r. imię i nazwisko osoby wnioskującej.... tel. kontaktowy Burmistrz Polkowic

Transkrypt

1 r. imię i nazwisko osoby wnioskującej miejscowość, data... miejscowość, ulica... poczta... tel. kontaktowy Burmistrz Polkowic Proszę o przyznanie na okres... pomocy socjalnej w formie: 1. stypendium szkolnego, 2. zasiłku szkolnego * Dane dotyczące ucznia: 1. Imię i nazwisko 2. Data i miejsce urodzenia 3. Imiona rodziców 4. Miejsce zamieszkania Informacja o miejscu spełniania obowiązku szkolnego lub obowiązku nauki: 1. Pełna nazwa i dokładny adres placówki 2. Status uczeń / słuchacz / wychowanek * PoŜądaną formą świadczenia pomocy materialnej jest *: 1. częściowe / całkowite* pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a takŝe udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą

2 Rodzaj zajęć, o dofinansowanie których wnioskodawca się ubiega... Podmiot prowadzący zajęcia... Numer konta bankowego pomoc rzeczową o charakterze edukacyjnym, w tym zakup podręczników i innych pomocy naukowych, 3. częściowe / całkowite * pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania /dotyczy uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników słuŝb społecznych/ 4. inna (wymienić jaka) Uzasadnienie przyznania pomocy /naleŝy opisać: okoliczności powodujące trudną sytuację materialną rodziny, oraz potrzeby edukacyjne, jakie zostaną zrealizowane lub zdarzenie losowe w przypadku ubiegania się o zasiłek szkolny/

3 W przypadku przyznania stypendium szkolnego proszę o jego przekazanie*: - przekazem pocztowym, - na następujące konto bankowe... pełna nazwa właściciela konta, jego numer i bank prowadzący Do wniosku załączam: 1. zaświadczenie o wysokości dochodów (liczba...), 2. zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pienięŝnych z pomocy społecznej, 3. oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej, 4. inne dokumenty... wymienić ilość i rodzaj Jednocześnie: Oświadczam, Ŝe uczeń otrzymuje / nie otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym z innych środków publicznych (jeŝeli tak podać źródło, jego wysokość oraz okres na jaki zostało przyznane) WyraŜam zgodę na przetwarzanie przez Urząd Gminy w Polkowicach danych osobowych niezbędnych w zakresie realizacji powyŝszego wniosku. Przyjmuję do wiadomości, Ŝe zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami) administrator zapewnia mi prawo wglądu do nich i wnoszenia poprawek. Świadom odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego, który za składanie nieprawdziwych danych przewiduje karę pozbawienia wolności do lat 3 oświadczam, Ŝe dane zawarte we wniosku i załącznikach, w tym oświadczeniach są zgodne ze stanem faktycznym oraz Ŝe znam warunki uprawniające do korzystania z pomocy. Zobowiązuję się do niezwłocznego pisemnego poinformowania o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania pomocy o charakterze socjalnym. Prawdziwość powyŝszych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.... podpis składającego wniosek * właściwe podkreślić

4 OŚWIADCZENIE o sytuacji rodzinnej i materialnej osoby wnioskującej o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym Imię i nazwisko osoby wnioskującej... Adres zamieszkania... We wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby /naleŝy wykazać osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie mieszkające i gospodarujące/ Lp. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa z wnioskującym Miejsce zatrudnienia lub nauki Uwagi 1. wnioskodawca Odpowiednio udokumentowane źródła i wysokość dochodu (netto) w gospodarstwie domowym z: - miesiąca poprzedzającego złoŝenie wniosku *... lub miesiąc - w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złoŝony *... miesiąc

5 1. wynagrodzenia za pracę... zł 2. emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne... zł 3. zasiłki rodzinne i dodatki do nich... zł 4. zasiłki z pomocy społecznej... zł 5. dodatek mieszkaniowy... zł 6. alimenty... zł 7. zasiłek dla bezrobotnych... zł 8. dochody z gospodarstwa rolnego... zł 9. dochody z prowadzonej działalności gospodarczej... zł 10. inne dochody zł jakie RAZEM DOCHODY... zł Średni miesięczny dochód na jedną osobę w rodzinie wynosi... zł Świadom odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego, który za składanie nieprawdziwych danych przewiduje karę pozbawienia wolności do lat 3 oświadczam, Ŝe przedstawione dane są zgodne ze stanem faktycznym miejscowość, data podpis * właściwe wypełnić W przypadku składania wniosku w miesiącu wrześniu naleŝy wykazać dochody osiągnięte w sierpniu danego roku.

6 ZESTAWIENIE WYDATKÓW PONIESIONYCH NA CELE EDUKACYJNE W związku z ubieganiem się o stypendium szkolne wraz z wnioskiem przedkładam następujące dokumenty i oświadczam, Ŝe wskazane wydatki zostały poniesione w nowym roku szkolnym (2010/11) na cele edukacyjne związane z kształceniem... imię i nazwisko ucznia Lp. Rodzaj i numer dokumentu Podmiot wystawiający Rodzaj zakupu Data wystawienia Kwota (do uznania) podpis wnioskodawcy