zapalenie mięśni skojarzone z inną chorobą autoimmunologiczną lub inną chorobą tkanki łącznej (ZMwUChTŁ) Dane 436 pacjentów z MZMZ: w tym 354 sklasyfikowano jako MZSM, 33 jako MZWM oraz 49 jako ZMwUChTŁ.

12 Miopatie zapalne u dzieci Medicine (Baltimore) Jan;92(1): MZSM charakteryzowały typowe zmiany skórne: grudki Gottrona, heliotrop, typowy rumień na twarzy, zmiany około-paznokciowe w kapilaroskopii, nadwrażliwość na światło i waskulopatia. Autoprzeciwciała w MZSM: anty-p155/140, anty- MJ i anty-mi-2 W porównaniu z chorymi w wieku dorosłym, pacjenci młodociani z MZSM i MZWM mieli niższą częstość wystąpienia śródmiąższowej choroby płuc, objawu Raynauda, "rąk mechanika" i zespołu cieśni nadgarstka oraz niższą śmiertelność niż w grupie dorosłych

13 Miopatie zapalne u dzieci Medicine (Baltimore) Jan;92(1): Pacjentów z MZWM charakteryzowały bardziej nasilone zmiany zapalne w mięśnich, znaczne osłabienie, wyższe stężenia kinazy kreatynowej (CK), częstsze epizody zaostrzeń i częstszą zajęcie serca. Autoprzeciwciała u pacjentów z MZWM: anty- sygnałowe i anty Jo -1 Charakterystyczne: Wyższa częstość hospitalizacji oraz większy stopień niepełnosprawności

14 Miopatie zapalne u dzieci Medicine (Baltimore) Jan;92(1): Chorzy z ZMwUChTŁ mieli częstsze występowanie: choroby śródmiąższowej płuc, objawu Raynauda, bólów stawów i rumienia na twarzy. Autoprzeciwciała: anty - U1 - RNP, PM- Scl Charakterystyczne: Najwyższa śmiertelność spośród MIMZ

15 Miopatie zapalne 55 dzieci (35%) spośród ogółu 157 dzieci miało początek choroby przed ukończeniem 5 lat. W momencie rozpoznania, owrzodzenia skóry stwierdzono u 32,7% w grupie młodszej w porównaniu do 11,8% w starszej grupie. Rumień na twarzy lub innych częściach ciała obserwowano częściej w grupie młodszej, a bóle głowy, łysienie i objaw Raynauda były częściej zgłaszane w grupie starszej. W 2 letniej obserwacji, nie było istotnych różnic pomiędzy grupami. Powyżej 90% pacjentów, w obu grupach było leczonych analogicznie MTX i GKS. 23% chorych nadal otrzymywało GKS w okresie 2 lat od postawienia rozpoznania

16 Miopatie zapalne diagnostyka Wyniki badań biopsji mięśni u pacjentów z MZSM mają wysoki poziom zgodności zarówno pomiędzy wyborem mięśni wskazanych do biopsji jak i okresem w przebiegu choroby w stosunku do innych badań, będących miernikami aktywności choroby. Wysoki stopień korelacji wystandaryzowanej oceny bioptatu tkanki mięśniowej z oceną aktywności i przebiegu choroby, stanowi użyteczne narzędzie diagnostyczne, przydatne zarówno w codziennej praktyce klinicznej jak i w badaniach klinicznych u dzieci chorujących na MZSM

17 Miopatie zapalne biomarkery Zmiany w zakresie oceny aktywności choroby korelują pozytywnie i znacząco ze zmianami w zakresie IFN typu I przed włączeniem leczenia a także ze stężeniem IFN-zależnych chemokin przed i po zastosowaniu leczenia immunomodulującego. Zmiany w ocenie zmian w zakresie mięśni jak i zmian pozamięśniowych korelują dodatnio z genami INF jak i stężeniem chemokin. Stężenie w surowicy IL-6, IL-8 i TNFα koreluje dodatnio ze zmianami w zakresie oceny aktywności choroby (VAS global) oraz oceną zmian w zakresie mięśni jaki i zmianami pozamięśniowymi

18 Miopatie zapalne biomarkery Brief Report: Interferon-α Induction and Detection of Anti-Ro, Anti-La, Anti-Sm, and Anti-RNP Autoantibodies by Autoantigen Microarray Analysis in Juvenile Dermatomyositis Imelda Balboni 1,*, Timothy B. Niewold 2, Gabrielle Morgan 3, Cindy Limb 1, Maija-Leena Eloranta 4, Lars Rönnblom 4, Paul J. Utz 1 andlauren M. Pachman 5 Article first published online: 26 AUG 2013 Dane opracowane prze grupę autorów z USA potwierdzają hipotezę, że autoprzeciwciała związane z kwasami nukleinowymi, w tym Ro/La i kompleksów Sm/RNP mogą stymulować wytwarzanie aktywnego IFN u dzieci z MZSM

19 Rejestr CARRA Robinson AB, Hoeltzel MF, Wahezi DM, Becker ML, Kessler E, Schmeling H; Juvenile Myositis CARRA Subgroup; CARRA Registry Investigators. Arthritis Care Res (Hoboken) Aug 27 Amerykański Rejestr CARRA* jest wieloośrodkowym projektem badawczym, zorganizowanym w 2010 r., w celu gromadzenia i opracowania informacji na temat wielu chorób reumatycznych, w tym młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów (MIZS), mieszanej choroby tkanki łącznej (MMChTŁ), młodzieńczego układowego tocznia rumieniowatego (MTRU), młodzieńczego zapalenia skórno-mięśniowe (MZSM), układowych zapaleń naczyń, sarkoidozy, młodzieńczej twardziny oraz młodzieńczej fibromialgii. *jedna z największych na świecie dostępnych całościowych baz danych pacjentów z MZSM

20 Rejestr CARRA Kryteria rozpoznania MZSM na podstawie zmodyfikowanych kryteriów Bohana i Petera, Zmiany skórne typowe dla MZSM oraz co najmniej 3 z następujących objawów: 1. osłabienie mięśni 2. podwyższenie stężenia enzymów mięśniowych 3. zmiany w EMG odpowiadające miopatii zapalnej 4. zmiany w biopsji mięśnia odpowiadające miopatii zapalnej 5. zmiany w MRI odpowiadające zapaleniu mięśni * * zmiany wprowadzone przez badaczy rejestru CARRA Rheumatology (August 2006) 45 (8):

21 Rejestr CARRA Robinson AB, Hoeltzel MF, Wahezi DM, Becker ML, Kessler E, Schmeling H; Juvenile Myositis CARRA Subgroup; CARRA Registry Investigators. Arthritis Care Res (Hoboken) Aug 27 W analizowanej grupie 384 chorych dominują dziewczęta (72%), średni wiek zachorowania wyniósł: 5,7 lat (3,5-9,3), średni wiek włączenia do badania 10,8 lat (7,8-14,8). U 324 (94%) pacjentów stwierdzono podwyższone stężenie enzymów mięśniowych (CK), zajęcie stawów odnotowano u 38 % chorych, wapnicę u 15 %, zaburzenia połykania lub zaburzenia mowy odnotowano w 25% przypadków. U 153 (44%) chorych stwierdzono objaw Gottrona i/lub heliotrop, około-paznokciowe teleangiektazje u 141(41%), rumień na twarzy u 103 (29%), przykurcze u 37 (11%) chorych U mniej niż 4 % pacjentów stwierdzono objawy choroby śródmiąższowej płuc, zajęcie centralnego układu krążenia lub owrzodzenia przewodu pokarmowego.

22 Miopatie zapalne powikłania Pouessel G, Deschildre A, Le Bourgeois M, Quartier P, Tillie-Leblond I. Pediatric Pulmonology Volume 48, Issue 10, pages , October chorych (76%) z 21 dzieci miało zmiany w układzie oddechowym: śródmiąższową chorobę płuc (n = 3) zajęcie mięśni oddechowych (n = 7) 7 pacjentów miało inne niespecyficzne objawy, 3 dzieci przebyło zapalenie płuc. HRCT płuc wykonano u 15 dzieci (nieprawidłowości u 12) PFT przeprowadzono u 20 z 21 pacjentów, nieprawidłowości odnotowano u 7: restrykcyjne u 3, obturacyjne u 4 chorych

23 Miopatie zapalne u dzieci Według IMACS (International Myositis Assesment & Clinical Studies Group) test CMAS wraz z CHAQ stanowią najlepszą ocenę sprawności fizycznej dzieci z miopatiami zapalnymi Globalna aktywność choroby w MZSM jest mierzona według: DAS (Disease Activity Score) oraz MDAAT (Myositis Disease Activity Assesment Tool). DAS ocenia mięśnie, zmiany skórne oraz objawy waskulopatii, MDAAT obejmuje pozamięśniowe manifestacje choroby, ocenia aktywność choroby w narządach wewnętrznych. Skala oceny skóry - CAT (Cutaneus Assesment Tool) ocenia pełny zakres objawów skórnych w MZSM, zapewnia zarówno pomiar aktywności zmian skórnych, jak również stopień uszkodzenia skóry.

24 Miopatie zapalne u dzieci Autorzy z PRINTO zaproponowali nową definicję stanu nieaktywnej choroby w MZSM (w trakcie lub bez leczenia), wymagane jest spełnienie co najmniej 3 z poniższych kryteriów : 1. CK 150 U/I, 2. CMAS 48 pkt, 3. MMT 78, 4. Całościowa ocena lekarza 0,2

25 Miopatie zapalne u dzieci leczenie U 195 leczonych RTX chorych nie wykazano różnicy w osiągnięciu zakładanego stopnia poprawy pomiędzy dwiema grupami pacjentów, leczonych RTX we wczesnej (n=93) i późnej (n=102) fazie badania [200 leczonych pacjentów, opornych na standardowe leczenie: 76 z ZWM, 76 z ZSM oraz 48 dzieci z MZSM] 161 (83%) zrandomizowanych pacjentów z obu grup uzyskało zakładany stopień poprawy w przeciągu pełnych 44 tygodni obserwacji w badaniu. Zastosowanie blokerów CD-20 (deplecji Limf-B) może stanowić istotną alternatywę dla chorych na miopatie zapalne, opornych na standardowe leczenie Arthritis Rheum Feb;65(2):

26 Twardzina ograniczona Morphea Morphea jest najczęstszym wariantem TO zarówno u dorosłych i dzieci, około 10% przypadkom morphea towarzyszy obraz lichen sclerosis et atrophicus (LSA). Histologicznie, zapalenie okołonerwowe zaobserwowano w 49% przypadków. W TO zmiany skórne są bardziej rozproszone, odnotowano także mniejsze stwardnienie skóry, natomiast bardziej intensywne zmiany zapalne w tkance podskórnej

27 Twardzina ograniczona diagnostyka Badanie za pomocą laserowego skaningu dopplerowskiego (LDI) Na podstawie przeprowadzonego badania oceniono, że badanie LDI może być użytecznym narzędziem w przewidywaniu progresji choroby w TO i może pomóc ustalić etap rozpoczęcia systemowego leczenia (niekiedy na wczesnym etapie choroby)

28 Nowotwory w chorobach reumatycznych u dzieci Na podstawie wieloletnich obserwacji ryzyko rozwoju nowotworu złośliwego wśród dzieci z zespołem Sjögrena i MZSM jest obecnie znacząco niższe niż w populacji dorosłych. Konieczna jest dalsza wnikliwa obserwacja ryzyka rozwoju nowotworów u dzieci z chorobami reumatycznymi, zwłaszcza w kontekście nowych schematów terapeutycznych, szczególnie w ocenie bezpieczeństwa nowych leków biologicznych

29 Dziękuję za uwagę