Wniosek o przyznanie dotacji na rozpoczęcie działalności gospodarczej

Transkrypt

1 Załącznik nr 10 do Regulaminu projektu Nr wniosku: Data wpływu (wypełnia pracownik PUP).. miejscowość i data Powiatowy Urząd Pracy w Pile Wniosek o przyznanie dotacji w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Priorytet VI Rynek pracy otwarty dla wszystkich Działanie 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia Projekt: Zostań swoim szefem współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego Nr Umowy z Instytucją Pośredniczącą o dofinansowanie projektu: POKL /12 Dane Uczestnika projektu (Beneficjenta pomocy): Imię i nazwisko Adres zameldowania Telefon (stacjonarny, komórkowy) Dane Beneficjenta (Projektodawcy): Nazwa: Powiatowy Urząd Pracy w Pile Adres: Al. Niepodległości 24, Piła Telefon: Strona 1 z 17

2 Zgodnie z: 1. Ustawą z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2008r. Nr 69, poz. 415 z późn. zm.), 2. Rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z dnia r. poz. 457), 3. Rozporządzeniem Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 15 grudnia 2010 roku w sprawie udzielania pomocy publicznej w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (Dz. U. z 2010 roku Nr 239, poz. 1598), 4. Rozporządzeniem Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 roku w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (DZ. Urz. UE L 379 z roku), 5. Rozporządzeniem Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007 roku w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (DZ. Urz. UE L 193 z roku), 6. Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 roku w sprawie zakresu informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (DZ. U. z 2010 roku Nr 53, poz. 311), wnoszę o przyznanie środków finansowych, w celu sfinansowania pierwszych wydatków inwestycyjnych umożliwiających funkcjonowanie przedsiębiorstwa. Całkowite wydatki inwestycyjne wynoszą:...zł. Wnioskuję o przyznanie środków finansowych na rozpoczęcie działalności gospodarczej w wysokości:..zł., słownie... Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu środków: weksel z poręczeniem wekslowym (aval), poręczenie z prawa cywilnego, gwarancja bankowa, blokada rachunku bankowego, zastaw na prawach lub rzeczach, akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika: 1. Data.. czytelny podpis 1 właściwe należy podkreślić Strona 2 z 17

3 Do niniejszego wniosku załącza się następujące dokumenty: 1. Załącznik nr 1 Biznes Plan. 2. Załącznik nr 2 zaświadczenie o ukończeniu szkolenia z zakresu prowadzenia działalności gospodarczej. 3. Załącznik nr 3 oświadczenie w sprawie spełniania warunków do otrzymania środków na podjęcie działalności gospodarczej. 4. Załącznik nr 4 - informacja o otrzymanej pomocy de minimis, pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie w zakresie wynikającym z art. 37 ustawy z 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007r. Nr 59, poz. 404, z 2008r. Nr 93, poz. 585 oraz z 2010r. Nr 18, poz. 99) oraz: kopie potwierdzone za zgodność z oryginałem 2 Zaświadczeń o udzielonej pomocy jakie Wnioskodawca otrzymał od instytucji udzielających mu pomocy w okresie bieżącego roku kalendarzowego oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych lub oświadczenie o otrzymanej pomocy. 5. Załącznik nr 5 formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis, stanowiący załącznik do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010r. (DZ. U. z 2010r. Nr 53, poz. 311). 6. Załącznik nr 6 oświadczenie o nieotrzymaniu innej pomocy dotyczącej tych samych kosztów kwalifikowanych. 7. Dokumentacja proponowanej formy zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków, tj.: poręczenie z prawa cywilnego (2 osób) Załącznik nr 7 i 7A: poręczyciel będący osobą fizyczną przedkłada (potwierdzone własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności przewidzianej w art ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny) oświadczenie o uzyskiwanych dochodach ze wskazaniem źródła i kwoty dochodu oraz o aktualnych zobowiązaniach finansowych z określeniem wysokości miesięcznej spłaty zadłużenia, podając jednocześnie imię, nazwisko, adres zamieszkania, numer PESEL, oraz nazwę i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, weksel z poręczeniem wekslowym aval (1 osoby) j.w. Załącznik nr 7, blokada środków na rachunku bankowym - pismo z banku zawierające informacje o aktualnym stanie środków finansowych na rachunku, okresie trwania lokaty, możliwości ustanowienia blokady środków na rachunku lokaty na rzecz Powiatowego Urzędu Pracy. Minimalna wymagana wysokość środków na rachunku bankowym wynosi 1,5 krotność wnioskowanej kwoty dotacji, lokata powinna zostać założona na okres co najmniej 18 miesięcy. 2 Przez jednostkę wydającą lub pracownika tut. Urzędu na podstawie przedstawionego oryginału do wglądu Strona 3 z 17

4 gwarancja bankowa pismo z banku o możliwości udzielenia gwarancji na co najmniej 18 miesięcy. akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika wykazanie posiadanego majątku Załącznik nr 7B. Warunkiem przyjęcia aktu notarialnego o poddaniu się egzekucji przez dłużnika jako formy zabezpieczenia jest posiadanie nieruchomości niezamieszkanej. zastaw na prawach lub rzeczach - majątek, ruchomości podlegające zastawieniu z wykazaniem ich wartości Załącznik 7B. 8. Załącznik Nr 8 oświadczenie wnioskodawcy o dochodach i aktualnych zobowiązaniach finansowych. 9. Załącznik nr 9 - oświadczenie potwierdzające dysponowaniem lokalem. 10. Załącznik nr 10 wstępne umowy z podwykonawcami lub odbiorcami, przedłożenie porozumienia. 11. Załącznik nr 11 - oświadczenie o wspólności majątkowej małżeńskiej. 12. Inne dokumenty wg. uznania. Strona 4 z 17

5 Załącznik nr 3 do wniosku o przyznanie dotacji Oświadczenie w sprawie spełniania warunków do otrzymania środków na podjęcie działalności gospodarczej Oświadczam, że: 1) Nie korzystałem(am) z bezzwrotnych środków z Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. 2) Nie posiadałem(am) wpisu do ewidencji działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku. 3) Nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej. 4) W okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku nie byłem(am) karany(a) za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny lub ustawy z dnia 28 października 2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary. 5) Rezygnuję z możliwości zawieszenia prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej. 6) Nie złożyłem(am) wniosku do innego starosty o przyznanie dofinansowania lub przyznanie jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. 7) Udzielone środki nie zostaną wykorzystane na podjęcie działalności w sektorach i dziedzinach podlegających wyłączeniu na podstawie rozporządzenia Komisji (WE) Nr 1998/2006 z 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art.87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz.Urz. UE L 379 z r. str.5) i rozporządzenia Komisji (WE) Nr 875/2007 z 24 lipca 2007r. w sprawie stosowania art.87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniające rozporządzenie (WE) nr 1860/2004, tj. w: rolnictwie, sektorze akwakultury, sektorze węglowym, zakresie związanym z wywozem do państw trzecich lub państw członkowskich, tzn. bezpośrednio związanym z ilością wywożonych produktów, tworzeniem i prowadzeniem sieci dystrybucyjnej lub innymi wydatkami bieżącymi związanymi z prowadzeniem działalności eksportowej, działalności uwarunkowanej pierwszeństwem korzystania z towarów krajowych w stosunku do towarów sprowadzanych z zagranicy. 8) Będę dysponował(a) przez okres co najmniej 14 miesięcy od dnia podjęcia działalności gospodarczej lokalem pod adresem wskazanym w umowie o dofinansowanie na prowadzenie wnioskowanej działalności gospodarczej. Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art.233 Kodeksu karnego, potwierdzam prawdziwość powyższych danych własnoręcznym podpisem.... (data, imię i nazwisko) (podpis Wnioskodawcy) Strona 5 z 17

6 Projekt POKL /12,,Zostań swoim szefem Załącznik nr 4 do wniosku o przyznanie dotacji OŚWIADCZENIE O OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS, POMOCY DE MINIMIS W ROLNICTWIE LUB RYBOŁÓWSTWIE (W ZAKRESIE WYNIKAJĄCYM Z ART.37 UST. 1 I 2 USTAWY Z 30 KWIETNIA 2004R. O POSTĘPOWANIU W SPRAWACH DOT. POMOCY PUBLICZNEJ) Oświadczam, iż: * w okresie bieżącego roku kalendarzowego oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych nie uzyskałem/-am pomocy de minimis, pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie * w okresie bieżącego roku kalendarzowego oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych uzyskałem/-am pomoc de minimis, pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie w następującej wielkości: (proszę wypełnić poniższą tabelę**) Lp. Podmiot udzielający pomocy Podstawa prawna otrzymanej pomocy i jej przeznaczenie Data udzielenia pomocy (dzieńmiesiąc-rok) Wielkość pomocy brutto w PLN w EURO Łączna wartość pomocy Oświadczenie składam pouczony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny.. (czytelny podpis Wnioskodawcy) * należy zaznaczyć właściwą odpowiedź. ** wszelkie informacje zawarte w tabeli powinny być zgodne z Zaświadczeniami o udzielonej pomocy de minimis, jakie Wnioskodawca otrzymał od instytucji udzielających mu pomocy de minimis w okresie bieżącego roku kalendarzowego oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych. Strona 6 z 17

7 Załącznik nr 6 do wniosku o przyznanie dotacji OŚWIADCZENIE O NIEOTRZYMANIU INNEJ POMOCY DOTYCZĄCEJ TYCH SAMYCH KOSZTÓW KWALIFIKOWANYCH Ja niżej podpisany/a zamieszkały/a legitymujący/a się dowodem osobistym wydanym przez.. (imię i nazwisko).. (adres zamieszkania).... świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że nie otrzymałem/am innej pomocy dotyczącej tych samych kosztów kwalifikowanych lub tego samego projektu na realizację którego jest udzielana pomoc de minimis. (miejscowość, data)... (czytelny podpis) Strona 7 z 17

8 I. PORĘCZYCIEL: Załącznik nr 7 do wniosku o przyznanie dotacji OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA I JEGO WSPÓŁMAŁŻONKA Ja, niżej podpisany(a)... imi ę ojca... nazwisko rodowe... urodzony(a) dnia...pesel... zam....powiat.. województwo... legitymuj ący(a) się dowodem osobistym seria... nr...wydanym przez... w... dnia... Oświadczam, że * 1) jestem zatrudniony(a) w:... od dnia... Umowa o pracę zawarta jest na czas nieokreślony na czas określony na czas wykonania określonej pracy - * do dnia... 2) prowadzę działalność gospodarczą od dnia. 3) prowadzę gospodarstwo rolne, 4) mam przyznaną emeryturę / rentę * od dnia. do dnia... Moje dochody z ostatnich 3 miesięcy kalendarzowych wynoszą łącznie: brutto:... zł, tj. netto słownie netto:..., a w przeliczeniu na 1 miesiąc średni dochód wynosi: brutto:... zł, tj. netto. słownie netto:..., Dochody te nie są obciążone z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów / są obciążone z tytułu*...w wysoko ści... zł miesięcznie. Pozostaję / nie pozostaję w związku małżeńskim* Posiadam wspólnotę / rozdzielność majątkową małżeńską * II. WSPÓŁMAŁŻONEK PORĘCZYCIELA: Ja, niżej podpisany(a)... imi ę ojca... nazwisko rodowe... urodzony(a) dnia...pesel... zam.... powiat... województwo... legitymuj ący(a) się dowodem osobistym seria...nr...wydanym przez...w... dnia... Strona 8 z 17

9 Oświadczam, że * 1) jestem zatrudniony(a) w:... od dnia... Umowa o pracę zawarta jest na czas nieokreślony na czas określony na czas wykonania określonej pracy - * do dnia... 2) prowadzę działalność gospodarczą od dnia. 3) prowadzę gospodarstwo rolne, 4) mam przyznaną emeryturę / rentę * od dnia. do dnia.. Moje dochody z ostatnich 3 miesięcy kalendarzowych wynoszą łącznie: brutto:... zł, tj. netto słownie netto:..., a w przeliczeniu na 1 miesi ąc średnio dochód wynosi: brutto:... zł, tj. netto słownie netto:... Dochody te nie są obciążone z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów / są obciążone z tytułu*...w wysoko ści... zł miesięcznie. III. Oświadczam(y), że: 1) posiadam(y) zobowiązania (z tytułu zaciągniętych kredytów, pożyczek, z tytułu przyznanych limitów kredytowych, inne zobowiązania) w wysokości miesięcznie 2) wydatki stałe w miesiącu (opłata za mieszkanie, energia elektryczna, gaz, telefon, RTV, inne) wynoszą ogółem... z ł 3) liczba osób w rodzinie wynosi... IV. Poręczycielem może być osoba zatrudniona na podstawie umowy o pracę zawartej na czas nieokreślony lub na okres min. 2 lat, emeryt/rencista do 70 roku życia ze świadczeniem przyznanym na min. 2 lata, akcjonariusz lub udziałowiec spółki, osoba prowadząca działalność gospodarczą. Poręczycielem nie może być współmałżonek pozostający we wspólnocie majątkowej, ani żadna osoba będąca dłużnikiem (także małżonkowie osób będących dłużnikiem) Funduszu Pracy lub innych funduszy publicznych. Świadomy(i) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 ustawy z dnia r. Dz. U. Nr 88 poz. 553 z późn. zm. kodeks karny) oświadczam(y), że dane zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne z prawdą. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w związku z realizacją wniosku, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych.... /podpis poręczyciela/..., dnia... * niewłaściwe skreślić.. /podpis współmałżonka poręczyciela/ Strona 9 z 17

10 Załącznik nr 7A do wniosku o przyznanie dotacji II. PORĘCZYCIEL: OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA I JEGO WSPÓŁMAŁŻONKA Ja, niżej podpisany(a)... imi ę ojca... nazwisko rodowe... urodzony(a) dnia...pesel... zam....powiat.. województwo... legitymuj ący(a) się dowodem osobistym seria... nr...wydanym przez... w... dnia... Oświadczam, że * 5) jestem zatrudniony(a) w:... od dnia... Umowa o pracę zawarta jest na czas nieokreślony na czas określony na czas wykonania określonej pracy - * do dnia... 6) prowadzę działalność gospodarczą od dnia. 7) prowadzę gospodarstwo rolne, 8) mam przyznaną emeryturę / rentę * od dnia. do dnia... Moje dochody z ostatnich 3 miesięcy kalendarzowych wynoszą łącznie: brutto:... zł, tj. netto słownie netto:..., a w przeliczeniu na 1 miesiąc średni dochód wynosi: brutto:... zł, tj. netto. słownie netto:..., Dochody te nie są obciążone z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów / są obciążone z tytułu*...w wysoko ści... zł miesięcznie. Pozostaję / nie pozostaję w związku małżeńskim* Posiadam wspólnotę / rozdzielność majątkową małżeńską * II. WSPÓŁMAŁŻONEK PORĘCZYCIELA: Ja, niżej podpisany(a)... imi ę ojca... nazwisko rodowe... urodzony(a) dnia...pesel... zam.... powiat... województwo... legitymuj ący(a) się dowodem osobistym seria...nr...wydanym przez...w... dnia... Strona 10 z 17

11 Oświadczam, że * 5) jestem zatrudniony(a) w:... od dnia... Umowa o pracę zawarta jest na czas nieokreślony na czas określony na czas wykonania określonej pracy - * do dnia... 6) prowadzę działalność gospodarczą od dnia. 7) prowadzę gospodarstwo rolne, 8) mam przyznaną emeryturę / rentę * od dnia. do dnia.. Moje dochody z ostatnich 3 miesięcy kalendarzowych wynoszą łącznie: brutto:... zł, tj. netto słownie netto:..., a w przeliczeniu na 1 miesi ąc średnio dochód wynosi: brutto:... zł, tj. netto słownie netto:... Dochody te nie są obciążone z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów / są obciążone z tytułu*...w wysoko ści... zł miesięcznie. III. Oświadczam(y), że: 1) posiadam(y) zobowiązania (z tytułu zaciągniętych kredytów, pożyczek, z tytułu przyznanych limitów kredytowych, inne zobowiązania) w wysokości miesięcznie 2) wydatki stałe w miesiącu (opłata za mieszkanie, energia elektryczna, gaz, telefon, RTV, inne) wynoszą ogółem... z ł 3) liczba osób w rodzinie wynosi... IV. Poręczycielem może być osoba zatrudniona na podstawie umowy o pracę zawartej na czas nieokreślony lub na okres min. 2 lat, emeryt/rencista do 70 roku życia ze świadczeniem przyznanym na min. 2 lata, akcjonariusz lub udziałowiec spółki, osoba prowadząca działalność gospodarczą. Poręczycielem nie może być współmałżonek pozostający we wspólnocie majątkowej, ani żadna osoba będąca dłużnikiem (także małżonkowie osób będących dłużnikiem) Funduszu Pracy lub innych funduszy publicznych. Świadomy(i) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 ustawy z dnia r. Dz. U. Nr 88 poz. 553 z późn. zm. kodeks karny) oświadczam(y), że dane zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne z prawdą. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w związku z realizacją wniosku, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych.... /podpis poręczyciela/..., dnia... * niewłaściwe skreślić.. /podpis współmałżonka poręczyciela/ Strona 11 z 17

12 Załącznik nr 7B do wniosku o przyznanie dotacji OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE Imię i nazwisko. Adres.. Data i miejsce urodzenia.... PESEL.... Oświadczam, że: 1. Posiadam składniki majątkowe : Lp. Nazwa składnika majątku Rok produkcji / budowy Oznaczenie (marka, typ, nr seryjny, nr księgi wieczystej/nr działki) Wartość w zł. Których zobowiązuje się nie zbywać przez okres obowiązywania umowy zawartej z Powiatowym Urzędem Pracy w Pile jako zabezpieczenie w/w umowy. Wiarygodność podanych w oświadczeniu danych stwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności karnej z art.233 k.k. za złożenie fałszywych zeznań. Do oświadczenia załączam: dnia... (miejscowość)... (podpis składającego oświadczenie) Strona 12 z 17

13 Załącznik nr 8 do wniosku o przyznanie dotacji OŚWIADCZENIE O DOCHODACH I AKTUALNYCH ZOBOWIĄZANIACH FINANSOWYCH Imię i nazwisko. Adres.. Data i miejsce urodzenia.... PESEL.... Nazwa i Nr dokumentu tożsamości. Stan cywilny... Imię ojca.. W związku z ubieganiem się o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej w ramach Projekt POKL /12,,Zostań swoim szefem Oświadczam, że: 1. Moje przeciętne miesięczne dochody wynoszą:.. Źródło dochodu: 2. Posiadam składniki majątkowe ( w przypadku wspólnoty majątkowej ze współmałżonkiem należy podać również majątek wspólny): Lp. Nazwa składnika majątku (w tym nieruchomości oraz ruchomości o wartości powyżej złotych) Wartość w zł. Strona 13 z 17

14 3. Aktualne zobowiązania finansowe wobec banków oraz innych osób prawnych i fizycznych oraz określenie wysokości miesięcznej spłaty: Nazwa zobowiązania Kredyt/pożyczka Kwota zobowiązania pozostająca do spłaty Miesięczna wysokość spłaty Nazwa wierzyciela Kredyt/pożyczka Czynsz, opłaty za energię, gaz itp. Świadczenia alimentacyjne Inne (proszę wymienić jakie):. 4. Współmałżonek Imię i nazwisko... Adres. Data i miejsce urodzenia.. PESEL... Nazwa i Nr dokumentu tożsamości.... Jestem zatrudniony / właścicielem* (nazwa i adres miejsca pracy) Strona 14 z 17

15 Przeciętne miesięczne dochody wynoszą: - z tytułu zatrudnienia (netto). (brutto).. - z tytułu prowadzenia własnej działalności gospodarczej (netto). (brutto).. - inne dochody (źródło dochodu): (netto). (brutto).. 5. Liczba osób pozostająca na utrzymaniu (nie wliczając siebie):.. w tym dzieci.. Inne uwagi: Prawdziwość informacji zawartych w oświadczeniu potwierdzam własnoręcznym podpisem...dnia..... (podpis składającego oświadczenie).... (podpis współmałżonka) *niepotrzebne skreślić Pozycję, która Pana(nią) nie dotyczy należy skreślić, pozostawienie pustych (niewypełnionych) pól w oświadczeniu równa się z jego niekompletnym i nieprawidłowym wypełnieniem Strona 15 z 17

16 Załącznik nr 9 do wniosku o przyznanie dotacji OŚWIADCZENIE O DYSPONOWANIU * LOKALEM Oświadczam, że będę dysponował(-a) przez okres co najmniej 14 miesięcy od dnia podjęcia działalności gospodarczej lokalem wskazanym we wniosku o dofinansowanie jako miejsce prowadzenia działalności gospodarczej, tj..... (adres) Wiarygodność podanych w oświadczeniu danych stwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności karnej z art.233 Kodeksu karnego za złożenie fałszywych zeznań.... ( data, imię i nazwisko) (podpis Wnioskodawcy) *na podstawie umowy najmu, użyczenia lub innego tytułu prawnego Strona 16 z 17

17 Załącznik nr 11 do wniosku o przyznanie dotacji Oświadczenie o wspólności majątkowej małżeńskiej Niniejsze oświadczenie składam pouczony(a) o odpowiedzialności karnej z art.233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny. Oświadczam, że: 1. Pozostaję w związku małżeńskim* a) Pozostaję w ustawowej wspólności małżeńskiej majątkowej* z (imię i nazwisko współmałżonka) b) Posiadam rozdzielność majątkową* z. (imię i nazwisko współmałżonka) - umowa, orzeczenie sądu przekazuję w załączeniu. 2. Nie pozostaję w związku małżeńskim*. * niepotrzebne skreślić..... (data i podpis Wnioskodawcy) Strona 17 z 17