zapalenie naczyń Patomorfologia ZAPALENIA NACZYŃ zapalenia naczyń (tętnic) wywołane zakażeniami

Transkrypt

1 Patomorfologia - zapalenia naczyń - zmiany odczynowe węzłów chłonnych wykład prof hab. n. med. Andrzej Marszałek zapalenie naczyń ZAPALENIA NACZYŃ zakaźne bez zakażenia zapalenia naczyń (tętnic) wywołane zakażeniami Przyczyny: Aspergillus Rickettsiae Mucormycosis (pleśń) kiła posocznica zatory zaźne ("Roth's spots" na dnie oka) w przebiegu np. zapalenia płuc ściana ropni powikłania: zapalenia naczyń (tętnic) wywołane zakażeniami zakrzepica zawał tętniak (è aneurysma mycotica) 1

2 zapalenia naczyń (tętnic) wywołane zakażeniami aneurysma mycotica/mycotic aneurysm zwykle bez udziału grzybów zwykle na skutek zagnieżdżenia zakażonego materiału (zatoru) è zakażenie è osłabienie ściany è tętniak zapalenie naczyń zakaźne bez zakażenia zapalenia naczyń niezakaźne duże naczynia giant cell / temporal arteritis Takayasu arteritis naczynia średniej wielkości polyarteritis nodosa (panca uj) Kawasaki disease naczynia małego kalibru Wegener's Granulomatosis (canca+) microscopic polyangiitis (panca+) Churg-Strauss (eozynofile, zwykle panca +) Henoch-Schonlein cryoglobulinemia leukocytoclastic vasculitis ZAPALENIE TĘTNICY SKRONIOWEJ zapalenie tętnicy skroniowej (olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic; giant cell a.) ü choroba rzadka ü zwykle po 50r.ż. (najczęstsza postać zapalenia naczyń) ü przyczyna: (??) ü typ IV nadwrażliwości na antygen w ścianie tętnic ü rola komórek T? ü IL-1 i IL-6 ü częściej u pacjentów z HLA-DR4 ü czasem występowanie rodzinne zapalenie tętnicy skroniowej (olbrzymiokorókowe zapalenie tętnic; giant cell a.) zajęte naczynia: ü duże (i średnie) naczynia [głównie w obrębie głowy]: ü tętnica skroniowa ü tętnice kręgowe ü tętnice oczne ü aorta 2

3 zapalenie tętnicy skroniowej (olbrzymiokorókowe zapalenie tętnic; giant cell a.) Klinika: ü objawy po 50r.ż. ü ogólnoustrojowe ü miejscowe: ü bóle głowy ü bóle twarzy ü żucie przestankowe ü zaburzenia widzenia (aż do utraty) ü 50% pacjentów: bolesność + sztywność barku i biodra (polymyalgia reumatica) zapalenie tętnicy skroniowej (olbrzymiokorókowe zapalenie tętnic; giant cell a.) morfologia: ü tworzenie ziarniniaków ü liczne komórki olbrzymie ü uszkodzenie wewnętrznej blaszki błony elastyczne è włóknienie ü w ostrej fazie: zakrzepica zapalenie tętnic Takayasu (aortic arch syndrome, occlusive thromboarthropathy; pulse-less disease) ZAPALENIE TĘTNIC TAKAYASU ü choroba rzadka ü zwykle młodzi dorośli ü przyczyna? ü choroba Takayasu i zapalenie tt. skroniowych to jedna choroba??? ü poniżej 50r.ż. (90% poniżej 30r.ż.) ü K:M = 9:1 ü zwiększone ryzyko u HLA-DR4 zapalenie tętnic Takayasu (aortic arch syndrome, occlusive thromboarthropathy; pulse-less disease) ü objawy ogólnoustrojowe ü objawy związane z zajęciem naczyń: ü łuk aorty + odgałęzienia ü także: ü tętnice płucne (50%) ü tętnice nerkowe ü tętnice wieńcowe zapalenie tętnic Takayasu (aortic arch syndrome, occlusive thromboarthropathy; pulse-less disease) morfologia: ü 30% zajęcie tylko łuku aorty ü 10% zajęcie całej aorty ü nacieki błony środkowej i przydanki (głównie wokół vasa vasorum): ü granulocyty obojetnochłonne ü limfocyty ü komórki plazmatyczne ü ziarniniaki olbrzymiokomórkowe (rzadko) ü włóknienie całej ściany tętnicy 3

4 GUZKOWE ZAPALENIE TĘTNIC ü zapalenie (układowe) naczyń typu mięśniowego średniego lub małego kalibru ü najczęściej obejmuje naczynia nerek i trzewi ü BEZ zajęcia naczyń PŁUC ü najczęściej zajęte naczynia: nerek, serca, wątroby, przewodu pokarmowego, trzustka, jądra, mięśnie szkieletowe, OUN, skóra etiologia ü nadwrażliwość typu III (kompleksy immunologiczne) ü 30-40% pacjentów HBV+ ü HCV??? ü podłoże bakteryjne??? ü choroba rzadka (5% zapaleń naczyń) ü ANA+ (??) ü p-anca+ (??) Klinika: ü młodzi dorośli (ok. 40rż) ü K:M = 1:1 ü przebieg ostry/podostry/przewlekły, è nawroty ü objawy ü złe samopoczucie, ü gorączka, ü spadek masy ciała, ü rozsiane zmiany naczyniowe (èkrwiste stolce) ü najczęstsza przyczyna zgonu: è niewydolność nerek (bez objawów KZN!) Morfologia ü odcinkowe zapalenie naczynia (tt. średnie i małe) + martwica ü zapalenie w całej grubości naczynia ü nacieki powstają najpierw w części obwodowej naczynia, często w miejscu rozgałęzienia ü histologicznie: ü faza ostra: martwica włóknikowata, granulocyty obojętnochłonne, komórki jednojądrowe ü faza przewlekła: włóknienie (w tym przydanki) 4

5 Morfologia ü konsekwencje: ü zaburzenia perfuzji powodujące owrzodzenia, zawały, zaniki z niedokrwienia lub wylewy krwi ü proces zapalny powoduje osłabienie ściany tętnicy è poszerzenia (tętniaki) lub pęknięcia ü światło naczynia może być zamknięte przez zakrzepicę ü cecha charakterystyczna: wszystkie stadia aktywności choroby mogą występować jednocześnie, w tym samym naczyniu lub w naczyniach w różnych miejscach! choroba Kawasaki (mucocutaneous lymph node syndrome) CHOROBA KAWASAKI ü ostra choroba gorączkowa ü samoograniczająca ü podłoże immunologiczne ü więszkość pacjentów 2-5r.ż. (80% poniżej 4 lat) choroba Kawasaki (mucocutaneous lymph node syndrome) rozpoznanie: gorączka > 5 dni + 4 objawy z poniższych: obrzęk/zapalenie spojówek (obustronne) zmiany zapalne na błonach śluzowych (gardło, język, wargi) zmiany na kończynach (obrzęk, zaczerwienie, zmiany złuszczeniowena stopach i dłoniach) wysypka skórna powięszkszenie węzłów chłonnych szyjnych (1 min. średnicy 1,5 cm) choroba Kawasaki (mucocutaneous lymph node syndrome) objawy: zapalenie stawów (7-25%) małe i duże zapalenie jałowe cewki zajęcie OUN jałowe zapalenie opon porażenia nerwów utrata słuchu 5

6 choroba Kawasaki (mucocutaneous lymph node syndrome) objawy: zajęcie przewodu pokarmowego: ból brzucha, biegunka, wymioty, zapalenie wątroby zajęcie serca tętniaki tętnic wieńcowych zaburzenia czynności mięśnia zawały choroba Kawasaki (mucocutaneous lymph node syndrome) morfologia: przypomina obfity naciek zapalny (zajmujący całą ścianę) czasem obecna martwica włóknikowata ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (ziarniniak Wegenera, Wegener granulomatosis, granulomatosis with polyangiitis) ZIARNINIAKOWATOŚĆ Z ZAPALENIEM NACZYŃ choroba rzadka, zajmuje często wiele narządów, najczęściej (90% przypadków): układ oddechowy, zapalenie naczyń kłębuszkowe zapalenie naczyń rzadziej zmiany w skórze ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (ziarniniak Wegenera, Wegener granulomatosis, granulomatosis with polyangiitis) morfologia w zależności od miejsca (zmienny obraz) zmiany w jamie ustnej (ok. 5%) ciemno-wiśniowy rozrost dziąseł w innych lokalizacjach może prowadzić do powstawania owrzodzeń z dość obfitą martwicą ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (ziarniniak Wegenera, Wegener granulomatosis, granulomatosis with polyangiitis) morfologia zmiany przypominają ziarniaka obecne nagromadzenie histiocytów oraz wielojądrowych komórek olbrzymich także granulocyty obojętnochłonne w obrębie nabłonka obserwuje się zmiany rozrostowe w ścianie naczyń zapalenie typu zmartwiającego (leukocytoclastic, dotyczy głównie tętniczek) jest częściej obserwowane w zajętych chorobą nerkach lub płucach 6

7 ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (ziarniniak Wegenera, Wegener granulomatosis, granulomatosis with polyangiitis) Morfologia w zapaleniu naczyń charakterystyczna jest drobnoziarnista zasadochłonna martwica geograficzna otoczone przez mankiet histiocytów oraz zmiany martwicze kolagenu (tzw. collagenolytic necrosis). zmiany naczyniowe obecne praktycznie we wszystkich stadiach choroby występują zmiany naczyniowe ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (ziarniniak Wegenera, Wegener granulomatosis, granulomatosis with polyangiitis) Morfologia w zależności od fazy zapalenia martwica włóknikowata ściany naczyń, w zmianach, które uległy wyleczeniu obecna blizna łącznotkankowa (pogrubienie ściany naczynia oraz ewentualnie zwężenia jego światła) Pomocnym w diagnostyce różnicowej, jest obecność c-anca (ok. 85% pacjentów) plamica Henoch-Schonlein PLAMICA HENOCH-SCHONLEIN najczęstsza postać zapalenia naczyń u dzieci podłoże immunologiczne złogi kopleksów immunologicznych z IgA często jako choroba samoograniczająca rzadko latem u ok 50% zapaleniem Streptococcus szczepionik/wirusy? plamica Henoch-Schonlein Klasyczne objawy wyczuwalna plamica (100%) bez thrombocytopenii oraz koagulopatii zapalenie/bóle stawów (75%) bóle brzucha (50%) choroba nerek (21-50%) plamica Henoch-Schonlein objawy przewód pokarmowy obrzęk, krwawienie w błonie śluzowej nerki (50% przypadków) od hematurii do krańcowej niewydolności nerek (poniżej 1%) 7

8 CHOROBA BUERGERA choroba Buergera (thromabangitis obliterans) ogniskowe zapalenie małych i srednich tętnic rzadko w UE, USA, często w Izraelu, Japonii oraz Indiach młodzi mężczyźni (20-30r.ż) palacze tytoniu!!!! choroba Buergera (thromabangitis obliterans) zmiany odcinkowe zajęcie tętnic + zajęcie sąsiadujących żył i nerwów w fazie ostrej: znaczny obrzęk + naciek granulocytów obojętnochłonnych w całym pęczku naczyniowo-nerwowym zakrzepica + mikroropnie w fazie przewlekłej: włóknienie zamknięcie naczyń choroba Buergera (thromabangitis obliterans) klinika objawy związane z niedokrwieniem chromanie przestankowe ból mięśni pośladków (większy przy wysiłu, ustępujący w czasie spoczynku) postęp choroby è ból spoczynkowy è zmiany troficzne w skórze è zgorzel sucha HEMATOPATOLOGIA WĘZŁY CHŁONNE 8

9 odczynowe zmiany w węzłach chłonnych przyczyny ostre nieswoiste powiększone ośrodki rozmnażania granulocyty obojętnochłonne (w zatokach) è bakteryjne martwica ośrodków rozmnażania (ropnie) przewlekłe odczynowe zmiany w węzłach chłonnych przewlekłe rozrost grudek (è komórki B) rzs toksoplazmoza HIV (wczesne fazy) bez zatarcia struktury węzła grudki różnej wielkości różnej wielkości limfocyty makrofagi (dzielące się) odczynowe zmiany w węzłach chłonnych przewlekłe przerost strefy przykorowej (è komórki T) EBV szczepienia leki odczynowe zmiany w węzłach chłonnych przewlekłe poszerzenie zatok (è makrofagi) w pobliżu nowotworów nieznaczne zatarcie struktury węzła obecność paraimmunoblastów choroba kociego pazura (cat-scratch disease) Bartonella (Rochalimaea) henselae dzieci/młodzież (90% poniżej 18r.ż.) samowyleczenie (powiększenie węzłów 2 tyg è zanik 2-4 mc) przerost grudek przerost strefy przykorowej zmiany w zatokach + ewentualnie zmiany w: wątrobie śledzionie i kościach choroba kociego pazura (cat-scratch disease) morfologia: rozrost grudek (wczesna faza) è ziarniniaki sarkoidalne (w obrębie węzła) è martwica centralna è nacieki z granulocytów obojętnochłonnych (ropnie) 9

10 promienica (actinomycosis) definicja: przewlekłe zakażenie ropne wywołane przez bakterie z rodzaju Actinomyces postać szyjno-twarzowa (zakażenia po ekstrakcji zęba lub uraz żuchwy) Epidemiologia: bakterie mogą występować w zagłębieniach błony śluzowej lub w kryptach migdałków. promienica (actinomycosis) Patomorfologia: obraz mikroskopowy: w pierwszej fazie po zakażeniu dochodzi do powstania ropnego nacieku i powstania ropni, w których w części środkowej można uwidocznić kolonie bakteryjne wokół ropnego nacieku dochodzi do nasilonego rozplemu fibroblastów. zakażenie EBV Mononukleoza zakaźna (typowo) nastolatek/młody dorosły: gorączka, ból gardła powiększenie węzłów chłonnych szyi niewielkie zapalenie wątroby we krwi obwodowej nietypowe limfocyty (cytotoksyczne komórki T CD8+) zakażenie EBV rozpoznanie kliniczne (+serologia) biopsja węzła chłonnego ZBĘDNA nietypowe przypadki (lymfadenopatia bez gorączki, bez bólu gardła bez powiększenia śledziony) è trzeba wykluczyć chłoniaka è BIOPSJA zakażenie EBV Obraz mikroskopowy: zatarcie struktury węzła (immunoblasty w zatokach) rozplem grudek, dużo makrofagów, dużo mitoz granulocyty zwykle bez martwicy Lymphogranuloma venereum choroba przenoszona drogą płciową Chlamydia trachomatis (serotypy L1, L2 and L3) endemiczna w obszarach tropikalnych w Zachodniej Europie wśród homoseksualistów (mężczyzn) immunoblasty Reed-Sternberg-like CD20+, CD15-, CD30-10

11 Lymphogranuloma venereum trzy fazy: wczesna drobne ogniska martwicy z granulocytami obojętnochłonnymi późna gwiaździste ropnie otoczone przez jasne komórki nabłonkowate rozwój ropni + ewentualnie przetoki w makrofagach mogą być widoczne patogeny (w wakuolach) Toxoplasmosis (Piringer-Kuchinka lymphadenitis) częsty obligatoryjny pasożyt wewnątrzkomórkowy (Toxoplasma gondii) zakażenie bezobjawowe zakażenie z powiększeniem wezłów chłonnych (zwykle tylne szyi; młode kobiety) groźne u kobiet ciężarnych przenoszone z kału kotów lub surowego mięsa Toxoplasmosis (Piringer-Kuchinka lymphadenitis) zachowana struktura węzła znaczny rozrost grudek +: liczne mitozy liczne ciałka apoptotyczne drobne ziarniniaki nieserowaciejące (typowo w obrebie centrów rozrodczych) czasem obecne komórki olbrzymie Langhans a 11