WNIOSEK O DOFINANSOWANIE,

Transkrypt

1 Nr akt... Data wpływu... STAROSTA PILSKI Wniosek należy złożyć: Powiatowy Urząd Pracy w Pile Al. Niepodległości 24 I piętro, pok. nr 18 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE, w tym na pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanych z podjęciem działalności gospodarczej Podstawa prawna: ustawa z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2008r. Nr 69, poz. 415 z późn. zm.), rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 lipca 2011r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2011r. Nr 155, poz. 922) Wnioskowana kwota środków:...zł al. Niepodległości Piła Str. 1/23

2 Uwaga: W celu właściwego wypełnienia wniosku, prosimy o uważne jego przeczytanie. Obejmuje on zestaw zagadnień, których znajomość jest niezbędna do przeprowadzenia kompleksowej analizy formalnej i finansowej przedsięwzięcia i podjęcia przez właściwej decyzji. Prosimy o dołożenie wszelkich starań, aby precyzyjnie odpowiedzieć na postawione pytania. Tylko wtedy będziemy mogli prawidłowo ocenić Państwa przedsięwzięcie i pomóc w jego realizacji. Przedkładający niniejszy wniosek zapewnia udostępnienie przedstawicielom Powiatowego Urzędu Pracy w Pile wgląd w dokumentację przedsięwzięcia w okresie przed przyznaniem środków oraz w okresie trwania umowy. Rozpatrzeniu podlegają wnioski kompletne i prawidłowo sporządzone. Złożenie wniosku nie zwalnia z obowiązku stawiennictwa się w PUP na obowiązkowe wizyty w wyznaczonych terminach. Wniosek należy wypełnić czytelnie. Sam fakt złożenia wniosku nie gwarantuje otrzymania środków Funduszu Pracy/EFS. I. INFORMACJA O WNIOSKODAWCY 1. Nazwisko i imię Dowód osobisty: seria... nr... wydany przez dnia Miejsce zamieszkania lub pobytu Adres do korespondencji PESEL. 6. NIP.. 7. Nr posiadanego konta bankowego. 8. Nr telefonu 9. Wiek Stan cywilny Wykształcenie Zawód Posiadane kwalifikacje i doświadczenie zawodowe (opisać i załączyć dokumenty) Stan majątkowy (środki transportu, nieruchomości, inne).... al. Niepodległości Piła Str. 2/23

3 15. Informacja o wcześniejszym prowadzeniu działalności gospodarczej: rodzaj prowadzonej działalności. okres prowadzenia.. przyczyny rezygnacji Data rejestracji w Powiatowym Urzędzie Pracy Współmałżonek... (imię i nazwisko) (zawód) miejsce zatrudnienia lub źródło dochodu (w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej proszę wskazać jej rodzaj) Osoby pozostające na utrzymaniu (proszę wymienić i podać wiek) II. OPIS PROJEKTOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA 1. Rodzaj zamierzonej działalności gospodarczej w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej /krótki opis/ Symbol podklasy rodzaju planowanej działalności gospodarczej określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD). 3. Planowany termin rozpoczęcia działalności gospodarczej: Wybrana forma opodatkowania działalności gospodarczej uzasadnienie: 5. Miejsce prowadzenia planowanej działalności gospodarczej (adres):... al. Niepodległości Piła Str. 3/23

4 6. Lokal: - własny liczba pomieszczeń:.. powierzchnia w m 2 :.. - wynajęty liczba pomieszczeń:... powierzchnia w m 2 : okres zawarcia umowy najmu od do wysokość czynszu miesięcznie w zł: 7. Posiadane maszyny i urządzenia (wymienić jakie): 8. Posiadane środki transportu (wymienić jakie): 9. Własne środki pieniężne przeznaczone na prowadzenie działalności: 10. Inne określić jakie (np. surowce, towar, przyczepy): 11. Wiedza i przygotowanie wnioskodawcy w zakresie działalności gospodarczej, którą zamierza rozpocząć /wykształcenie, doświadczenie, kursy, szkolenia, zainteresowania i inne kwalifikacje/: Pozwolenia, licencje, koncesje wymagane do uruchomienia działalności (opisać i załączyć dokumenty): - posiadane.. - do uzyskania.. al. Niepodległości Piła Str. 4/23

5 13. Oczekiwana pomoc Powiatowego Urzędu Pracy w przygotowaniu do rozpoczęcia działalności gospodarczej w formie (zaznaczyć): udziału w szkoleniu dot. rozpoczęcia i prowadzenia działalności gospodarczej porady indywidualnej doradcy zawodowego 14. Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej oraz źródła ich finansowania - zał Szczegółowa specyfikacja wydatków do poniesienia w ramach dofinansowania wraz z uzasadnieniem zał Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności gospodarczej (biznes plan) zał. 3. III. DANE DOTYCZĄCE RYNKU I KONKURENCJI 1. Czy posiada Pan(i) rozeznanie lub ewentualne kontakty (np. wstępne zamówienia) z przyszłymi: - dostawcami (opisać, załączyć) odbiorcami (opisać, załączyć) Czy w miejscowości, w której zamierza Pan/Pani prowadzić działalność gospodarczą istnieją firmy zajmujące się taką samą działalnością (proszę opisać podając ich nazwy oraz słabe i mocne strony konkurentów):. al. Niepodległości Piła Str. 5/23

6 3. Sposób promocji i reklamy - planowana metoda wejścia na rynek.. 3. Czy na Pana(i) terenie, na którym planuje się uruchomić działalność gospodarczą występuje realne zapotrzebowanie na Pana(i) produkt/usługę (proszę uzasadnić). 5. W czym będzie Pan(i) lepszy(a) od konkurentów?. IV. PROPONOWANA FORMA ZABEZPIECZENIA:.... (do wyboru: poręczenie cywilne, weksel z poręczeniem wekslowym (aval), gwarancja bankowa, blokada rachunku bankowego, zastaw na prawach lub rzeczach, akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika) Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 ustawy z dnia r. Dz. U. Nr 88 poz. 553 z późn. zm. kodeks karny) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w związku z realizacją wniosku, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych.... (miejscowość, data) (podpis Wnioskodawcy) al. Niepodległości Piła Str. 6/23

7 Oświadczam, że: 1) Nie korzystałem(am) z bezzwrotnych środków z Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. 2) Nie posiadałem(am) wpisu do ewidencji działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku. 3) Nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej. 4) W okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku nie byłem(am) karany(a) za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny lub ustawy z dnia 28 października 2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary. 5) Rezygnuję z możliwości zawieszenia prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej. 6) Nie złożyłem(am) wniosku do innego starosty o przyznanie dofinansowania lub przyznanie jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. 7) Udzielone środki nie zostaną wykorzystane na podjęcie działalności w sektorach i dziedzinach podlegających wyłączeniu na podstawie rozporządzenia Komisji (WE) Nr 1998/2006 z 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art.87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz.Urz. UE L 379 z r. str.5) i rozporządzenia Komisji (WE) Nr 875/2007 z 24 lipca 2007r. w sprawie stosowania art.87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniające rozporządzenie (WE) nr 1860/2004, tj. w: rolnictwie, sektorze akwakultury, sektorze węglowym, zakresie związanym z wywozem do państw trzecich lub państw członkowskich, tzn. bezpośrednio związanym z ilością wywożonych produktów, tworzeniem i prowadzeniem sieci dystrybucyjnej lub innymi wydatkami bieżącymi związanymi z prowadzeniem działalności eksportowej, działalności uwarunkowanej pierwszeństwem korzystania z towarów krajowych w stosunku do towarów sprowadzanych z zagranicy. 8) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Powiatowy Urząd Pracy w Pile w zakresie związanym z realizacją wniosku o dofinansowanie, zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926). 9) Zapoznałem(am) się z obowiązującymi w powiecie pilskim Kryteriami przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej. 10) Będę dysponował(a) przez okres co najmniej 12 miesięcy od dnia podjęcia działalności gospodarczej lokalem pod adresem wskazanym w umowie o dofinansowanie na prowadzenie wnioskowanej działalności gospodarczej. Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art.233 Kodeksu karnego, potwierdzam prawdziwość powyższych danych własnoręcznym podpisem.... ( data, imię i nazwisko) (podpis Wnioskodawcy) al. Niepodległości Piła Str. 7/23

8 ZAŁĄCZNIKI 1. Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej oraz źródła ich finansowania - zał Specyfikacja wydatków w ramach dofinansowania wraz z uzasadnieniem zał Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności gospodarczej (biznes plan) zał Oświadczenie o wspólności majątkowej małżeńskiej zał Informacja o otrzymanej pomocy de minimis, pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie w zakresie wynikającym z art. 37 ustawy z 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007r. Nr 59, poz. 404, z 2008r. Nr 93, poz. 585 oraz z 2010r. Nr 18, poz. 99), tj.: kopie potwierdzone za zgodność z oryginałem 1 Zaświadczeń o udzielonej pomocy jakie Wnioskodawca otrzymał od instytucji udzielających mu pomocy w okresie bieżącego roku kalendarzowego oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych lub oświadczenie o otrzymanej pomocy - zał. nr Formularz informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis zał Dokumentacja proponowanej formy zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków np. poręczenie z prawa cywilnego (2 osób): poręczyciel będący osobą fizyczną przedkłada (potwierdzone własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności przewidzianej w art ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny) oświadczenie o uzyskiwanych dochodach ze wskazaniem źródła i kwoty dochodu oraz o aktualnych zobowiązaniach finansowych z określeniem wysokości miesięcznej spłaty zadłużenia, podając jednocześnie imię, nazwisko, adres zamieszkania, numer PESEL, oraz nazwę i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość zał. nr 7. weksel z poręczeniem wekslowym aval (1 osoby) j.w. blokada środków na rachunku bankowym - pismo z banku zawierające informacje o aktualnym stanie środków finansowych na rachunku, okresie trwania lokaty, możliwości ustanowienia blokady środków na rachunku lokaty na rzecz Powiatowego Urzędu Pracy. Minimalna wymagana wysokość środków na rachunku bankowym wynosi 1,5 krotność wnioskowanej kwoty dotacji, lokata powinna zostać założona na okres co najmniej 18 miesięcy. gwarancja bankowa pismo z banku o możliwości udzielenia gwarancji na co najmniej 18 miesięcy. akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika wykazanie posiadanego majątku oraz uzyskiwanych dochodów. zał. 8 Warunkiem przyjęcia aktu notarialnego o poddaniu się egzekucji przez dłużnika jako formy zabezpieczenia jest posiadanie nieruchomości niezamieszkanej. zastaw na prawach lub rzeczach - majątek, ruchomości podlegające zastawieniu z wykazaniem ich wartości zał Dokumenty potwierdzające posiadanie wymaganych uprawnień i kwalifikacji zawodowych do podjęcia samozatrudnienia, tj. wykonywania działalności we własnym imieniu samodzielnie. 9. Inne dokumenty według uznania Wnioskodawcy. 1 przez jednostkę wydającą lub pracownika tut. Urzędu na podstawie przedstawionego oryginału do wglądu al. Niepodległości Piła Str. 8/23

9 Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej oraz źródła ich finansowania Załącznik 1 Lp. Wyszczególnienie kosztów Środki własne Wnioskowane środki FP Inne źródła Razem Ogółem... (podpis Wnioskodawcy) al. Niepodległości Piła Str. 9/23

10 Specyfikacja wydatków do poniesienia w ramach dofinansowania Załącznik 2 Lp. Specyfikacja zakupów * Ilość ** brutto ogółem Wydatki w kwocie (w zł) Uzasadnienie konieczności i celowości zakupu Należy opisać sposób wykorzystania przy prowadzeniu działalności gospodarczej oraz wskazać sposób (źródło informacji) oszacowania wartości. * ** przy zakupie samochodu należy określić typ: osobowy / ciężarowy nie dotyczy towarów do handlu, surowców dla potrzeb produkcji oraz materiałów i części zamiennych dla usług al. Niepodległości Piła Str. 10/23... (podpis Wnioskodawcy)

11 PRZEWIDYWANE EFEKTY EKONOMICZNE PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ BIZNES PLAN Załącznik 3 Lp. Wyszczególnienie Kwota w zł 1-szy m-c 2-gi m-c 3-ci m-c 4-ty m-c 5-ty m-c 6-ty m-c 7-y m-c 8-y m-c 9-y m-c 10-ty m-c 11-ty m-c 12-ty m-c rok A PRZYCHODY (OBROTY) Wartość sprzedanych produktów, usług, towarów B KOSZTY RAZEM (suma pkt 1 do pkt 11) 1 Surowce dla potrzeb produkcji 2 Materiały i części zamienne dla usług 3 Towary dla handlu 4 Opakowania 5 Koszty najmu lokalu/czynsz, podatek od nieruchomości w przypadku własnego lokalu 6 Opłaty eksploatacyjne (energia, woda, gaz, itp) 7 Transport (własny, obcy) 8 Ubezpieczenie firmy 9 Reklama 10 Obsługa biura rachunkowego 11 Inne koszty (np. poczt, telefon, amortyzacja) C ZYSK BRUTTO (A-B) D Składka na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, wypadkowe i Fundusz Pracy E 1. PODATEK DOCHODOWY =[(zysk brutto składka na ubezp..społ.) x.. %] składka na ubezp..zdrowotne 46,33 zł miesięcznie) 2. lub RYCZAŁTOWY = [przychody składka na ubezp.społ.) x.. %] składka na ubezp.zdrowotne 3. lub KARTA PODATKOWA F ZYSK NETTO (C-D-E) al. Niepodległości Piła Str. 11/23... (podpis Wnioskodawcy)

12 Załącznik 4 Oświadczenie o wspólności majątkowej małżeńskiej Niniejsze oświadczenie składam pouczony(a) o odpowiedzialności karnej z art.233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny. Oświadczam, że: 1. Pozostaję w związku małżeńskim* a) Pozostaję w ustawowej wspólności małżeńskiej majątkowej* z (imię i nazwisko współmałżonka) b) Posiadam rozdzielność majątkową* z. (imię i nazwisko współmałżonka) - umowa, orzeczenie sądu przekazuję w załączeniu. 2. Nie pozostaję w związku małżeńskim*. * niepotrzebne skreślić... (data i podpis Wnioskodawcy) al. Niepodległości Piła Str. 12/23

13 OŚWIADCZENIE O OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS, POMOCY DE MINIMIS W ROLNICTWIE LUB RYBOŁÓWSTWIE (W ZAKRESIE WYNIKAJĄCYM Z ART.37 UST. 1 I 2 USTAWY Z 30 KWIETNIA 2004R. O POSTĘPOWANIU W SPRAWACH DOT. POMOCY PUBLICZNEJ) Oświadczam, iż: * w okresie bieżącego roku kalendarzowego oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych nie uzyskałem/-am pomocy de minimis, pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie Załącznik 5 * w okresie bieżącego roku kalendarzowego oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych uzyskałem/-am pomoc de minimis, pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie w następującej wielkości: (proszę wypełnić poniższą tabelę**) Lp. Podmiot udzielający pomocy Podstawa prawna otrzymanej pomocy i jej przeznaczenie Data udzielenia pomocy (dzieńmiesiąc-rok) Wielkość pomocy brutto w PLN w EURO Łączna wartość pomocy Oświadczenie składam pouczony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny.. (czytelny podpis Wnioskodawcy) * należy zaznaczyć właściwą odpowiedź. ** wszelkie informacje zawarte w tabeli powinny być zgodne z Zaświadczeniami o udzielonej pomocy de minimis, jakie Wnioskodawca otrzymał od instytucji udzielających mu pomocy de minimis w okresie bieżącego roku kalendarzowego oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych. al. Niepodległości Piła Str. 13/23

14 FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa 2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby 3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 1) 4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) Załącznik 6 1) Należy wpisać siedmiocyfrowe oznaczenie nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.). al. Niepodległości Piła Str. 14/23

15 5. Forma prawna 2) przedsiębiorstwo państwowe jednoosobowa spółka Skarbu Państwa spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) inna forma prawna (podać jaka) 6. Wielkość wnioskodawcy, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z , str. 3) 2) : 1) mikroprzedsiębiorstwo 2) małe przedsiębiorstwo 3) średnie przedsiębiorstwo 4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm,) 8. Data utworzenia 2) Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X. al. Niepodległości Piła Str. 15/23

16 B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy 1) Czy, w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną odpowiedzialnością oraz spółki komandytowo-akcyjnej, wysokość niepokrytych strat przewyższa 50 % wysokości kapitału zarejestrowanego 3), w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału? 2) Czy, w przypadku spółki jawnej, spółki komandytowej, spółki partnerskiej oraz spółki cywilnej, wysokość niepokrytych strat przewyższa 50 % wysokości jej kapitału według ksiąg spółki, w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału? tak nie dotyczy tak nie dotyczy nie nie 3) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem upadłościowym? tak nie 4) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem naprawczym 4) tak nie 5) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi innych niż twierdzące w pkt 1-4, należy dodatkowo określić, czy w odniesieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udzielenie pomocy de minimis: a) wnioskodawca odnotowuje rosnące straty? tak nie b) obroty wnioskodawcy maleją? tak nie c) zwiększeniu ulegają zapasy wnioskodawcy lub niewykorzystany potencjał do świadczenia usług? tak nie d) wnioskodawca ma nadwyżki produkcji 5)? tak nie e) zmniejsza się przepływ środków finansowych? tak nie f) zwiększa się suma zadłużenia wnioskodawcy? tak nie g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań wnioskodawcy? tak nie h) wartość aktywów netto wnioskodawcy zmniejsza się lub jest zerowa? tak nie i) zaistniały inne okoliczności (podać jakie) wskazujące na trudności w zakresie płynności finansowej? tak nie 3) 4) 5) Wysokość strat należy obliczać w odniesieniu do sumy wysokości kapitałów: zakładowego, zapasowego, rezerwowego oraz kapitału z aktualizacji wyceny. W rozumieniu ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. - Prawo upadłościowe i naprawcze (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1361, z późn. zm.). Dotyczy wyłącznie producentów. al. Niepodległości Piła Str. 16/23

17 6) Czy pomimo wystąpienia okoliczności wymienionych w pkt 5, wnioskodawca jest w stanie odzyskać płynność finansową? Jeśli tak, to w jaki sposób? tak nie 7) Czy wnioskodawca należy do grupy kapitałowej? tak nie W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej, należy dodatkowo wskazać: a) czy trudności wnioskodawcy mają charakter wewnętrzny? tak nie nie dotyczy b) czy na trudną sytuację wnioskodawcy miały wpływ decyzje podmiotu dominującego dotyczące alokacji kosztów w ramach grupy kapitałowej? tak nie dotyczy nie c) czy trudności wnioskodawcy mogą być przezwyciężone przez grupę? tak nie nie dotyczy al. Niepodległości Piła Str. 17/23

18 C. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności: 1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury 6)? tak nie 2) w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? tak nie 3) w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? tak nie 4) w sektorze węglowym 7)? tak nie 5) w sektorze transportu drogowego 8)?, jeśli tak to: tak nie a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarowego? tak nie b) czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa działalności prowadzonej w sektorze transportu drogowego i pozostałej działalności gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)? tak nie 6) Objętych rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z , str. 22, z późn. zm.; Dz. Urz.UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 4, t. 4, str. 198). 7) Zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z , str. 1, z późn.zm.; Dz. Urz.UEPolskie wydanie specjalne, rozdz. 8, t. 2, str. 170). 8) W rozumieniu art. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007 r.nr 125, poz. 874, z późn. zm.). al. Niepodległości Piła Str. 18/23

19 D. Informacje dotyczące pomocy otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis 9) Lp. 1. Dzień udzielenia pomocy Podmiot udzielający pomocy Podstawa prawna udzielenia pomocy informacje podstawowe informacje szczegółowe Numer programu pomocowego, pomocy indywidualnej Forma pomocy Wartość otrzymanej pomocy nominalna Przeznaczenie pomocy 1 2 3a 3b 3c 3d 3e 4 5 6a 6b 7 brutto Należy wypełnić zgodnie z instrukcją stanowiącą załącznik do Formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis". al. Niepodległości Piła Str. 19/23

20 Jeżeli w tabeli wykazano otrzymaną pomoc inną niż pomoc de minimis, należy dodatkowo wypełnić pkt 1-8 poniżej: 1) opis przedsięwzięcia: 2) koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje: 3) maksymalną dopuszczalną intensywność pomocy: 4) intensywność pomocy już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 2: 5) lokalizacja przedsięwzięcia: 6) cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia: 7) etapy realizacji przedsięwzięcia: 8) data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia: Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji: imię i nazwisko nr telefonu data i podpis stanowisko służbowe al. Niepodległości Piła Str. 20/23

21 Załącznik 7 OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA I JEGO WSPÓŁMAŁŻONKA I. PORĘCZYCIEL: Ja, niżej podpisany(a)... imię ojca... nazwisko rodowe... urodzony(a) dnia...pesel... zam.... powiat... województwo... legitymujący(a) się dowodem osobistym seria... nr...wydanym przez... w... dnia... Oświadczam, że * 1) jestem zatrudniony(a) w:... od dnia... Umowa o pracę zawarta jest na czas nieokreślony na czas określony na czas wykonania określonej pracy - * do dnia... 2) prowadzę działalność gospodarczą od dnia. 3) prowadzę gospodarstwo rolne, 4) mam przyznaną emeryturę / rentę * od dnia do dnia.. Moje dochody z ostatnich 3 miesięcy kalendarzowych wynoszą łącznie: brutto:... zł, tj. netto słownie netto:..., a w przeliczeniu na 1 miesiąc średni dochód wynosi: brutto:... zł, tj. netto słownie netto:..., Dochody te nie są obciążone z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów / są obciążone z tytułu*...w wysokości... zł miesięcznie. Pozostaję / nie pozostaję w związku małżeńskim* Posiadam wspólnotę / rozdzielność majątkową małżeńską * II. WSPÓŁMAŁŻONEK PORĘCZYCIELA: Ja, niżej podpisany(a)... imię ojca... nazwisko rodowe... urodzony(a) dnia...pesel... zam.... powiat... województwo... legitymujący(a) się dowodem osobistym seria...nr...wydanym przez... w... dnia... al. Niepodległości Piła Str. 21/23

22 Oświadczam, że * 1) jestem zatrudniony(a) w:... od dnia... Umowa o pracę zawarta jest na czas nieokreślony na czas określony na czas wykonania określonej pracy - * do dnia... 2) prowadzę działalność gospodarczą od dnia. 3) prowadzę gospodarstwo rolne, 4) mam przyznaną emeryturę / rentę * od dnia do dnia.. Moje dochody z ostatnich 3 miesięcy kalendarzowych wynoszą łącznie: brutto:... zł, tj. netto słownie netto:..., a w przeliczeniu na 1 miesiąc średni dochód wynosi: brutto:... zł, tj. netto słownie netto:... Dochody te nie są obciążone z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów / są obciążone z tytułu*...w wysokości... zł miesięcznie. III. Oświadczam(y), że: 1) posiadam(y) zobowiązania (z tytułu zaciągniętych kredytów, pożyczek, z tytułu przyznanych limitów kredytowych, inne zobowiązania) w wysokości miesięcznie 2) wydatki stałe w miesiącu (opłata za mieszkanie, energia elektryczna, gaz, telefon, RTV, inne) wynoszą ogółem... zł 3) liczba osób w rodzinie wynosi... IV. Poręczycielem może być osoba zatrudniona na podstawie umowy o pracę zawartej na czas nieokreślony lub na okres min. 2 lat, emeryt/rencista do 70 roku życia ze świadczeniem przyznanym na min. 2 lata, akcjonariusz lub udziałowiec spółki, osoba prowadząca działalność gospodarczą. Poręczycielem nie może być współmałżonek pozostający we wspólnocie majątkowej, ani żadna osoba będąca dłużnikiem (także małżonkowie osób będących dłużnikiem) Funduszu Pracy lub innych funduszy publicznych. Świadomy(i) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 ustawy z dnia r. Dz. U. Nr 88 poz. 553 z późn. zm. kodeks karny) oświadczam(y), że dane zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne z prawdą. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w związku z realizacją wniosku, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych...., dnia /podpis poręczyciela/ * niewłaściwe skreślić /podpis współmałżonka poręczyciela/ al. Niepodległości Piła Str. 22/23

23 OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE Załącznik nr 8 Imię i nazwisko Adres Data i miejsce urodzenia.. PESEL.. Oświadczam, że: 1. Posiadam składniki majątkowe : Lp. Nazwa składnika majątku Rok produkcji / budowy Oznaczenie (marka, typ, nr seryjny) Wartość w zł. Których zobowiązuje się nie zbywać przez okres obowiązywania umowy zawartej z Powiatowym Urzędem Pracy w Pile jako zabezpieczenie w/w umowy. Wiarygodność podanych w oświadczeniu danych stwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności karnej z art.233 k.k. za złożenie fałszywych zeznań. Do oświadczenia załączam: dnia... (miejscowość) (podpis składającego oświadczenie) al. Niepodległości Piła Str. 23/23