polityka Program szpitalnej polityki antybiotykowej Materiał pomocniczy dla szpitali

Transkrypt

1 polityka anty bio ty kow a Program szpitalnej polityki antybiotykowej Materiał pomocniczy dla szpitali

2 Autorzy: Dr n. med. Tomasz Ozorowski Szpital Kliniczny Przemienia Pańskiego Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu Szpital Wojewódzki w Poznaniu Dr n. med. Jarosław Woroń Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia w Krakowie Szpital Uniwersytecki w Krakowie Dr n. med. Agnieszka Misiewska-Kaczur Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej Szpital Śląski w Cieszynie Oddział Anestezjologii I Intensywnej Terapii by Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia w Krakowie Egzemplarz bezpłatny Publikacja współfinansowana ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

3 polityka anty bioty kowa Program szpitalnej polityki antybiotykowej Materiał pomocniczy dla szpitali Kraków 2015

4 str. 3 str. 4 str. 7 str. 11 str. 12 str. 15 str. 22 I. II. III. IV. V. VI. VII. Zasady zlecania badań mikrobiologicznych w przypadku podejrzenia zakażenia Zalecenia dotyczące terapii empirycznej i celowanej najczęściej leczonych zakażeń Zalecenia dotyczące profilaktycznego stosowania antybiotyków Monitorowanie zmian w lekooporności drobnoustrojów szpitalnych Szpitalna lista antybiotyków, tryb ich zamawiania i zasady stosowania Monitorowanie ilości i zasadności zlecanych antybiotyków Regularne szkolenia dla personelu medycznego

5 I. Zasady zlecania badań mikrobiologicznych w przypadku podejrzenia zakażenia W szpitalu są opracowane wskazania do zlecania badań mikrobiologicznych. Wskazania do wykonywania badań mikrobiologicznych są przedmiotem zaleceń konsultanta krajowego ds. mikrobiologii lekarskiej opracowanych w ramach działania Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków: Wskazania do wykonywania badań mikrobiologicznych u pacjentów hospitalizowanych, Wskazania do wykonywania badań mikrobiologicznych powinny uwzględniać następujący podział: Wskazania diagnostyczne wg stwierdzonego zakażenia: dotyczą najczęstszych zakażeń stwierdzanych u pacjentów leczonych w szpitalu, z uwzględnieniem podziału na zakażenia szpitalne i pozaszpitalne. Wskazania diagnostyczne wg stwierdzonych objawów klinicznych: dotyczą najczęstszych objawów, których obecność powinna skutkować wdrożeniem diagnostyki mikrobiologicznej m.in. gorączka z obrazem klinicznym sepsy, gorączka nieznanego pochodzenia. Wskazania epidemiologiczne: dotyczy wykonywania badań przesiewowych pacjentów przy przyjęciu do szpitala lub w trakcie hospitalizacji; decyzja o wykonywaniu badań przesiewowych jest zależna od aktualnej sytuacji epidemiologicznej szpitala, ryzyka przyjęcia pacjenta zakażonego lub kolonizowanego drobnoustrojem o wysokiej lekooporności. Szpitale o małym ryzyku epidemiologicznym mogą nie identyfikować wskazań do wykonywania badań przesiewowych. Przestrzeganie wskazań do wykonywania badań mikrobiologicznych jest weryfikowane w trakcie wizyt w oddziałach (patrz rozdział Monitorowanie ilości i zasadności zlecanych antybiotyków ). Nie jest zalecane prowadzenie oceny diagnostyki mikrobiologicznej za pomocą liczby wykonywanych badań w przeliczeniu na liczbę łóżek. Nie zostały opracowane wytyczne dotyczące optymalnej liczby badań wykonywanych w poszczególnych oddziałach. 3

6 II. Zalecenia dotyczące terapii empirycznej i celowanej najczęściej leczonych zakażeń W szpitalu zostały opracowane zalecania dotyczące diagnostyki i terapii najczęściej spotykanych zakażeń. Rekomendacje dotyczą najczęściej występujących zakażeń, zarówno szpitalnych, jak i pozaszpitalnych i są zależne od profilu szpitala. W szpitalach ogólnych, powiatowych i wojewódzkich do tych zagadnień należą: Zakażenia pozaszpitalne: Zapalenia płuc i zaostrzenie przewlekłej choroby obturacyjnej płuc Zapalenia otrzewnej Zakażenia tkanek miękkich i skóry z uwzględnieniem stopy cukrzycowej, przewlekłych zmian skórnych o charakterze owrzodzeń i odleżyn Zakażenia układu moczowego z wyszczególnieniem bezobjawowej bakteriurii, zapalenia pęcherza moczowego, odmiedniczkowego zapalenia nerek Stosowanie antybiotyków u noworodków w zakażeniach wczesnych Zakażenia szpitalne: Zapalenia płuc, w tym związane z leczeniem respiratorem Zakażenia układu moczowego związane z cewnikiem Zakażenia związane z linią naczyniową centralną Zakażenia miejsca operowanego Zakażenia Clostridium difficile 4

7 Schemat opracowywania i wdrażania rekomendacji 1. Utworzenie listy najważniejszych zakażeń, dla których należy opracować zalecenia. 2. Przegląd dostępnych wytycznych opracowanych zgodnie z zasadami medycyny opartej na faktach. 3. Ustalenie zakresu zagadnień, które rekomendacje powinny poruszać: zakres minimalny: wybór antybiotyku w danym zakażeniu z uwzględnieniem dawkowania i czasu leczenia, zakres optymalny: rekomendacje dotyczą najważniejszych decyzji, które podejmuje lekarz w procesie diagnostyczno-terapeutycznym pacjenta, np. dla zapalenia płuc: 1) decyzja: przyjęcie do szpitala, 2) decyzja: zakres diagnostyki mikrobiologicznej, 3) decyzja: wybór antybiotyku, 4) decyzja: ocena reakcji na leczenie. 4. Uwzględnienie specyfiki rekomendacji dotyczących terapii zakażeń szpitalnych, głównie analiza szpitalnej flory bakteryjnej w wybranych oddziałach szpitala. 5. Opracowanie propozycji rekomendacji. 6. Ocena przeszkód oraz konieczność zmian organizacyjnych potrzebnych do wprowadzenia rekomendacji. 7. Weryfikacja propozycji przez kluczowych użytkowników, tj. ordynatorów oddziałów, komitet terapeutyczny, komitet ds. kontroli zakażeń szpitalnych. 8. Szkolenia personelu lekarskiego. 9. Weryfikacja przestrzegania rekomendacji. Terapia empiryczna polega na włączeniu do leczenia leku przeciwdrobnoustrojowego po pobraniu materiału do badań mikrobiologicznych, jednak przed otrzymaniem wyniku badania. Wybór leków przeciwdrobnoustrojowych musi uwzględniać ich aktywność wobec czynników etiologicznych uznanych za najbardziej prawdopodobne. 5

8 6 Wskazaniem do zastosowania leku przeciwbakteryjnego są objawy kliniczne, które mogą świadczyć o obecności zakażenia. Terapia empiryczna opiera się na następujących zasadach: 1. Przed podaniem antybiotyku należy pobrać materiał do badań mikrobiologicznych. Zasada ta w praktyce oznacza, że pacjent, który dotychczas nie miał podawanego antybiotyku ma stężenie antybiotyku w kompartmentach organizmu równe 0, co zwiększa prawdopodobieństwo wyizolowania czynnika etiologicznego odpowiedzialnego za zakażenie. Należy pamiętać, że antybiotyk powinien zostać podany pacjentowi niezwłocznie po postawieniu rozpoznania w przypadku ciężkich zakażeń, sepsy, wstrząsu septycznego, bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. 2. Antybiotyk wybrany do terapii empirycznej powinien charakteryzować się szerokim spektrum działania przeciwbakteryjnego. Powinien być aktywny wobec szczepów patogennych, które mogą stanowić etiologię zakażenia. 3. Należy rozważyć terapię skojarzoną, dotyczy to w szczególności ciężkich zakażeń, o możliwej mieszanej etiologii, o trudnej do określenia przyczynie i lekowrażliwości. 4. Antybiotyk powinien dobrze penetrować do miejsc objętych procesem infekcyjnym. 5. Dobór dawki oraz częstotliwość dawkowania antybiotyku powinny zapewnić utrzymywanie się stężenia terapeutycznego w tkankach. Istotna jest znajomość i wdrożenie do praktycznej terapii zakażeń wiedzy wynikającej z profilu farmakokinetyczno-farmakodynamicznego poszczególnych stosowanych w terapii empirycznej leków przeciwbakteryjnych. 6. Uznaje się, że prawidłowy wybór antybiotyku powinien skutkować redukcją objawów zakażenia w czasie do godz. Po tym czasie należy dokonać oceny skuteczności leczenia, poddać analizie wyniki badań mikrobiologicznych i zastosować terapię celowaną, jeżeli określona została lekowrażliwość drobnoustroju. 7. Antybiotyk nie powinien wchodzić w niekorzystne interakcje z innymi równocześnie stosowanymi przez pacjenta lekami, jak również potencjalny profil działań niepożądanych nie powinien interferować zarówno z chorobą podstawową, jak i chorobami współistniejącymi. 8. Wybór antybiotyku do terapii empirycznej powinien uwzględniać ryzyko selekcji szczepów opornych.

9 III. Zalecenia dotyczące profilaktycznego stosowania antybiotyków Wskazania do stosowania antybiotyków w profilaktyce okołooperacyjnej wynikają z badań klinicznych, które wskazują na redukcję liczby powikłań infekcyjnych. Profilaktyka okołooperacyjna wskazana jest także w szczególnych sytuacjach klinicznych, gdy mogące wystąpić zakażenie miejsca operowanego może prowadzić do ciężkich powikłań. W tych sytuacjach należy indywidualizować podjęcie decyzji o zastosowaniu profilaktyki. Stosowanie profilaktyki okołooperacyjnej jest wskazane w zabiegach czystych skażonych oraz zabiegach czystych związanych z wszczepieniem protezy naczyniowej, zastawki serca, protezy stawowej, siatki do jamy brzusznej, a także w przypadku kontaktu z płynem mózgowo-rdzeniowym. W zabiegach skażonych i brudnych wskazana jest terapia, a nie profilaktyka. Stosowanie profilaktyczne antybiotyków nie jest wskazane, jeżeli pacjent jest w trakcie leczenia antybiotykiem, którego spektrum działania obejmuje drobnoustroje, które mogą być przyczyną wystąpienia zakażenia miejsca operowanego. Wybór antybiotyku stosowanego w profilaktyce okołooperacyjnej Wybór antybiotyku jest zależny od rodzaju drobnoustrojów, które mogą powodować zakażenie miejsca operowanego i powinien opierać się na rekomendacjach towarzystw naukowych. Powinien charakteryzować się optymalną skutecznością, optymalnym profilem bezpieczeństwa oraz jego stosowanie powinno być uzasadnione w analizach farmakoekonomicznych. 7

10 Antybiotyk powinien wykazywać działanie przeciwbakteryjne wobec gronkowców metycylinowrażliwych, natomiast w przypadku zabiegów urologicznych jego spektrum powinno obejmować głównie bakterie Gram-ujemne. W przypadku zabiegów z otwarciem przewodu pokarmowego spektrum antybiotyku wykorzystywanego w profilaktyce powinno obejmować bakterie Gram-ujemne oraz beztlenowce. We wskazaniu jakim jest okołooperacyjna profilaktyka antybiotykowa, najwięcej danych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa stosowania odnosi się do cefazoliny, której spektrum działania przeciwbakteryjnego obejmuje gronkowce metycylinowrażliwe oraz większość bakterii Gram-ujemnych pozaszpitalnych. Cefazolina nie wykazuje natomiast skuteczności wobec drobnoustrojów beztlenowych. W profilaktyce okołooperacyjnej nie są rekomendowane cykliczne zmiany antybiotyku, gdyż jego wybór wynika z aktywności przeciwbakteryjnej wobec drobnoustrojów pozaszpitalnych, które wchodzą w skład flory własnej pacjenta. Nie są dostępne wyniki badań wskazujących, że wybór antybiotyku stosowanego w profilaktyce powinien zależeć od retrospektywnych analiz dotyczących etiologii zakażeń występujących w okresie pooperacyjnym w danym szpitalu. Postępowanie takie może doprowadzić do wyboru antybiotyku, który nie spełnia opisanych powyżej kryteriów. W praktyce klinicznej szczególną sytuacją może być postępowanie profilaktyczne u pacjenta skolonizowanego przez MRSA lub gdy zabieg jest przeprowadzany w oddziale o epidemicznym występowaniu MRSA. Dotyczy to w szczególności zabiegów, po których ciężki przebieg zakażenia o tej etiologii, np. zabiegi kardiochirurgiczne, może powodować znaczne ryzyko i ciężkość powikłań. W sytuacji takiej zmiana profilaktyki na wankomycynę powinna być wprowadzana czasowo, a ryzyko zwiększonej zapadalności na zakażenia powodowane przez MRSA powinien być rozwiązywany na drodze odpowiedniego postępowania epidemiologicznego, które powinno uniemożliwić dalsze rozprzestrzenianie się tego patogenu. Aktualnie brak jest dowodów naukowych, które uzasadniałyby rozszerzanie wskazań do profilaktyki u pacjentów ze współistniejącymi dodatkowymi czynnikami ryzyka zakażenia, takimi jak cukrzyca, otyłość, immunosupresja. Brak jest także dowodów, na podstawie których można by rekomendować zmianę profilaktyki okołooperacyjnej u pacjentów dłużej hospitalizowanych przed zabiegiem. 8

11 Stężenie antybiotyku stosowanego w profilaktyce, w miejscu operowanym powinno zapewniać działanie bakteriobójcze w czasie trwania całego zabiegu, w stosunku do drobnoustrojów, które mogą uczestniczyć w etiologii zakażenia miejsca operowanego. W przypadku najczęściej stosowanych w profilaktyce okołooperacyjnej cefalosporyn, z uwagi na ich profil farmakokinetyczny, antybiotyk powinien być podany w przedziale 0-30 minut przed nacięciem powłok skórnych. W sytuacji, gdy podawana jest wankomycyna lub lek z grupy fluorochinolonów, antybiotyk powinien być podany w przedziale minut przed zabiegiem. W sytuacji, gdy do profilaktyki wybrano metronidazol, dożylny wlew tego leku powinien zostać zakończony godzinę przed planowanym zabiegiem. W zabiegach operacyjnych, w których zakłada się opaskę uciskową stosowane w profilaktyce cefalosporyny powinny być podane 5-10 minut przed założeniem opaski. W dłuższych zabiegach kolejna dawka antybiotyku powinna zostać podana, jeżeli od dawki wstępnej upłynął czas 1-2 okresów półtrwania zastosowanego leku. U pacjentów z nadwrażliwością na antybiotyki beta laktamowe w wywiadzie polecane jest zastosowanie klindamycyny zamiast cefazoliny. W tabeli przedstawiono zasady dawkowania leków przeciwbakteryjnych najczęściej stosowanych w okołooperacyjnej profilaktyce antybiotykowej. Nazwa antybiotyku Dawkowanie u pacjentów dorosłych Dawkowanie u dzieci Czas, po którym śródoperacyjnie należy zastosować kolejną dawkę antybiotyku cefazolina 1 g dożylnie gdy masa ciała pacjenta wynosi do 80 kg 2 g dożylnie przy masie ciała powyżej 80 kg oraz 3 g dożylnie przy masie ciała powyżej 120 kg mg/kg masy ciała u dzieci o masie ciała do 40 kg nie więcej niż 1 g dożylnie 4 godziny, dawka śródoperacyjna wynosi zawsze 1 g dożylnie bez względu na masę ciała pacjenta cefuroksym 1,5 g dożylnie 50 mg/kg masy ciała dożylnie 3-4 godziny 9

12 Nazwa antybiotyku Dawkowanie u pacjentów dorosłych Dawkowanie u dzieci Czas, po którym śródoperacyjnie należy zastosować kolejną dawkę antybiotyku klindamycyna 900 mg dożylnie 10 mg/kg masy ciała dożylnie 3-6 godzin wankomycyna 1 g dożylnie 15 mg/kg masy ciała dożylnie 6-12 godzin metronidazol 15 mg/kg masy ciała podawane we wlewie dożylnym trwającym minut, podawany w taki sposób aby wlew zakończyć na godzinę przed zabiegiem 10 mg na kilogram masy ciała podawane we wlewie dożylnym trwającym minut, podawany w taki sposób aby wlew zakończyć na godzinę przed zabiegiem 6-10 godzin Sugestie dotyczące opracowywania zasad profilaktyki okołooperacyjnej Opracowanie listy zabiegów wykonywanych w szpitalu. 2. Zebranie materiału źródłowego wytycznych towarzystw naukowych opracowanych zgodnie z zasadami EBM. 3. Przyporządkowanie do każdego zabiegu właściwej profilaktyki okołooperacyjnej, uwzględniającej wybór antybiotyku oraz czas podawania. 4. Wdrożenie mechanizmów warunkujących podawanie antybiotyku o właściwym czasie (w przypadku cefazoliny do 0-30 min przed nacięciem powłok). 5. Okresowa weryfikacja przestrzegania zaleceń.

13 IV. Monitorowanie zmian w lekooporności drobnoustrojów szpitalnych Sposób oceny lekooporności jest przedmiotem zaleceń konsultanta krajowego ds. mikrobiologii lekarskiej umieszczonych na stronie Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków: Analiza mikrobiologiczna oddziałów szpitalnych skumulowane dane na temat antybiotykowrażliwości dla celów empirycznej terapii zakażeń. Monitorowanie lekooporności opiera się na następujących założeniach: 1. Sposób i zakres prowadzenia monitorowania lekooporności wynika z profilu szpitala, częstości występowania zakażeń oraz identyfikowanych wcześniej niebezpiecznych mechanizmów oporności. 2. Monitorowanie powinno być prowadzone z zachowaniem metodologii zawartej w zaleceniach konsultanta krajowego ds. mikrobiologii lekarskiej. 3. Monitorowanie lekooporności powinno mieć jasno określone cele: Identyfikację i śledzenie w szpitalu trendów zmian oporności drobnoustrojów szpitalnych, które wymagają działań interwencyjnych; Wspomaganie terapii empirycznej zakażeń szpitalnych w wybranych oddziałach. 4. Wyniki monitorowania lekooporności powinny skutkować opracowaniem wniosków i działań zapobiegających rozprzestrzenianiu lekooporności w szpitalu. Należy podkreślić, że monitorowanie i analizy lekooporności, które są prowadzone bez uwzględnienia właściwej metodologii, przede wszystkim wystarczającej liczby szczepów, mogą prowadzić do wysuwania błędnych wniosków. 11

14 V. Szpitalna lista antybiotyków, tryb ich zamawiania i zasady stosowania Nieodłączną częścią szpitalnej polityki antybiotykowej jest receptariusz szpitalny. W receptariuszu powinny znaleźć się informacje dotyczące charakterystyki każdego antybiotyku i leku przeciwbakteryjnego. W szczególności należy zawrzeć wskazania do stosowania zarówno w terapii empirycznej, jak i celowanej. Informacje zawarte w receptariuszu powinny charakteryzować każdy antybiotyk przede wszystkim w zakresie wskazań do jego stosowania, a także zasad dawkowania z uwzględnieniem populacji szczególnych, które mogą być hospitalizowane w ramach szpitala (niemowlęta, dzieci, kobiety ciężarne, populacja geriatryczna zwłaszcza powyżej 85 roku życia). Należy także uwzględnić zasady wprowadzania, jak i wykreślania poszczególnych leków do i z receptariusza. Wprowadzaniu poszczególnych leków przeciwbakteryjnych do receptariusza powinna towarzyszyć dyskusja merytoryczna prowadzona na spotkaniach Zespołu ds. Antybiotykoterapii jak i Komitetu Terapeutycznego. W dyskusji tej należy uwzględnić zarówno dowody naukowe skuteczności i bezpieczeństwa stosowania poszczególnych leków, jak również informacje pochodzące z analizy zakażeń, leczonych w szpitalu oraz analizy fenotypów lekowrażliwości. Dla kontroli nad preskrypcją antybiotyków należy również określić zasady stosowania leków przeciwbakteryjnych spoza receptariusza oraz stosowanie niektórych leków przeciwbakteryjnych w formule off-label (poza wskazaniami). Warto pamiętać o konieczności implementacji do warunków praktyki lekarskiej profilów farmakokinetyczno-farmakodynamicznych poszczególnych leków przeciwbakteryjnych, co umożliwia świadome ich stosowanie, w szczególności dawkowanie i prowadzenie przeciwbakteryjnej terapii skojarzonej. Profile farmakokinetyczne, z uwzględnieniem parametrów korelujących ze skutecznością przeciwbakteryjną najczęściej stosowanych w praktyce klinicznej antybiotyków zebrano w tabeli. 12

15 Tabela 2. Optymalne parametry farmakokinetyczne korelujące ze skutecznością leków przeciwbakteryjnych parametr farmakokinetyczny korelujący ze skutecznością przeciwbakteryjną Cmax / MIC AUC 0-24 / MIC T > MIC aminoglikozydy metronidazol/tinidazol fluorochinolony chinuprystyna dalfoprystyna daptomycyna fluorochinolony azytromycyna tetracykliny glikopeptydy tygecyklina linezolid tedizolid antybiotyki beta-laktamowe makrolidy linkozamidy W receptariuszu leki przeciwbakteryjne można podzielić na 3 grupy dostępności: grupa 1 powinna obejmować leki przeciwbakteryjne dostępne na oddziałach bez konieczności wystawiania recepty indywidualnej, grupa 2 to leki stosowane w okołooperacyjnej profilaktyce antybiotykowej, grupa 3 to antybiotyki dostępne wyłącznie na podstawie recepty indywidualnej, w terapii celowanej po przedstawieniu wyniku antybiogramu lub po uzasadnieniu klinicznym w sytuacji, gdy z powodu stanu pacjenta dany lek powinien być zastosowany bezzwłocznie lub w sytuacji, gdy w związku ze stanem klinicznym pacjenta i/lub istnieniem przeciwwskazań do prawidłowego pobrania materiału do badania mikrobiologicznego nie można przedstawić wyniku badania mikrobiologicznego wraz z antybiogramem. Na zastosowanie antybiotyków z grupy 3 powinna zostać udzielona zgoda merytoryczna, analizująca poprawność wyboru antybiotyku oraz jego dawkowania. Do wyrażania takiej zgody w szpitalu powinny zostać wskazane osoby upoważnione, np. mikrobiolog, epidemiolog, farmakolog kliniczny. 13

16 Zużycie antybiotyków grupy 3 powinno być analizowane oraz nie powinno się dopuszczać, aby po kuracji u wskazanego pacjenta na oddziale pozostawał lek. Niedopuszczalne jest również stosowanie antybiotyku grupy 3 u pacjenta innego, niż ten na którego została wypisana recepta indywidualna i została wyrażona zgoda na zastosowanie. Wprowadzając administracyjną kontrolę nad stosowaniem antybiotyków należy wyjść z następujących założeń: W ocenie uzyskania efektów długofalowych, przede wszystkim dotyczącym skuteczności leczenia zakażeń i ograniczenia stosowania antybiotyków lepsze efekty można osiągnąć prowadząc szkolenia, konsultacje pacjentów, oraz monitorowanie w oddziałach, aniżeli wprowadzając administracyjne restrykcje. Wprowadzenie grupy antybiotyków zastrzeżonych powinno skutkować oceną, czy ich podanie pacjentowi nie jest opóźniane ze względu na konieczność przeprowadzenia weryfikacji zasadności zastosowania. Podział na kategorie dostępu może ograniczyć nadużywanie antybiotyków o szerokim spektrum działania, ale może również skutkować nadużywaniem grupy 1. Wprowadzanie grup antybiotyków może nie być użyteczne w szpitalach, w których jasno określono wskazania do stosowania poszczególnych antybiotyków i ich przestrzeganie jest monitorowane. 14

17 VI. Monitorowanie ilości i zasadności zlecanych antybiotyków Celem szpitalnej polityki antybiotykowej jest prowadzenie właściwej antybiotykoterapii rozumianej jako zlecanie antybiotyków wtedy, gdy jest to korzystne dla pacjentów, dokonywanie wyboru antybiotyku, dawki i czasu leczenia tak, aby uzyskać optymalną skuteczność leczenia, przy minimalnym ryzyku działań niepożądanych, minimalnym wpływie na lekooporność oraz jak najmniejszych kosztach. Monitorowanie stosowania antybiotyków powinno skutkować uzyskaniem informacji czy szpitalny program pozwala na osiągnięcie wymienionych wyżej celów. Monitorowanie zużycia antybiotyków jedynie w sposób ilościowy lub poprzez ocenę wydatków nie pozwala na ocenę jakości leczenia zakażeń. Monitorowanie ilości i zasadności zlecanych antybiotyków może być prowadzone prospektywnie lub retrospektywnie oraz jakościowo i ilościowo. Wyniki monitorowania powinny skutkować opracowaniem wniosków, które zwrotnie są przekazywane lekarzom. Monitorowanie stosowania antybiotyków może być prowadzone w celach: Identyfikacji sytuacji niewłaściwego stosowania antybiotyków w celu opracowania/weryfikacji szpitalnych zaleceń i przygotowania programu szkoleniowego dla lekarzy, Oceny efektów wprowadzonych zaleceń/działań. 15

18 Prospektywne jakościowe monitorowanie stosowania antybiotyków Stanowi najważniejszy i najskuteczniejszy sposób monitorowania. Dotyczy jakości zlecania antybiotyków i skutkuje bezpośrednią interwencją u zleceniodawców. Monitorowanie prospektywne jest prowadzone przez zespół, w skład którego wchodzą lekarze, farmaceuci, mikrobiolodzy, pielęgniarki. Monitorowanie może być prowadzone jako powtarzane badanie punktowe lub w sposób ciągły w oddziałach o bardzo wysokim zużyciu antybiotyków, np. oddziałach intensywnej terapii, oddziałach hematologicznych. 1. Prospektywne monitorowanie punktowe Monitorowanie punktowe może być prowadzone wg metodologii zaproponowanej przez Europejskie Centrum Kontroli Chorób (ECDC) z poszerzeniem części dotyczącej antybiotyków. W badaniu punktowym jeden oddział analizowany jest przez pryzmat jednego dnia zbierając następujące informacje: Określanie przez zleceniodawcę wskazań do podania antybiotyku: wskazanie do podania antybiotyku powinno zostać umieszczone w dokumentacji chorego, np. rozpoznanie zakażenia, wystąpienie objawów sugerujących zakażenie bakteryjne; Zgodność leczenia z opracowanymi w szpitalu zaleceniami: w sytuacjach stwierdzenia niezgodności ze szpitalnymi zaleceniami, lekarz zlecający może być proszony o określenie przyczyn, które doprowadziły do zmiany sugerowanego wyboru leczenia; należy założyć, że odstępstwa od szpitalnych zaleceń mogą mieć miejsce, jednakże lekarz powinien je uzasadnić; Właściwe wykorzystanie diagnostyki laboratoryjnej: u pacjentów z podejrzeniem zakażenia bakteryjnego, przed rozpoczęciem antybiotykoterapii zostały pobrane materiały na badanie mikrobiologiczne zgodnie ze szpitalnym wskazaniami, w szczególności dotyczy to co najmniej dwóch posiewów krwi, aby monitorować ten parametr należy opracować szpitalne zalecenia dotyczące wskazań do wykonywania badań mikrobiologicznych (patrz wyżej); Modyfikacja antybiotykoterapii po uzyskaniu wyników badań mikrobiologicznych; Dawkowanie, w szczególności dostosowanie do czynności nerek; 16

19 Identyfikację sytuacji, w których dochodzi do nadużywania antybiotyków: wg danych pierwszego polskiego badania punktowego, ok. 8% pacjentów otrzymuje antybiotyki z niejasnych przyczyn; ocena tych przyczyn pozwala na przygotowanie programu edukacyjnego dla lekarzy; Czas stosowania profilaktyki okołooperacyjnej; Stosowanie terapii sekwencyjnej; Szybkość zlecania antybiotyków w przypadkach ciężkich zakażeń; Czas leczenia zakażeń; Kojarzenia antybiotyków. W szpitalu jest określony zakres prowadzenia monitorowania prospektywnego oraz jego częstotliwość w zależności od profilu szpitala, częstości zlecania antybiotyków, identyfikowanych wcześniej problemów oraz możliwości logistycznych. Tabela 3. Przykłady parametrów ocenianych w badaniu punktowym monitorowania antybiotyków Parametr Komentarz 1 Liczba pacjentów w dniu badania 2 Liczba pacjentów (%) otrzymujących Zgodnie z metodologią ECDC antybiotyk w dniu badania 3 Liczba pacjentów (%) otrzymujących antybiotyk, u których powody podania antybiotyku zostały umieszczone w dokumentacji chorego Powody oznaczają adnotację o rozpoznaniu lub podejrzewaniu zakażenia, wystąpienia objawów uzasadniających podanie antybiotyku. Powinny zostać umieszczone powody zmiany antybiotyku. 4 Liczba pacjentów (%), u których antybiotyk został zlecony z powodu niejasnych przyczyn, zlecony bez stwierdzenia/podejrzenia zakażenia i nie jako profilaktyka okołooperacyjna Antybiotyk został zlecony bez rozpoznania zakażenia i nie jako profilaktyka okołooperacyjna. W badaniach punktowych Europejskiego Centrum Kontroli Chorób (ECDC) te sytuacje określane są jako profilaktyka medyczna. Warto określić powody, dla których antybiotyk został podany i w informacji zwrotnej odnieść się do nich z propozycją właściwego postępowania. Powody, które często są przyczyną wdrażania antybiotyków bez rozpoznania zakażenia to niespecyficzny wzrost CRP, przewlekle zmiany skórne, obecność ciał obcych. 17

20 Parametr Komentarz 5 Liczba pacjentów (%), u których antybiotyk został podany niezgodnie ze szpitalnymi zaleceniami Podstawą do oceny tego parametru jest obecność szpitalnych zaleceń. Należy założyć, że odstępstwo od szpitalnych zaleceń jest dopuszczalne, należy jednakże prosić zleceniodawców o określenie przyczyn. 6 7 Liczba pacjentów (%) otrzymujących antybiotyk jako profilaktyka okołooperacyjna Liczba pacjentów, u których podawanie antybiotyków jako profilaktyka okołooperacyjna było dłuższe niż wynika ze szpitalnych zaleceń 8 Liczba pacjentów (%), u których dawkowanie antybiotyku było niewłaściwe W informacjach zwrotnych należy podać stwierdzone nieprawidłowości w dawkowaniu antybiotyków. 9 Liczba pacjentów, u których nie zastosowano terapii celowanej po wynikach badania mikrobiologicznego Dotyczy pacjentów, u których wynik badania mikrobiologicznego określający etiologię zakażenia, które było powodem podania antybiotyku, nie skutkował zmianą na optymalne leczenie celowane m.in. zawężenie spektrum działania 2. Monitorowanie prospektywne ciągłe Monitorowanie prospektywne ciągłe może być prowadzone w oddziałach o bardzo wysokim zużyciu antybiotyków oraz dotyczyć wybranych praktyk, szczególnie istotnych dla racjonalnej antybiotykoterapii. 18

21 Tabela 4. Przykłady monitorowania prospektywnego ciągłego Oddział Oddziały Intensywnej Terapii Oddział Intensywnej Terapii Wszystkie oddziały Wybrane oddziały Oddział Hematologii Oddział Intensywnej Terapii Noworodka Monitorowanie Monitorowanie decyzji dotyczącej modyfikacji antybiotykoterapii w trzeciej dobie leczenia Przegląd wszystkich stosowanych antybiotyków 2-3 razy w tygodniu Zlecenie drugiego lub trzeciego antybiotyku Wybrane antybiotyki Wybrane antybiotyki lub wybrane sytuacje kliniczne, np. gorączka neutropeniczna Wszyscy pacjenci w określonym przedziale czasowym Komentarz Może dotyczyć tylko antybiotyków o szerokim spektrum działania w celu ograniczenia czasu niepotrzebnego ich stosowania. Analiza dotyczy możliwości odstawienia antybiotyku, gdy zakażenie nie jest stwierdzane, zawężania spektrum działania po wynikach badań mikrobiologicznych Bieżące omawianie z lekarzami wskazań do stosowania antybiotyku i kryteriów wyboru antybiotyku Nieskuteczne podanie drugiego antybiotyku skutkuje konsultacją zespołu ds. antybiotykoterapii lub zebraniem konsylium Monitorowaniu podlega zlecanie antybiotyków nadużywanych w danym oddziale, lub które są stosowane w niewłaściwych wskazaniach Niezwłoczna informacja zwrotna dla lekarza o niezgodnościach ze szpitalnymi zalecaniami lub sytuacji w których antybiotyki są nadużywane Monitorowane są wskazania do zastosowania antybiotyku, dawkowanie. Analiza i informacja zwrotna dotyczy m.in. odstawiania antybiotyku po 48 godz. gdy nie zostało potwierdzone zakażenie 19

22 Retrospektywne jakościowe monitorowanie stosowania antybiotyków W monitorowaniu retrospektywnym jakościowym oceniany jest sposób diagnostyki i leczenia pacjentów w określonych jednostkach chorobowych. Przykłady monitorowania retrospektywnego Monitorowanie bakteriemii o etiologii Staphylococcus aureus: wybór monitorowania bakteriemii gronkowcowych jest uzasadniony wynikami badań, które wskazują na częste niewłaściwe leczenie tych zakażeń i pozytywny wpływ interwencji. Monitorowanie dotyczy wyboru antybiotyku, czasu leczenia, identyfikacji źródła zakażenia i jego usuwania, identyfikację powikłań. Wyniki monitorowania wraz z wnioskami są przedstawiane zwrotnie lekarzom. Monitorowanie bakteriemii gronkowcowych może odbywać się również prospektywnie. Monitorowanie czasu, jaki upływa miedzy stwierdzeniem ciężkiego zakażenia a podaniem antybiotyku dotyczy w szczególności przyjęcia pacjenta do szpitala z rozpoznaniem bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, sepsy czy ciężkiego zapalenia płuc u pacjentów zaawansowanych wiekiem. Monitorowanie retrospektywne ilościowe Monitorowanie jest prowadzone poprzez okresową analizę rozchodów antybiotyków najczęściej przedstawianą w formie liczby zdefiniowanych dawek dobowych (ang. DDD-DailyDefindedDoses) w przeliczeniu na 100 lub 1000 osobodni. Ten rozdaj monitorowania nie prowadzi do uzyskania informacji pozwalających na ocenę jakości leczenia zakażeń. Celem monitorowania retrospektywnego ilościowego jest: Ogólna identyfikacja trendów stosowania antybiotyków w szpitalu w celu wdrożenia dalszych pogłębionych analiz lub interwencji w wybranych jednostkach; Oceny czy wdrożone interwencje przyniosły spodziewane zmiany ilościowe zużycia antybiotyków; Porównanie z innymi ośrodkami: ma na celu ocenę wielkości zużycia antybiotyków w porównaniu z wynikami badań uzyskanych w zbliżonych profilem pacjentów ośrodkach (porównanie może być prowadzone jedynie, gdy dotyczy tożsamych oddziałów i zbliżonych profilem pacjentów); nie zostały ustalone optymalne wartości DDD na 100 osobodni w szpitalu o ogólnym profilu oraz w poszczególnych jednostkach szpitala, a otrzymywane wartości w Oddziałach Intensywnej Terapii wykazują bardzo szeroką rozpiętość danych, w przedziale od 60 DDD do ponad 200 na 100 osobodni. 20

23 Sposób przedstawiania danych dotyczących retrospektywnego zużycia antybiotyków: liczba DDD na 100 osobodni dla całej instytucji liczby DDD na 100 osobodni dla poszczególnych oddziałów liczby DDD na 100 osobodni niektórych lub wszystkich antybiotyków analiza zmian w stosunku do poprzednich lat. Raport z monitorowania retrospektywnego powinien zawierać: określenie celów utworzenia raportu wyniki przedstawiane w sposób zrozumiały dla odbiorcy interpretację wyników przede wszystkim w aspekcie realizacji celów analizy retrospektywnej wnioski i propozycje zmian. 21

24 VII. Regularne szkolenia dla personelu medycznego Szkolenia personelu medycznego są niezbędnym elementem wprowadzania Szpitalnej Polityki Antybiotykowej (SPA) i powinny być prowadzone w kilku ujęciach: Szkolenie personelu lekarskiego w momencie wdrażania programu szpitalnej polityki antybiotykowej poświęcone uzasadnieniu programu, oraz przedstawieniu jego kluczowych elementów; Interaktywne spotkanie w małej grupie adresatów rekomendacji, np. spotkanie z zespołem lekarskim danego oddziału, z uwzględnieniem najważniejszych informacji kierowanych dla danego zespołu lekarskiego; Szkolenia wynikające ze stwierdzenia konieczności wprowadzenia zmian po monitorowaniu stosowania antybiotyków; Bezpośrednie spotkania osoby szkolącej z lekarzem, poświęcone wąskiej grupie zagadnień, które były niedawno lub są aktualnie uznane za błędy. Gdy lekarz zleca antybiotyk, który nie stanowi optymalnego wyboru, odbywa się spotkanie, przedstawiane są rozwiązania alternatywne oraz uzasadnienie konieczności zmian, jednakże ostateczna decyzja należy do lekarza zlecającego. 22

25 Sugerowane piśmiennictwo: Dotyczące szpitalnej polityki antybiotykowej: CDC. Core Elements of Hospital Antibiotic Stewardship Programs. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, CDC; Available at implementation/core-elements.html Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America Guidelines for Developing an Institutional Program to Enhance Antimicrobial Stewardship, Clin Infect Dis 2007;44: Bosch C., i wsp. Quality Indicators to Measure Appropriate Antibiotic Use in Hospitalized Adults, Clin Infect Dis 2015;60: Curtis C., i wsp.: Development of a prescribing indicator for objective quantification of antibiotic usage in secondary care, J AntimicrobChemother 2004; 54: Hryniewicz W. i wsp.: Szpitalna polityka antybiotykowa; Dotyczące profilaktyki okołooperacyjnej: Bratzler D. I wsp. i Clinical practice guidelines for antimicrobialprophylaxis in surgery, Am J Health-Syst Pharm. 2013; 70: Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Antibiotic prophylaxis in surgery. Edinburgh: SIGN; Available from URL: Hryniewicz W., i wsp.: Stosowanie antybiotyków w profilaktyce okołooperacyjnej, Warszawa Dotyczące farmakodynamiki I farmakokinetyki antybiotyków: Vinks A., i wsp.: Fundamentals of Antimicrobial Pharmacokinetics and Pharmacodynamics. Springer, New York 2014 Finch R., i wsp.: Antimicrobial Chemotherapy. Oxford University Press. Oxford

26 Notatki 24

27