W N I O S E K o przydział lokalu / zamiany lokalu komunalnego / socjalnego/ z gminnych zasobów mieszkaniowych

Transkrypt

1 Zał cznik Nr 1 do zasad wynajmowania lokali URZ D MIASTA WISŁA W N I O S E K o przydział lokalu / zamiany lokalu komunalnego / socjalnego/ z gminnych zasobów mieszkaniowych WNIOSKODAWCA... Adres zamieszkania Telefony.. I. PROSZ O ZAKWALIFIKOWANIE DO WYNAJMU LOKALU NI EJ WYMIENIONE OSOBY: Lp. Nazwisko i imi Data Stosunek do urodz. wnioskodawcy 1. Wnioskodawca Uwagi Potwierdzenie meldunku w/w osób przez komórk ewidencji ludno ci (wypełnia Urz d Miejski w Wi le):.. Data i podpis przedstawiciela komórki ewidencji ludno ci 12

2 II. O WIADCZENIE O DOCHODACH O wiadczam, e w okresie od... do...(pełne sze miesi cy kalendarzowych poprzedzaj cych dat zło enia wniosku) dochody moje i wymienionych wy ej kolejno członków mojego gospodarstwa domowego wyniosły: Lp. Miejsce pracy-nauki ródła dochodu Wysoko dochodu w zł potwierdzona przez z-d pracy lub urz d skarbowy Ł czny dochód całego gospodarstwa redni ł czny dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi... zł, to jest miesi cznie... zł. Za dochód uwa a si wszelkie przychody brutto uzyskane w okresie 6 miesi cy poprzedzaj cych dat zło enia wniosku 13

3 III. O WIADCZENIE O BRAKU TYTUŁU PRAWNEGO DO LOKALU My ni ej podpisani, ubiegaj cy si o lokal mieszkalny z gminnych zasobów mieszkaniowych o wiadczamy, e nie posiadamy tytułu prawnego ani do lokalu mieszkalnego ani do budynku mieszkalnego znajduj cego si na terenie Miasta Wisła lub w pobliskiej miejscowo ci Składaj c niniejsze o wiadczenie, wiadomi odpowiedzialno ci karnej z art Kodeksu Karnego, potwierdzam ( y) własnor cznym podpisem prawdziwo danych. Data i podpis wnioskodawcy Data i odpis współmał onka IV. PRO B SW MOTYWUJ NAST PUJ CO: V. DANE DOT. WARUNKÓW MIESZKANIOWYCH: 1.Najemc mieszkania, w którym zamieszkuj jest Osobami zamieszkałymi dotychczas ze mn s osoby wymienione pod Lp... oraz osoby Zajmowane mieszkanie jest w dyspozycji... 4.Mieszkanie: a) poło one jest w budynku mieszkalnym, niemieszkalnym, przeznaczonym do rozbiórki, remontu, przebudowy. b) Mieszkanie poło one jest na parterze,... pi trze i jest wyposa one w instalacj wodn, kanalizacyjn, gazow, centralnego ogrzewania, wc, łazienk. 14

4 b) jest rozkładowe - przechodnie c) składa si z :...pokoi o powierzchni ka dego pokoju: m 2, m 2, 3-.. m 2, m 2, oraz z kuchni : wspólnej - samodzielnej o powierzchni.. m 2. łazienki : wspólnej - samodzielnej o powierzchni. m 2, wc : wspólnego samodzielnego o powierzchni.. m 2 5.Okres zamieszkiwania od... wła ciwe podkre li 6 Mieszkanie zajmowane jest: a) samodzielnie, b) w nast puj cy sposób Lp. 1. Powierzchnia pokoju Imi i nazwisko najemcy Liczba osób zamieszkałych Uwagi Potwierdzam zgodno danych dotycz cych warunków zamieszkiwania wnioskodawcy ubiegaj cego si o wynajem lokalu komunalnego. data podpis administratora lub wła ciciela budynku Składaj c niniejszy wniosek, uprzedzony(a)o odpowiedzialno ci karnej z art Kodeksu karnego, potwierdzam własnor cznym podpisem prawdziwo danych zamieszczonych we wniosku. Wisła, dnia podpis wnioskodawcy 15

5 Wyra am zgod na gromadzenie i przetwarzanie danych osobowych moich i mojej rodziny, ujawnionych w niniejszym wniosku oraz innych danych maj cych zwi zek ze spraw wynajmu mieszkania zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 1997r. Nr 133, poz. 833 z pó niejszymi zmianami) Jednocze nie o wiadczam, e dane podaj dobrowolnie data podpis wnioskodawcy VI. OPINIA O WARUNKACH MIESZKANIOWYCH, NA PODSTAWIE OGL DZIN LOKALU DOKONANYCH PRZEZ PRZEDSTAWICIELI UM data podpisy osób dokonuj cych ogl dzin VII. PROPOZYCJA WŁA CIWEJ KOMISJI RADY MIASTA WISŁY O ROZSTRZYGNI CIU WNIOSKU WRAZ Z UZASADNIENIEM. 16

6 Data... PODPISY VIII. WNIOSK ZATWIERDZAM/ NIE ZATWIERDZAM... Podpis BURMISTRZA MIASTA WISŁA 17

7 Zał cznik Nr 2 do zasad wynajmowania lokali O WIADCZENIE My ni ej podpisani, ubiegaj cy si o zamian lokalu mieszkalnego o wiadczamy, e nie b dziemy wnosi do Miasta WISŁA adnych roszcze co do stanu technicznego zamienianych lokali, jak i adnych roszcze finansowych z tym zwi zanych. Nazwisko i imi wnioskodawcy zamiany.. Nazwisko i imi wnioskodawcy zamiany Adres zamieszkania ulica Adres zamieszkania ulica.. Miejsce zamieszkania.. Miejsce zamieszkania Podpis wnioskodawcy Podpis wnioskodawcy O wiadczenie przyj ła:... Podpis.. Nazwisko i imi pracownika UM.. Stanowisko osoby przyjmuj cej o wiadczenie Data podpisania o wiadczenia. 18