W N I O S E K PM/01/01/W

Transkrypt

1 PM/01/01/W Urzędowa pieczęć wpływu: W N I O S E K 1) o przydział lokalu z mieszkaniowego zasobu Gminy Piaseczno * 2) o zamianę lokalu * * niepotrzebne skreślić Imię i nazwisko wnioskodawcy.. Adres zamieszkania. Adres stałego zameldowania.... Telefon/ .. I. Proszę o przyznanie mieszkania dla mnie oraz niżej wymienionych osób: TABELA I Lp. Nazwisko i imię Data urodzenia Pokrewieństwo Data zameldowania PESEL z wnioskodawcą na pobyt NIP stały czasowy 1. WNIOSKODAWCA Urzędowe potwierdzenie meldunku: data, podpis, pieczęć - 1 -

2 II. Uzasadnienie wniosku: szerszy opis należy zamieścić na odrębnym załączniku III. Dane o dotychczas zajmowanym mieszkaniu: 1. Głównym najemcą jest i wraz z nim zamieszkują Mieszkanie stanowi własność: komunalną komunalną wykupioną spółdzielczą spółdzielczą wykupioną zakładową (służbowe) osoby prywatnej Imię i nazwisko właściciela 3. Nazwa, nazwisko właściciela lokalu, adres: 4. Ilość zajmowanych izb: (Wymienić i podać powierzchnię każdej odrębnie ) Łączna powierzchnia użytkowa wynosi m 2 5. Lokal posiada następujące urządzenia techniczne: instalację elektryczną wodę łazienkę kanalizację gaz wc c.o. inne (jakie?) - 2 -

3 6. Opis stanu technicznego: 7. Opinia właściciela, administratora budynku o stanie mieszkania: IV. Dane o wnioskodawcy: 1. Okres zamieszkiwania na terenie Gminy Piaseczno: Podpis i pieczęć administratora 2. Miejsce pracy wnioskodawcy, stanowisko: 3. Miejsce pracy współmałżonka, stanowisko: Miejsce pracy pozostałych członków rodziny wymienionych w Tabeli I: Które z osób wymienionych w Tabeli I przystąpiły do budowy własnego domu, mieszkania: 6. Uwagi dotyczące stanu zdrowia wnioskodawcy i członków rodziny (potwierdzone załączonym do wniosku zaświadczeniem lekarskim lub orzeczeniem o niepełnosprawności): - 3 -

4 7. Osiągane przez wnioskodawcę i członków rodziny dochody * z ostatnich 3 m-cy poprzedzających datę złożenia wniosku z tytułu: wynagrodzenia za pracę, działalności gospodarczej, umów cywilno-prawnych, gospodarstwa rolnego, alimentów, stypendiów, emerytur, rent, pomocy społecznej i innych ( należy wymienić i załączyć stosowne zaświadczenia): L.p. Nazwisko i imię Dochód zł. (brutto) 1. Źródło dochodu Łączny miesięczny dochód brutto wymienionych wyżej osób wynosi złotych, co stanowi średnio na osobę wg Tabeli I złotych. Czy wnioskodawca rozlicza się z podatku dochodowego w Urzędzie Skarbowym w Piasecznie? TAK NIE Jeśli zaznaczono TAK należy dołączyć zaświadczenie lub kopię deklaracji PIT z ostatniego okresu rozliczeniowego z potwierdzeniem złożenia do Urzędu Skarbowego. V. OŚWIADCZENIA: Po zapoznaniu się z odpowiedzialnością karną za składanie fałszywych zeznań wynikającą z art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. z 1997r. Nr 88, poz.553 z późn. zm.) kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 oświadczam, że: 1. Oświadczam, że żadna z osób przewidzianych do wspólnego zamieszkania i wymieniona w niniejszym wniosku nie osiąga innych dochodów poza wyżej podanymi. 2. Oświadczam, że żadna z osób przewidzianych do wspólnego zamieszkania i wymieniona w niniejszym wniosku nie posiada jakiegokolwiek tytułu prawnego do lokalu mieszkalnego, budynku lub innej nieruchomości ( w tym także działki niezabudowanej). 3. Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są prawdziwe, nie zataiłem żadnych informacji mających wpływ na ocenę mojej sytuacji mieszkaniowej i materialnej. 4. Oświadczam, że zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych wrażliwych, o których mowa w art. 27 w/w ustawy w niezbędnym zakresie i tylko w związku ze złożonym wnioskiem o przydział lokalu mieszkalnego. Wszelkie zmiany wobec wyżej wymienionych zobowiązuję się zgłosić w formie nowego wniosku niezwłocznie po ich zaistnieniu. Data i czytelny podpis wszystkich pełnoletnich osób objętych wnioskiem:

5 UWAGA : Wniosek musi być wypełniony czytelnie, we wszystkich wyżej podanych punktach i potwierdzony zgodnie z opisem. Wniosek wypełniony niewłaściwie i nie zawierający potwierdzenia meldunku, opinii administratora i dochodów lub bez niezbędnych zaświadczeń nie będzie rozpatrywany. Do wniosku należy dołączyć: 1) Oświadczenie o stanie majątkowym wszystkich pełnoletnich członków gospodarstwa domowego. 2) Zaświadczenie wnioskodawcy z Urzędu Skarbowego w Piasecznie o rozliczaniu się z podatku dochodowego za ubiegły rok. 3) Zaświadczenie z uczelni lub szkoły o kontynuacji nauki dzieci powyżej 18 roku życia. 4) Zaświadczenie o osiąganych dochodach z ostatnich 3 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku wszystkich osób ujętych w tabeli w rozdziale IV pkt.7 niniejszego wniosku. 5) W przypadku rozwodu kserokopia prawomocnego Wyroku Sądu o rozwodzie. 6) W przypadku przyznanych alimentów kserokopię prawomocnego Wyroku Sądu o przyznaniu alimentów bądź decyzję z funduszu alimentacyjnego. 7) W przypadku chorób przewlekłych lub niepełnosprawności zaświadczenie lekarskie bądź orzeczenie o niepełnosprawności. * Przez dochód brutto rozumie się dochód, wynikający z sumy wszystkich dochodów brutto, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 21 czerwca 2001r. o dodatkach mieszkaniowych (Dz. U. z 2001r. Nr 71, poz. 734 z późn. zm.), uzyskany przez wnioskodawcę i członków jego gospodarstwa domowego, zgłoszonych do wspólnego zamieszkania. Art. 3. ust.3 w/w ustawy: Za dochód uważa się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, chyba że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania przychodu. Do dochodu nie wlicza się świadczeń pomocy materialnej dla uczniów, dodatków dla sierot zupełnych, jednorazowych zapomóg z tytułu urodzenia się dziecka, dodatku z tytułu urodzenia dziecka, pomocy w zakresie dożywiania, zasiłków pielęgnacyjnych, zasiłków okresowych z pomocy społecznej, jednorazowych świadczeń pieniężnych i świadczeń w naturze z pomocy społecznej, dodatku mieszkaniowego oraz zapomogi pieniężnej, o której mowa w przepisach o zapomodze pieniężnej dla niektórych emerytów, rencistów i osób pobierających świadczenie przedemerytalne albo zasiłek przedemerytalny w 2007 r

6 VI. Opinia Społecznej Komisji Mieszkaniowej: Ilość przyznanych punktów: Podpis przewodniczącego Społecznej Komisji Mieszkaniowej - 6 -