Radiologiczna ocena zastosowania materiału Dexon Mesh w leczeniu ubytków kości na drodze sterowanej regeneracji tkanek u szczurów*

Transkrypt

1 Czas. Stomatol., 2006, LIX, 12, Polish Stomatological Association Radiologiczna ocena zastosowania materiału Dexon Mesh w leczeniu ubytków kości na drodze sterowanej regeneracji tkanek u szczurów* Radiological assessment of Dexon Mesh application in rats in the management of bone defects with guided tissue regeneration Piotr Arkuszewski, Marcin Kozakiewicz, Daniel Dudek Z Kliniki Chirurgii Czaszkowo-Szczękwo-Twarzowej i Onkologicznej UM w Łodzi Kierownik: prof. dr hab. med. P. Arkuszewski Streszczenie Wprowadzenie: równolegle z implantologią stomatologiczną rozwija się sterowana regeneracja tkanek, w której głównym procesem jest sterowana regeneracja kości. Podstawowym, stosowanym do tego celu materiałem jest membrana barierowa. Cel pracy: oceniono możliwości sterowania regeneracją kości z zastosowaniem materiału Dexon Mesh. Materiały i metody: badania wykonano na 52 samcach szczurów rasy Wistar. Wycinano w gałęzi żuchwy po stronie prawej otwór średnicy 5 mm. Po stronie wewnętrznej i zewnętrznej zakładano materiał Dexon Mesh. Po stronie lewej wykonywano identyczny zabieg, lecz ubytek w gałęzi żuchwy pozostawiano bez zabezpieczenia membraną. Zwierzęta usypiano letalnie po dwóch tygodniach oraz jednym, 3 i 6 miesiącach od zabiegu. Badania dokumentowano cyfrowymi zdjęciami rentgenowskimi świeżych preparatów żuchwy. Obraz rentgenowski analizowano w programie Dental Studio. Wyniki: stwierdzono znacząco większy wzrost gęstości optycznej w obrębie ubytków kości po zastosowaniu Dexon Mesh niż w grupie referencyjnej. Wyraźne zmiany gęstości optycznej były zauważalne po 6 miesiącach od zabiegu. W grupie referencyjnej w miejscu ubytku kostnego następowało już utrwalenie zmian wstecznych. Podsumowanie: wyniki analizy radiologicznej pozwalają przypuszczać, że Dexon Mesh umożliwia stworzenie dogodnych warunków do sterowania regeneracją kości w obrębie gałęzi żuchwy. Summary Introduction: Guided tissue regeneration develops concomitantly with dental implantology, focusing on the process of guided bone regeneration (GBR). A barrier membrane is the basic device in its application. Aim of the study: To assess the possibilities offered by Dexon Mesh in the area of guided bone regeneration. Material and methods: The experiment was performed on 52 Wistar male rats. A defect 5 mm in diameter was created in the right mandibular branch. Both inner and outer inlets into this defect were covered with Dexon Mesh. A similar defect was created on the opposite side, but no membrane was used as protection. The animals were sacrificed ½, 1, 3, 6 months postoperatively. Digital radiographs of the collected preparations of the mandible were taken for documentation. The Dental Studio software was employed for image processing. Results: The increase of optic density in bone defects site was found to be significantly higher on the Dexon Mesh one as opposed to the one without the membrane. Evident optic density changes were observed 6 months after surgery. The control site already had retrogressive changes firmly set in. Conclusion: On the basis of radiological analysis the authors believe that Dexon Mesh creates favourable conditions for guided bone regeneration in the mandibular branch region. HASŁA INDEKSOWE: Dexon mesh, sterowana regeneracja kości KEYWORDS: Dexon mesh, guided bone regeneration *Praca była finansowana z funduszy Uniwersytetu Medycznego w Łodzi przeznaczonych na realizację tematów badań własnych nr i

2 P. Arkuszewski i in. Czas. Stomatol., Wstęp Równolegle z implantologią stomatologiczną rozwija się sterowana regeneracja tkanek, w której głównym procesem jest sterowana regeneracja kości (ang. guided bone regeneration GBR). W trakcie gojenia się rany kostnej dochodzi do częściowego zastąpienia skrzepu przez tkankę łączną, która następnie może ulegać zanikowi np. z ucisku powodując zniekształcenia kości i zmniejszenie masy kostnej. Jeśliby pokryć taką ranę materiałem izolującym tkankę łączną i nabłonek od skrzepu, to w całej objętości skrzepu powstałaby tkanka kostna. Na tym założeniu opiera się sterowane regenerowanie kości (7). Podstawowym materiałem stosowanym do tego celu jest membrana barierowa. Membrana oddziela tkanki otaczające od skrzepu. Jeżeli zostanie usunięta przyczyna powstania ubytku kostnego i proces gojenia przebiega bez powikłań, to po kilku miesiącach ubytek kostny będzie wypełniony prawidłową kością (7). Dexon Mesh jest używanym w chirurgii ogólnej materiałem alloplastycznym. Można nim między innymi zamykać ubytki w powięziach, ścianie przewodu pokarmowego lub też stosować go w leczeniu ostrych zakażeń, powikłaniach w gojeniu ran, ropni wewnątrz jamy brzusznej, rozejścia się połączeń naczyniowych i wypadnięcia odbytu (2, 4). W tych zabiegach obarczonych dużym ryzykiem niepowodzenia nie stwierdzono zakażenia w okolicy wprowadzonego Dexonu (2). Cel pracy Celem pracy była radiologiczna ocena możliwości sterowania regeneracją kości u szczurów materiałem Dexon Mesh. Materiały i metody Badania wykonano na 60 samcach szczurów rasy Wistar. Uzyskano zgodę Senackiej Komisji ds. Etyki i Nadzoru Doświadczeń na Zwierzętach AM w Łodzi nr 235. Masa zwierząt w dniu rozpoczęcia doświadczeń wynosiła g. Zwierzęta znieczulano ogólnie pentobarbitalem (Vetbutal) w dawce 30mg/ kg m.c. drogą dootrzewnową. Nacinano skórę w okolicy przyuszniczo-żwaczowej po stronie prawej. Na ostro i tępo docierano do zewnętrznej powierzchni gałęzi żuchwy z zachowaniem gałęzi nerwu twarzowego. Potem odpreparowywano przyczep mięśnia skrzydłowego przyśrodkowego. Następnie standaryzowanym trepanem wycinano w gałęzi żuchwy okrągły otwór średnicy 5 mm, który przechodził przez obie warstwy istoty zbitej. Po stronie wewnętrznej i zewnętrznej gałęzi żuchwy zakładano materiał Dexon Mesh (Sherwood Davis&Geck). Materiał ten jest zwartą tkaniną plecioną z nici wykonanych z kwasu poliglikolowego (ta sama technologia, co używana przy wytwarzaniu nici chirurgicznej Dexon) i umożliwia oddzielenie wnętrza ubytku kostnego od otaczających tkanek miękkich. Ranę zeszywano warstwowo. Po stronie lewej wykonywano identyczny zabieg, ale ubytek w gałęzi żuchwy pozostawiano bez zabezpieczenia materiałem Dexon Mesh. Zwierzęta usypiano letalnie Morbitalem w dawce 375 mg/kg m.c. i.p. w dwa tygodnie oraz 1, 3 i 6 miesięcy po zabiegu. W ten sposób ustalono grupy doświadczalne: 0,5M, 1M, 3M i 6M dla stron zaopatrzonych membranami i grupy referencyjne: 0,5MK, 1MK, 3MK i 6MK dla stron żuchwy z ubytkami niezabezpieczonymi. W czasie doświadczeń padło 8 szczurów w wyniku zapalenia płuc, które wywiązało się, gdy pracownik zakładu zwierząt laboratoryjnych zapomniał zamknąć okno na 850

3 2006, LIX, 12 Sterowana regeneracja tkanek u szczurów noc. Doświadczenia były wykonywane zimą i zwierzęta z klatek stojących w pomieszczeniu z otwartym oknem padły w ciągu 10 dni po tym przypadkowym incydencie. Wypreparowanym połowom żuchwy wykonywano cyfrowe zdjęcia rentgenowskie metoda kąta prostego, w której promień centralny padał prostopadle do powierzchni preparatu i odbiornika promieniowania. Następnie wysyłano dane w formacie map bitowych do stacji graficznej pracującej pod kontrolą programu Dental Studio. W polu będącym obrazem miejsca wyciętego ubytku w kości określono obszar zainteresowanie (ang. region of interest ROI). Z ROI pobierano dane z 1600 losowo wybranych punktów. Analizowano: 1) uśrednioną gęstość optyczną w 8-bitowej skali odcieni szarości oraz, 2) procent różnicy w gęstości optycznej pomiędzy analizowanymi pikselami o tych samych współrzędnych w ROI (1600) w grupie badanej w stosunku do grupy referencyjnej (0,5M-K, 1M-K, 3M-K, 6M-K). Wyniki oceniono statystycznie z zastosowanie testu t-studenta, a różnice pomiędzy średnimi uznawano za istotne statystycznie dla p<0,05. Wyniki Stwierdzono wzrost gęstości optycznej w obrębie radiologicznych obrazów ubytków kości, większy po zastosowaniu Dexon Mesh. Istotny statystycznie (p<0,05) wzrost gęstości optycznej był zauważalny po 6 miesiącach od zabiegu i osiągnął poziom w 8-bitowej skali szarości wynoszący 100,23 po stronie wprowadzenia Dexon Mesh. Największą zmianę w stosunku do poprzedniego okresu zanotowano po 3 miesiącach (różnica statystycznie znacząca pomiędzy 1M i 3M). W grupie referencyjnej w miejscu ubytku kostnego obserwowano nasilanie zmian wstecznych (spadek gęstości optycznej): miesiąc po zabiegu gęstość optyczna wynosiła 99,62, 3 miesiące 93,92 i 6 miesięcy po zabiegu tylko 81,54 przy bardzo niskiej wartości odchylenia standardowego. Statystycznie potwierdzone obniżenia tych wartości występują pomiędzy badaniem 6-miesięcznym a 1-miesięcznym oraz 6-miesięcznym a pół-miesięcznym. Tendencje w zakresie przebiegu procesu zmian gęstości optycznej po stronie doświadczalnej były odwrotne w stosunku do tendencji po stronie referencyjnej. Wyniki zestawiono w tabelach I i II oraz zilustrowano na rycinach Porównanie między grupowe wykonano z zastosowaniem testu t-studenta. Wyniki uznano za statystycznie znaczące dla p<0,05. Dyskusja Szczury rasy Wistrar są często używanymi zwierzętami laboratoryjnym w badaniu sterowanej regeneracji kości (10, 16). Ze względu na fakt, że u badanych zwierząt laboratoryjnych ubytek w żuchwie o średnicy 5 mm jest ubytkiem krytycznym (15, 16) należy przypuszczać, że samoistne jego zagojenie nigdy nie nastąpi (5). Pełne wypełnienie takiej rany kostnej jest możliwe tylko po zastosowaniu techniki barierowej. Zdjęcie rentgenowskie jest podstawowym badaniem dodatkowym umożliwiającym ocenę wyników leczenia ubytków kostnych (8, 12, 13). Z tego względu podjęto badania, w których efekt był określony na podstawie analizy zdjęć rentgenowskich. Wykorzystano do tego wcześniej opracowane własne narzędzie program Dental Studio (6). Zastosowanie takiej metody postępowania umożliwią również proste interpretowania wyników leczenia implantologicznego u ludzi. Po zastosowaniu membran, w miejscach gdzie 851

4 P. Arkuszewski i in. Czas. Stomatol., T a b e l a I. Statystyka opisowa oceny materiału radiologicznego Grupy badawcze n ± s.d. 0,5M ,39 ± 38,17 0,5MK 13 99,31 ± 22,63 0,5M-K 13 0,05 ± 0,14 1M ,46 ± 22,33 1MK 13 99,62 ± 15,86 1M-K 13 0,04 ± 0,08 3M 13 93,92 ± 15,07 3MK 13 91,62 ± 18,72 3M-K 13 0,02 ± 0,1 6M ,23 ± 11,22 6M K 13 81,54 ± 8,61 6M-K 13 0,08 ± 0,05 Legenda: n liczba badanych zwierząt, ± s.d. średnia gęstość optyczna zmierzona wewnątrz ubytku kostnego. T a b e l a I I. Porównanie średnich wartości gęstości optycznej w miejscu ubytków kostnych (test t-studenta, znak + gdy p<0,05) 0,5M 1M 3M 6M Membrana:Kontrola M 3M 6M 1MK 3MK 6MK 0,5M ,5MK M + - 1MK - + 3M - 3MK - nie planuje się kolejnego zabiegu chirurgicznego (np. po wyłuszczeniu torbieli i resekcji wierzchołka korzenia zęba), lekarz może kontrolować gojenie rany kostnej tylko metodami pośrednimi nie jest możliwe wykonywanie biopsji kości tylko dla celów poznawczych. Dexon Mesh jest materiałem tkanym. Wykonany jest z homopolimeru kwasu poliglikolowego. Utworzone włókienka nie zawierają żadnych barwników. Badany materiał implantacyjny makroskopowo tworzy zwartą tkaninę. Pakowany jest w jałowych opakowaniach. W organizmie, po implantacji, jest stabilny przez kilkanaście dni. Po wszczepieniu podskórnym u szczurów absorpcja materiału jest niewielka do 1,5 miesiąca od zabiegu. Następnie materiał ulega całkowitej hydrolizie po 2-3 miesiącach po implantacji. Produktem 852

5 2006, LIX, 12 Sterowana regeneracja tkanek u szczurów Ryc. 1. Charakterystyka grup doświadczalnych. Analiza gęstości optycznej w ROI. Ryc. 2. Odsetek różnicy gęstości optycznej pomiędzy analizowanymi pikselami o tych samych współrzędnych w ROI w grupie badawczej (M) w stosunku do grupy referencyjnej (K). Interwały czasowe: 0,5, 1, 3 i 6 miesięcy. Ryc. 3. Obraz radiologiczny żuchwy 0,5 miesiąca po wycięciu ubytku w gałęzi i zabezpieczeniu go materiałem Dexon Mesh (0,5M). Dobrze widoczny ubytek cienia w miejscu zabiegu. Prawa połowa żuchwy tego samego zwierzęcia. Ryc. 4. Obraz radiologiczny żuchwy tego samego zwierzęcia, co na ryc. 3: 0,5 miesiąca po wycięciu ubytku w gałęzi (0,5MK). Dobrze widoczny ubytek cienia w miejscu zabiegu. 853

6 P. Arkuszewski i in. Czas. Stomatol., Ryc. 5. Obraz radiologiczny żuchwy miesiąc po wycięciu ubytku w gałęzi i zabezpieczeniu go materiałem Dexon Mesh (1M). Zatarte granice ubytku w miejscu zabiegu. Ryc. 6. Obraz radiologiczny żuchwy tego samego zwierzęcia co na ryc. 5: miesiąc po wycięciu ubytku w gałęzi (1MK). Cechy zamykania się ubytku od obwodu. Ryc. 7. Obraz radiologiczny żuchwy 3 miesiące po wycięciu ubytku w gałęzi i zabezpieczeniu go materiałem Dexon Mesh (3M). Częściowe zamknięcie się ubytku kości. 854

7 2006, LIX, 12 Sterowana regeneracja tkanek u szczurów Ryc. 8. Obraz radiologiczny żuchwy tego samego zwierzęcia, co na ryc. 7: 3 miesiące po wycięciu ubytku w gałęzi (3MK). Wyraźnie widoczny ubytek cienia w miejscu zabiegu. Ryc. 9. Obraz radiologiczny żuchwy 6 miesięcy po wycięciu ubytku w gałęzi i zabezpieczeniu go materiałem Dexon Mesh (6M). Pełne zagojenie się rany kostnej. Ryc. 10. Obraz radiologiczny żuchwy tego samego zwierzęcia, co na ryc. 9: 6 miesiąca po wycięciu ubytku w gałęzi (0,5MK). Brak pełnego zagojenia się ubytku w miejscu zabiegu. 855

8 P. Arkuszewski i in. Czas. Stomatol., rozpadu jest kwas glikolowy, który jest następnie metabolizowany. W procesie degradacji materiału Dexon Mesh w pierwszym etapie następuje zmniejszenie jego wytrzymałości, ale masa jest zachowana. Dzięki temu, właściwości barierowe są zachowane. Materiał wywołuje niewielkiego stopnia reakcję zapalną w otaczających tkankach. W chirurgii oczodołów stosowano z powodzeniem Dexon Mesh obserwując mniejszą liczbę i mniej nasilonych powikłań w stosunku do powszechnie stosowanego hydroksyapatytu (11). Nie są znane przeciwwskazania do zastosowania tego materiału jako bariery w sterowanej regeneracji tkanek, a był on stosowany do stabilizacji przeszczepów kości w chirurgii szczękowo-twarzowej (9). Po 3, 4 miesiącach wewnątrz ubytku kości o wymiarach przekraczających wielkość krytyczną można znaleźć tylko nawarstwienia kości przy brzegach ubytku, Regeneracja kości przebiega powoli i w niepełnym zakresie (14). W podobnych eksperymentach (16) opisywano wypełnianie ubytków kości po miesiącu młodą kością, zaś po 3 i 6 miesiącach w większości przypadków ubytki w miejscu zastosowania membrany były całkowicie zagojone. Zważywszy na to można przypuszczać, że wzrost gęstości optycznej obserwowany w naszych badaniach odpowiada młodej kości. Procent różnicy w gęstości optycznej świadczy o różnorodności puli pikseli w ROI. Występują kilku procentowe różnice w wartościach M-K (tab. I, ryc. 2), co świadczy o innym przebiegu gojenia rany kostnej po zastosowaniu membrany i bez niej. Zaś decydującym jest widoczny, statystycznie znaczący wzrost gęstości optycznej w miejscu zastosowania membrany po 6 miesiącach. W piśmiennictwie opisywano przyśpieszone wypełnianie kością ubytku, w wyniku sterowanej regeneracji tkanek (1, 3). Wyniki naszego doświadczenia (zgodnie z celem pracy) dają opis zjawiska w sferze diagnostyki radiologicznej w postaci zmian gęstości optycznej rentgenogramów, a nie opisują zmian histologicznych. Prawdopodobnie w opisanym przez nas doświadczeniu młoda kość włóknista powstaje w podobnym czasie jak to prezentowali Bartee i Carr oraz Dahlin i wsp. (1, 3), a efekt ujawniany radiologicznie jest zauważalny później, ze względu na mineralizację młodej kości oraz tworzenie i dojrzewanie kości blaszkowatej. Aby podkreślić różnice w gojeniu ubytku kości po zastosowaniu materiału barierowego w stosunku do spontanicznej regeneracji należy wskazać, że gojenie ubytku gałęzi żuchwy pełnej grubości (ang. through-and-through) przebiega głównie od obwodu ubytku. W przypadku zastosowania materiału barierowego jest to jedyna droga gojenia i jest ona szybka. Zaś w ubytkach niezabezpieczonych membraną, samoistne goje następuje od strony kości na brzegach ubytków, jak również może pojawić się apozycja podokostnowa w miejscach nieuszkodzonej okostnej. Dynamika gojenia spontanicznego jest mała mimo dwóch źródeł osteogenezy, a ze względu na pracę mięśni żwaczy i skrzydłowych przyśrodkowych może nastąpić wpuklenie okostnej, które zmniejsza przestrzeń dla potencjalnej regeneracji kości. Podsumowanie Wyniki analizy radiologicznej pozwalają przypuszczać, że Dexon Mesh umożliwia stworzenie dogodnych warunków do sterowania regeneracją kości w obrębie gałęzi żuchwy u szczurów. Skróty użyte w pracy: 0,5M: nazwa grupy doświadczalnej, w któ- 856

9 2006, LIX, 12 Sterowana regeneracja tkanek u szczurów rej materiał był badany 2 tygodnie po zabiegu chirurgicznym, 1M: nazwa grupy doświadczalnej, w której materiał był badany miesiąc po zabiegu chirurgicznym, 3M: nazwa grupy doświadczalnej, w której materiał był badany 3 miesiące po zabiegu chirurgicznym, 6M: nazwa grupy doświadczalnej, w której materiał był badany 6 miesięcy po zabiegu chirurgicznym, 0,5MK: nazwa grupy referencyjnej, w której materiał był badany 2 tygodnie po zabiegu chirurgicznym, 1MK: nazwa grupy referencyjnej, w której materiał był badany miesiąc po zabiegu chirurgicznym, 3MK: nazwa grupy referencyjnej, w której materiał był badany 3 miesiące po zabiegu chirurgicznym, 6MK: nazwa grupy referencyjnej, w której materiał był badany 6 miesięcy po zabiegu chirurgicznym, 0,5M-K: porównanie różnic występujących po 2 tygodniach po zabiegu pomiędzy pikselami w ROI (doświadczalnym i referencyjnym) w sposób skorelowany uwzględniający współrzędne punktów w ROI; porównanie dotyczy różnic gęstości optycznej pikseli o tych samych współrzędnych 1M-K: porównanie różnic występujących po 1 miesiącu po zabiegu pomiędzy pikselami w ROI (doświadczalnym i referencyjnym) w sposób skorelowany uwzględniający współrzędne punktów w ROI; porównanie dotyczy różnic gęstości optycznej pikseli o tych samych współrzędnych, 3M-K: porównanie różnic występujących po 3 miesiącach po zabiegu pomiędzy pikselami w ROI (doświadczalnym i referencyjnym) w sposób skorelowany uwzględniający współrzędne punktów w ROI; porównanie dotyczy różnic gęstości optycznej pikseli o tych samych współrzędnych, 6M-K: porównanie różnic występujących po 6 miesiącach po zabiegu pomiędzy pikselami w ROI (doświadczalnym i referencyjnym) w sposób skorelowany uwzględniający współrzędne punktów w ROI; porównanie dotyczy różnic gęstości optycznej pikseli o tych samych współrzędnych, ROI miejsce badania, ang. region of interest. Piśmiennictwo 1. Bartee B. K., Carr J. A.: Evaluation of a high-density polytetrafluoroethylene (n-ptfe) membrane as a barrier material to facilitate guided bone regeneration in the rat mandible. J. Oral Implantol., 1995, 21, 2, Buck J. R., Fath J. J., Chung S. K., Sorensen V. J., Horst H. M., Obeid F. N.: Use of absorbable mesh as an aid in abdominal wall closure in the emergent setting. Am. Surg., 1995, 61, 8, Dahlin C; Linde A; Gottlow J; Nyman S.: Healing of bone defects by guided tissue regeneration. Plast. Reconstr. Surg., 1988, 81, 5, Galili Y., Rabau M.: Comparison of polyglycolic acid and polypropylene mesh for rectopexy in the treatment of rectal prolapse. Eur. J. Surg., 1997, 163, 6, Hollinger J. O., Kleinschmidt J. C.: The critical size defect as an experimental model to test bone repair materials. J. Craniofac. Surg., 1990, 1, 1, Kozakiewicz M.: Charakterystyka przygotowania obrazów i ocena wyników ich subtrakcji wykonanej z zastosowaniem cyfrowego analizatora obrazu własnego projektu. Mag. Stomatol., 2001, 4, 116, Kozakiewicz M.: Sterowana regeneracja kości, w Plewińska H.: Chirurgia stomatologiczna w codziennej praktyce klinicznej. AM w Łodzi, 1999, Kozakiewicz M., Hanclik M., Olszycki M., Arkuszewski P., Góraj B.: Digital fusion of CT and MRI images in the evaluation of maxillofacial pathology. Neurology, 2001, 43, suppl. 1, Miloro M., Halkias L. E.: Bone graft stabilization using knitted Dexon mesh. J. 857

10 P. Arkuszewski i in. Czas. Stomatol., Oral Maxillofac. Surg., 1997, 55, 9, Ohnishi H., Fujii N., Futami T., Taguchi N., Kusakari H., Maeda T.: A histochemical investigation of the bone formation process by guided bone regeneration in rat jaws. Effect of PTFE membrane application periods on newly formed bone. J. Periodontol., 2000, 71, 3, Oestreicher J. H., Liu E., Berkowitz M.: Complications of hydroxyapatite orbital implants. A review of 100 consecutive cases and a comparison of Dexon Mesh (polyglycolic acid) with scleral wrapping. Ophthalmology. 1997, 104, 2, Olszycki M., Kozakiewicz M., Arkuszewski P., Przygoński A., Góraj B.: Evaluation of the posttraumatic lesions to the maxillary sinuses based on spiral CT reconstructions. Neurology, 2001, 43, suppl. 1, Olszycki M., Arkuszewski P., Kozakiewicz M., Przygoński A., Góraj B.: Spiral CT post-processing reconstructions in the pre-operative planning and monitoring of the augmentation and grafting procedures of the jaw. Neurology, 2001, 43, suppl. 1, Pecora G., Andreana S., Margarone J. E. 3 rd, Covani U. Sottosanti J. S.: Bone regeneration with a calcium sulfate barrier. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 1997, 84, 4, Schmitz J. P., Hollinger J. O.: The critical size defect as an experimental model for craniomandibulofacial nonunions. Clin. Orthop., 1986, 205, Zahedi S., Legrand R., Brunel G., Albert A., Dewe W., Coumans B., Bernard J. P.: Evaluation of a diphenylphosphorylazide-crosslinked collagen membrane for guided bone regeneration in mandibular defects in rats. J. Periodontol., 1998, 69, 11, Otrzymano: dnia 25.II.2002 r. (z poprawy: dnia 11.X.2006 r.) Adres autorów: Łódź, ul. Kopcińskiego park@vp.pl 858