Technologia 3D w leczeniu implantologicznym przy deicycie wysokości wyrostka zębodołowego opis przypadku

Transkrypt

1 _CBCT Technologia 3D w leczeniu implantologicznym przy deicycie wysokości wyrostka zębodołowego opis przypadku Vertical alveolar bone atrophy in implant treatment possible 3D solutions case report Autor_ Adam Ziemlewski Streszczenie: W artykule opisano przypadek pionowej odbudowy kości wyrostka zębodołowego żuchwy w odcinku skrzydłowym. Dyskusji poddano przewidywalność tej metody oraz możliwości planowania i wykonywania leczenia z użyciem cyfrowych technologii. Summary: Case report of vertical bone transplantation in mandibular molar region was presented. Predictability and possible use of modern technologies were discussed. Słowa kluczowe: pionowa augmentacja kości, CBCT, łączniki indywidualne. Key words: Vertical bone augmentation, CBCT, individual abutments. _Leczenie implantoprotetyczne od wielu lat stanowi przewidywalną metodę uzupełniania braków zębowych. Grono lekarzy wykorzystujących implanty zębowe do rehabilitacji protetycznej stale się zwiększa, co zawdzięczamy dużej dostępności sprzętu oraz licznym szkoleniom, podczas których lekarze zdobywają niezbędną wiedzę i umiejętności. Prawidłowa kwaliikacja pacjentów oraz ocena warunków anatomicznych i ewentualnych deicytów tkanek jest niezbędna, aby uniknąć powikłań zarówno śród-, jak i pozabiegowych. Współczesne leczenie implantologiczne jest wspomagane zastosowaniem technologii cyfrowych praktycznie na każdym etapie pracy chirurga, protetyka i technika dentystycznego. Planowanie zabiegu chirurgicznego po wcześniejszym wykonaniu diagnostyki protetycznej (prosthetically driven surgery) jest dziś niepodważalnym kanonem prawidłowego planowania leczenia. W odpowiednim pozycjonowaniu wszczepów będą pomocne wykonywane na podstawie tomograii szablony chirurgiczne. Lekarze praktycy wiedzą, że dobra diagnostyka przedimplantacyjna z zastosowaniem stożkowej tomograii wolumetrycznej (CBCT) jest niezbędnym elementem kwaliikacji pacjenta do zabiegu i zaplanowania procedury w 3 wymiarach. Niezbędna jest ocena ilościowa i jakościowa kości oraz odległości do wrażliwych struktur anatomicznych, w tym nerwu zębodołowego dolnego. 4 Po zaplanowaniu umieszczenia implantów w odpowiedniej pozycji niejednokrotnie konieczne jest wykonanie dodatkowego zabiegu odbudowy tkanki kostnej. W zależności od wielkości deicytu kości, powinna zostać dobrana optymalna metoda leczenia. W przypadku rozległych ubytków zabieg augmentacyjny powinien poprzedzać implantację, w przypadku drobnych ubytków może być wykonywany symultanicznie. 1 Istnieje szereg opisanych i udokumentowanych procedur odbudowy tkanki kostnej i stosowanych biomateriałów. 2-4 Bezsprzeczny wydaje się fakt, że najmniej przewidywalny rodzaj odbudowy tkanki kostnej to augmentacja wertykalna w odcinkach skrzydłowych żuchwy. Mniejsza niż w innych obszarach jamy ustnej przewidywalność leczenia wynika z faktu dużej gęstości i gorszego ukrwienia tkanki kostnej oraz z powodu licznych przyczepów mięśni i możliwej ruchomości tkanek miękkich pokrywających odbudowywany obszar. 12 3_2015

2 _CBCT Na podstawie literatury i doświadczeń własnych, w opisanej sytuacji klinicznej autor najczęściej stosuje przeszczepy bloków kostnych autogennych pobieranych z żuchwy. _Opis przypadku 60-letnia pacjentka, leczona w innej klinice, została skierowana w celu rehabilitacji braków uzębienia: 35, 36 i 37. Leczenie implantoprotetyczne po stronie prawej zostało zakończone wcześniej i umożliwiało jednostronną, prawidłową funkcję. Po wykonaniu pomiarów na podstawie CBCT ustalono, że wymiar pionowy 4 mm uniemożliwia zastosowanie nawet najkrótszych implantów i zakwaliikowano pacjentkę do zabiegu przeszczepu kości autogennej. Zabieg wykonano w znieczuleniu miejscowym, pobierając blok kostny z okolicy kresy skośnej żuchwy po stronie odbudowywanego ubytku. Pobrany blok kostny podzielono na 3 części i dopasowano do krzywizny wyrostka zębodołowego. Bloki stabilnie umocowano śrubami do osteosyntezy, wolne przestrzenie wypełniono wiórami kości autogennej i pokryto PRF. Ubytek w miejscu dawczym uzupełniono biomateriałem. Ryc. 1_Obszar biorczy i dawczy żuchwy odsłonięty z jednego cięcia. Ryc. 2_Piezoelektrycznie nacięta warstwa kortykalna. Ryc. 3_Zespolone, podzielone z powodu krzywizny, bloki kostne. Ryc. 4_Bloki po opracowaniu brzegów, miejsce po pobraniu uzupełnione biomateriałem. Ryc. 5_Bloki pokryte PRF. Ryc. 6_Pokrycie membraną kolagenową. Ryc. 1 Ryc. 2 Ryc. 3 Ryc. 4 Ryc. 5 Ryc. 6 3_

3 _CBCT Ryc. 7 Ryc. 8 Ryc. 9 Ryc. 10 Ryc. 11 Ryc. 7_Stan 4 miesiące po przeszczepie kości wprowadzony pierwszy implant. Ryc. 8_Krwawienie z opracowanego łoża implantu świadczące o rewaskularyzacji bloku kostnego. Ryc. 9_Usuwanie kolejno śrub do osteosyntezy po implantacji, aby przeciwdziałać destabilizacji bloku kostnego. Ryc. 10_Wprowadzone implanty. Ryc. 11_Dodatkowa augmentacja symultaniczna z implantacją. Ryc. 12_Stan po odsłonięciu implantów po 3 miesiącach gojenia. Ryc _2015

4 _CBCT Ryc. 13 Ryc. 14 Ranę szczelnie zaszyto, stosując materacowe szwy z PTFE do adaptacji płata oraz ciągły szew polipropylenowy o grubości 6,0. Pacjentka otrzymała domięśniowo steryd, NLPZ oraz antybiotyk, którego przyjmowanie doustne kontynuowała przez tydzień. Miejscowo zalecono zastosowane preparatów z CHX. Gojenie przebiegało bez powikłań. Po 4 miesiącach usunięto śruby zespalające, stwierdzono zrost bloków kostnym z podłożem i rewaskularyzację przeszczepów. Wprowadzono implanty Dentsply Astra EV w pozycjach 35, 36 i 37. Wykonano dodatkowo augmentację z zastosowaniem materiału ksenogennego, membrany Ryc. 13_Łączniki indywidualne Atlantis model. Ryc. 14_Zespolone korony na łącznikach model. Ryc. 15 Ryc. 16 Ryc. 15_Łączniki osadzone do implantów. Ryc. 16_Praca protetyczna w jamie ustnej. Ryc. 17_Stan po zdjęciu pracy widoczny obnażony blok kostny. Ryc. 18_Osteotomia części bloku i przygotowanie łoża pod przeszczep dziąsła. Ryc. 17 Ryc. 18 3_

5 _CBCT Ryc. 19 Ryc. 20 Ryc. 19_Pobranie przeszczepu z granicy okolicy podniebiennej i guza szczęki. Ryc. 20_Zaopatrzenie rany opatrunkiem BloodStop. Ryc. 21_Stabilne umocowanie przeszczepu tkanki miękkiej pełnej grubości (z warstwą nabłonka zrogowaciałego). Ryc. 22_Dodatkowe pokrycie opatrunkiem. Ryc. 23_Stan w trakcie gojenia. Ryc. 24_Ponowne założenie śrub gojących. kolagenowej oraz PRF. Po 3 miesiącach założono śruby gojące. Z uwagi na deicyt dziąsła zrogowaciałego, omówiono potrzebę wykonania przeszczepu dziąsła pełnej grubości, na co pacjentka nie wyraziła zgody. Wykonano rekonstrukcję protetyczną z użyciem łączników Atlantis Gold oraz zespolone korony porcelanowe na podbudowie z tlenku cyrkonu. Osiągnięto satysfakcjonujący pacjentkę efekt estetyczny i funkcjonalny. Podczas badania kontrolnego po 3 miesiącach zauważono zanik kostny w okolicy implantu 36. Po zdjęciu konstrukcji protetycznej zaobserwowano pogłębiający się problem dotyczący strefy dziąsła związanego oraz obnażony fragment kości. Po ponownej rozmowie z pacjentką uzyskano zgodę na zabieg. Założono najpierw śruby zamykające, aby redukując ucisk, uzyskać wzrost tkanek miękkich, a następnie śruby gojące, aby uzyskać ich stabilizację. W znieczuleniu miejscowym wykonano przeszczep dziąsła pełnej grubości w okolicę wszczepów. Przeszczep stabilnie umocowano do okostnej szwami grubości 6,0 plecionką oraz monoilamentem. Po 4 tygodniach gojenia uzyskano znaczącą poprawę stanu miejscowego. Zamontowano ponownie konstrukcję protetyczną. W gabinecie higieny został przeprowadzony instruktaż higienizacyjny z zastosowaniem irygatora i nici Superloss. Pacjentka zgłasza się na kontrole i higienizację co 3 miesiące. _Dyskusja W literaturze opisywane są metody pionowej augmentacji kości wyrostka zębodołowego żuchwy z użyciem zarówno kości własnej, jak i biomateriałów. Zwraca się uwagę, że stosując biomateriały, wskazane jest zastosowanie BMP. Brak jest jednak rzetelnej oceny statystycznej wyników Ryc. 21 Ryc. 22 Ryc. 23 Ryc _2015

6 _CBCT Ryc. 25 Ryc. 26 Ryc. 25_Założenie łączników Atlantis. Ryc. 26_Zacementowanie koron. Ryc. 27_Poprawa objętości tkanek miękkich i szerokości dziąsła związanego. Ryc. 27 leczenia. 2 Od lat dyskutowana jest technika wykonywania przeszczepów kości autogennej. W długoczasowej obserwacji udowodniono znacznie wyższą przewidywalność z użyciem kości pobieranej w obrębie jamy ustnej lub sklepienia czaszki w stosunku do kości pobieranej z talerza kości biodrowej, co wynika z embriologicznej genezy tkanek oraz ich budowy anatomicznej. 1,3 Khoury jako pierwszy zwrócił uwagę, że zastosowanie bloków kostnych pełnej grubości, szczególnie z przewagą warstwy kortykalnej może prowadzić do niepełnej rewaskularyzacji, tzn. bloki kostne są zintegrowane, ale ich zewnętrzna część w zasadzie nie jest ukrwiona. Problemem diagnostycznym jest fakt, że taki blok kostny, częściowo żywy, nie wykazuje żadnych Ryc. 1rtg_Planowanie zabiegu na podstawie CBCT. Ryc. 2rtg_Pionowa ilość tkanki kostnej uniemożliwia implantację Ryc. 1rtg Ryc. 2rtg 3_

7 _CBCT Ryc. 3rtg Ryc. 4rtg Ryc. 5rtg Ryc. 6rtg Ryc. 3rtg i 4rtg_Stan po zespoleniu przeszczepu kości autogennej. Ryc. 5rtg i 6rtg_Stan po implantacji. cech martwicy kości. Diagnostyka żywotności tkanki z użyciem radioizotopów wydaje się nieodpowiednia z powodów bioetycznych. Pozostaje obserwacja kliniczna remodelingu kości. 1,3,4 Z obserwacji autora wynika, że przeważająca część bloków kostnych funkcjonuje w okresie 2-10 lat obserwacji bez cech martwicy tkanek. Analogicznym wydaje się fakt funkcjonowania biomateriału ksenogennego w zatokach szczękowych, w obrębie którego procentowa zawartość kości własnej jest niewielka, ale funkcja obciążonego wszczepu przez wiele lat jest zachowana. Dokładna analiza statystyczna wyników grupy pacjentów leczonych w Klinice Impladent _kontakt Adam Ziemlewski Impladent Medical and Dental Clinic Gdańsk ul. Kartuska adam@ziemlewski.pl w Gdańsku będzie opublikowana w osobnym opracowaniu. Zastosowanie 3 implantów oraz zespolenie koron jest również elementem wymagającym dyskusji. Autor zaplanował leczenie tak, aby uzyskać jak najbardziej równomierny rozkład sił z obawy przed zanikiem przeszczepionej kości. _ Piśmiennictwo: 1. Chiapasco M, Casentini P, Zaniboni M. Bone augmentation procedures in implant dentistry. Int J Oral Maxillofac Implants. 2009;24 Suppl: Review. 2. Felice P, Marchetti C, Piattelli A, Pellegrino G, Checchi V, Worthington H, Esposito M. Vertical ridge augmentation of the atrophic posterior mandible with interpositional block grafts: bone from the iliac crest versus bovine anorganic bone. Eur J Oral Implantol Autumn;1(3): Khoury F, Hanser T. Mandibular bone block harvesting from the retromolar region: a 10-year prospective clinical study. Int J Oral Maxillofac Implants May-Jun;30(3): doi: /jomi Nkenke E, Neukam FW. Autogenous bone harvesting and grafting in advanced jaw resorption: morbidity, resorption and implant survival. Eur J Oral Implantol Summer;7 Suppl 2:S Review. 18 3_2015