o przyznanie grantu na utworzenie stanowiska pracy w formie telepracy dla skierowanego bezrobotnego

Transkrypt

1 do Regulaminu POWIATOWY URZĄD PRACY W ROPCZYCACH ul. Najświętszej Marii Panny 2; Ropczyce tel , fax rzro@praca.gov.pl pieczęć firmowa wnioskodawcy WNIOSEK o przyznanie grantu na utworzenie stanowiska pracy w formie telepracy dla skierowanego bezrobotnego Podstawy prawne: 1. Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity - Dz.U. z 2013r., poz.674 z późn. zm.), 2. Rozporządzenie Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz.Urz. UE L 352 z , str.1), 3. Rozporządzenie Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz.Urz. UE L 352 z , str.9), 4. Rozporządzenie Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (Dz.Urz. UE L 193 z , str.6), 5. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (Dz.U. Nr 53, poz. 311). Starosta może, na podstawie zawartej umowy, przyznać pracodawcy lub przedsiębiorcy środki Funduszu Pracy, zwane dalej grantem, na utworzenie stanowiska pracy w formie telepracy w rozumieniu art ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy dla skierowanego bezrobotnego rodzica powracającego na rynek pracy, posiadającego co najmniej jedno dziecko w wieku do 6 lat, lub bezrobotnego sprawującego opiekę nad osobą zależną, który w okresie 3 lat przed rejestracją w urzędzie pracy jako bezrobotny zrezygnował z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej z uwagi na konieczność wychowywania dziecka lub sprawowania opieki nad osobą zależną. Grant nie może zostać przyznany na utworzenie stanowiska pracy dla bezrobotnego: 1) małżonka pracodawcy lub przedsiębiorcy; 2) rodzica pracodawcy lub przedsiębiorcy; 3) rodzeństwa pracodawcy lub przedsiębiorcy; 4) dziecka własnego lub przysposobionego: pracodawcy lub przedsiębiorcy, małżonka pracodawcy lub przedsiębiorcy, rodzeństwa pracodawcy lub przedsiębiorcy. Grant przysługuje w kwocie określonej w umowie zawartej ze starostą, nie wyższej jednak niż 6-krotność minimalnego wynagrodzenia za pracę obowiązującego w dniu zawarcia umowy, za każdego skierowanego bezrobotnego. 1

2 Pracodawca lub przedsiębiorca są obowiązani, stosownie do zawartej umowy, do utrzymania zatrudnienia skierowanego bezrobotnego przez okres 12 miesięcy w pełnym wymiarze czasu pracy lub przez okres 18 miesięcy w połowie wymiaru czasu pracy. Grant jest udzielany zgodnie z warunkami dopuszczalności pomocy de minimis. I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY 1. Pełna nazwa pracodawcy lub przedsiębiorcy oraz siedziba i adres albo miejsce zamieszkania i adres: Imię i nazwisko, telefon osoby odpowiedzialnej za współpracę z Urzędem: NIP... REGON PKD zgodnie z REGON-em PKD, w ramach którego planowane jest utworzenie stanowiska pracy wraz z opisem Nazwa banku i nr konta Forma prawna prowadzonej działalności gospodarczej: Forma opodatkowania Wielkość przedsiębiorcy w rozumieniu Załącznika I Rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu WE (Dz.Urz. UE L 214/3) 10. Data rozpoczęcia działalności gospodarczej 11. Okresy zawieszeń działalności gospodarczej Informacja o zatrudnieniu w okresie 6 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia Lp wniosku: Miesiąc, rok Liczba zatrudnionych pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy 2

3 13. W okresie 6 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku stosunek pracy uległ rozwiązaniu z następującą liczbą pracowników 14. Liczba zatrudnionych w dniu złożenia wniosku:..., w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy... II. DANE DOTYCZĄCE TWORZONEGO STANOWISKA PRACY, NA KTÓRYM PODEJMĄ ZATRUDNIENIE OSOBY BEZROBOTNE SKIEROWANE PRZEZ URZĄD 1. Liczba stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych: Miejsce i rodzaj pracy z podziałem na stanowiska pracy: Lp. Stanowisko Liczba miejsc Miejsce pracy Rodzaj wykonywanej pracy 3. Wymagane kwalifikacje, umiejętności i doświadczenie zawodowe niezbędne do wykonywania pracy, jakie winny spełniać osoby skierowane przez Urząd: Lp. Stanowisko Kwalifikacje, umiejętności i doświadczenie zawodowe (wykształcenie, staż pracy, uprawnienia, umiejętności) 4. Dane kandydata/ów na refundowane stanowisko/a pracy (imię, nazwisko, pesel) Wysokość proponowanego wynagrodzenia brutto dla skierowanej osoby bezrobotnej Wymiar czasu pracy (pełny etat, pół etatu) 3

4 III. ANALIZA FINANSOWA AKTYWA Rok poprzedzający ostatni rok obrotowy Ostatni rok obrotowy Bieżący rok Grunty Budynki Pozostały rzeczowy majątek (trwały) Zapasy Środki na rachunku bankowym Należności od odbiorców Inne (aktywa obrotowe nieujęte powyżej) Razem PASYWA Rok poprzedzający ostatni rok obrotowy Ostatni rok obrotowy Bieżący rok Kapitał własny Zewnętrzne źródła finansowania, w tym kredyty Zobowiązania wobec dostawców Inne zobowiązania Razem 4

5 IV. SZCZEGÓŁOWA SPECYFIKACJA WYDATKÓW DOTYCZĄCYCH TWORZONEGO STANOWISKA PRACY 1. Wnioskowana kwota brutto grantu na utworzenie stanowiska pracy w formie telepracy: Szczegółowa specyfikacja wydatków dotyczących tworzonego stanowiska pracy. Lp. A. Wyszczególnienie zakupów/ stanowisko Nowe (N)/ Używane (U) Refundacja Żródła finansowania Środki własne Inne RAZEM: Razem 3. Uzasadnienie zakupów związanych z tworzonym stanowiskiem pracy. Lp. 1. Sprzęt/Przedmiot Uzasadnienie zakupu (do czego będzie służył dany sprzęt/przedmiot osobie zatrudnionej na utworzonym stanowisku pracy)

6 V. DANE DOTYCZĄCE DOTYCHCZASOWEJ WSPÓŁPRACY Z PUP Podmiot oświadcza, że w okresie 3 lat poprzedzających dzień złożenia niniejszego wniosku korzystał z następujących aktywnych form (staż, przygotowanie zawodowe, prace interwencyjne, roboty publiczne, refundacja kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego): Lp. Rodzaj aktywnej formy wsparcia Numer i okres realizacji umowy Wywiązanie się z warunków umowy po jej zakończeniu (w zakresie zatrudnienia osób bezrobotnych) Świadomy, iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art Kodeksu karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, wiarygodność podanych we wniosku danych potwierdzam własnoręcznym podpisem (miejscowość i data) (pieczęć i podpis wnioskodawcy) 6

7 Do wniosku należy dołączyć: 1) dokumenty potwierdzające podstawę i formę prawną Wnioskodawcy: - w przypadku podmiotów podlegających wpisowi do ewidencji działalności gospodarczej: dokument potwierdzający wpis do EDG (aktualny wydruk ze strony internetowej CEIDG - w przypadku podmiotów podlegających wpisowi do Krajowego Rejestru Sądowego: dokument potwierdzający wpis do KRS (aktualny wydruk ze strony internetowej Ministerstwa Sprawiedliwości 2) kserokopia umowy spółki cywilnej (w przypadku prowadzenia działalności w formie spółki cywilnej), 3) dokument potwierdzający nr rachunku bankowego podmiotu, 4) formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis, Kserokopie dokumentów przedkładanych w urzędzie powinny być potwierdzone za zgodność z oryginałem. Uwaga! Wnioski wypełnione nieczytelnie lub niepełne, podpisane przez nieupoważnioną osobę, bez kompletu załączników nie będą rozpatrywane. Sam fakt złożenia wniosku nie gwarantuje przyznania grantu na utworzenie stanowiska pracy w formie telepracy dla skierowanego bezrobotnego. Od negatywnego rozpatrzenia wniosku nie przysługuje odwołanie. Wnioski o przyznanie grantu na utworzenie stanowiska pracy w formie telepracy dla skierowanego bezrobotnego dostępne są do pobrania na stronie internetowej:. 7

8 Oświadczam, że: OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY: 1) nie zalegam w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenia zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych; 2) nie zalegam w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych; 3) nie posiadam w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; 4) nie byłam/em karany w okresie 2 lat przed złożeniem wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. Nr 197, poz. 1661, z późn. zm.). Świadomy, iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art Kodeksu karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, wiarygodność podanych we wniosku danych potwierdzam własnoręcznym podpisem (miejscowość i data) (pieczęć i podpis wnioskodawcy) VI. WYPEŁNIA URZĄD PRACY 1. Opinia doradcy klienta: data, pieczęć i podpis doradcy klienta 8

9 2. Ocena formalna wniosku: W dniu... sprawdzono wniosek pod względem formalnym. Wniosek spełnia / nie spełnia* warunki formalne. Uzasadnienie oceny negatywnej: podpis pracownika PUP 3. Opinia komisji: Komisja opiniowania wniosków o przyznanie grantu na utworzenie stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego wydała w dniu POZYTYWNĄ/NEGATYWNĄ*) opinię dot. wniosku. Uzasadnienie opinii negatywnej: Podpisy członków komisji: Stanowisko Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy: Wyrażam/nie wyrażam zgody na zawarcie umowy o przyznanie grantu na utworzenie stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego dla os., na okres... miesięcy, w wysokości... zł. Uwagi.. data i podpis Dyrektora PUP * niewłaściwe skreślić 9

10 OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Świadomy, iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art Kodeksu karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, że: 1.Otrzymałem/ nie otrzymałem* pomoc de minimis w roku, w którym ubiegam się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat obrotowych. W przypadku otrzymania pomocy de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie: Lp. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna Dzień udzielenia pomocy Wartość pomocy w euro Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy Razem 2. Otrzymałem/ nie otrzymałem pomocy ze środków publicznych, w tym ze środków z budżetu Unii Europejskiej, udzielonej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikowanych, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis. * właściwe zaznaczyć /miejscowość, data/ /podpis wnioskodawcy/ 10