Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego przy Szkole Podstawowej nr 5 w Świdniku

Transkrypt

1 Świdnik, dnia I. Dane dziecka: Imię i nazwisko dziecka : Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego przy Szkole Podstawowej nr 5 w Świdniku Data urodzenia : PESEL W przypadku braku nr PESEL - seria i nr paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość Adres zamieszkania dziecka: Adres zameldowania dziecka na pobyt stały: II. Dane osobowe rodziców/opiekunów prawnych : Dane rodziców/opiekunów: matka/opiekun prawny ojciec/opiekun prawny Imię i nazwisko Telefon kontaktowy Adres zamieszkania: miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu i mieszkania III. Inne informacje: Poniższe informacje będą służyć do ustalenia kolejności przyjęcia dzieci do oddziału przedszkolnego przy Szkole Podstawowej nr 5 w Świdniku. Wypełniają rodzice/opiekunowie, którzy spełniają i chcą skorzystać z kryteriów umieszczonych poniżej wstawiając znak X przy spełnionym kryterium Lp. Kryteria podstawowe Dokument potwierdzający spełnianie kryterium X wielodzietność rodziny dziecka dziecka jednego z rodziców dziecka obojga rodziców dziecka rodzeństwa dziecka samotne wychowywanie dziecka w rodzinie objęcie dziecka pieczą zastępczą Oświadczenie o wielodzietności rodziny kandy (załącznik nr 1) Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) oryginałem przez rodzica Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu kopia poświadczona za zgodność z Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 135, z 2012 r. poz oraz z 2013 r. poz. 154 i 866) Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w punktach:...

2 Lp Kryteria dodatkowe praca zawodowa obydwojga rodziców lub pobieranie przez rodziców dziecka nauki w systemie dziennym (załącznik nr 2) praca zawodowa matki lub ojca samotnie wychowującego dziecko lub pobieranie nauki w systemie dziennym (załącznik nr 2, 3) uczęszczanie rodzeństwa do ZS nr 2 w Świdniku (załącznik nr 4) Potwierdzenie spełniania kryterium Oświadczenie Oświadczenie Oświadczenie X Do wniosku dołączam oświadczeniapotwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w punktach:... IV. Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandy do publicznych jednostek prowadzących wychowanie przedszkolne Jeżeli rodzic/opiekun dziecka skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie dziecka do więcej niż jednej publicznej placówki, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy przedszkoli, oddziału przedszkolnego przy szkole, innej formy wychowania przedszkolnego w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych5 1. Pierwszy wybór..... nazwa i adres przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole, innej formy wychowania przedszkolnego 2. Drugi wybór.. nazwa i adres przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole, innej formy wychowania przedszkolnego 3. Trzeci wybór.... nazwa i adres przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole, innej formy wychowania przedszkolnego Pouczenie 1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz z późn. zm.). 2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku są dyrektorzy przedszkoli, oddziałów przedszkolnych przy szkole oraz innych formy wychowania przedszkolnego, wskazanych w IV części wniosku. Oświadczenia wnioskodawcy 1. Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. ( Zgodnie z art Kodeksu karnego - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.) 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002, Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Świdnik dn... Czytelny podpis matki Czytelny podpis ojca (opiekuna prawnego) (opiekuna prawnego)

3 Załącznik nr 1 OŚWIADCZENIE RODZICOW/ PRAWNYCH OPIEKUNÓW O WIELODZIETNOŚCI RODZINY KANDYDATA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO PRZY SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 5 W ŚWIDNIKU Imię i nazwisko rodziców / prawnych opiekunów 1) Imię i nazwisko matki dziecka... 2) Imię i nazwisko ojca dziecka Adres zamieszkania rodziców/ prawnych opiekunów Świadomi odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia oświadczamy, że jesteśmy rodzicami/ prawnymi opiekunami dziecka.. wychowującego się w rodzinie wielodzietnej. Łącznie z kandydatem, w gospodarstwie domowym wychowuje się dzieci w wieku do 25 roku życia. Świdnik. podpis matki ( prawnej opiekunki) Świdnik. podpis ojca ( prawnego opiekuna) Wyjaśnienie: Zgodnie z art. 20b ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz z późniejszymi zmianami) wielodzietność oznacza rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci. Przez rodzinę wielodzietną należy rozumieć rodzinę (także rodzinę zastępczą), zamieszkałą pod wspólnym adresem, składającą się z rodziców/rodzica mających na utrzymaniu troje i więcej dzieci w wieku do ukończenia 25 roku życia, a także dziecko, które ukończyło 25 rok życia legitymujące się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne lub specjalny zasiłek opiekuńczy; do członków rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko. Zgodnie z art Kodeksu karnego kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

4 OŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU LUB POBIERANIU NAUKI W SYSTEMIE DZIENNYM RODZICÓW / OPIEKUNÓW KANDYDATA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO PRZY SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 5 W ŚWIDNIKU INFORMACJE O MATCE / PRAWNEJ OPIEKUNCE Załącznik nr 2 Ja niżej podpisana oświadczam, że matka / prawna opiekunka studiuje w systemie dziennym, pracuje na podstawie umowy o pracę, wykonuje pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej, prowadzi gospodarstwo rolne lub pozarolniczą działalność gospodarczą*: Nazwisko i imię matki / prawnej opiekunki/ Nazwa uczelni / miejsca pracy / działalności gospodarczej* Adres uczelni / Telefon do uczelni / Świdnik, dnia..... podpis czytelny INFORMACJE O OJCU / PRAWNYM OPIEKUNIE Ja niżej podpisany oświadczam, że ojciec / prawny opiekun studiuje w systemie dziennym, pracuje na podstawie umowy o pracę, wykonuje pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej, prowadzi gospodarstwo rolne lub pozarolniczą działalność gospodarczą*: Nazwisko i imię ojca / prawnego opiekuna Nazwa uczelni / miejsca pracy / działalności gospodarczej* Adres uczelni / Telefon do uczelni / Świdnik, dnia..... podpis czytelny * podkreślić właściwe

5 Załącznik nr 3... (imię i nazwisko rodzica)... (adres)... OŚWIADCZENIE RODZICA O SAMOTNYM WYCHOWYWANIU DZIECKA Ja niżej podpisana/y: oświadczam, że jestem rodzicem (opiekunem prawnym) dziecka (imię i nazwisko dziecka)... samotnie zamieszkałym, samotnie prowadzącym ( urodzenia dziecka) gospodarstwo domowe. Jestem: * 1) stanu wolnego, 2) wdową/ wdowcem, 3) w separacji orzeczonej prawnym wyrokiem sądu, 4) osobą rozwiedzioną, 5) osobą pozostająca w związku małżeńskim, przy czym współmałżonek został pozbawiony praw rodzicielskich. W przypadku zakreślenia odpowiedzi pkt. od 2 do 5 należy dostarczyć dokumenty potwierdzające istniejący stan. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 1.. (czytelny podpis osoby składającej oświadczenie) Świdnik, dnia.. 1 Zgodnie z art Kodeksu karnego kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. 2 Zgodnie z art. 20b ust.2 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty( Dz.U. z 2004r. nr 256, poz ze zm. ) samotne wychowywanie dziecka oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostająca w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sadu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem. * właściwe zakreślić

6 Załącznik nr 4 OŚWIADCZENIE O RODZEŃSTWIE KANDYDATA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO PRZY SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 5 W ŚWIDNIKU Oświadczam, że jedno z moich dzieci.... podajemy imię i nazwisko dziecka... uczęszcza obecnie do Zespołu Szkół nr 2 w Świdniku. podajemy datę urodzenia dziecka Oświadczam, że podane informacje są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Świdnik, dnia... (czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)