Wniosek o przydział lokalu socjalnego/komunalnego

Transkrypt

1 nr teczki (imię i nazwisko wnioskodawcy) (ostatni adres zameldowania) (ostatni adres zamieszkiwania) Telefon: Burmistrz Grodziska Mazowieckiego ul. T. Kościuszki 32A Grodzisk Maz. Wniosek o przydział lokalu socjalnego/komunalnego Lp. Imię i nazwisko Rok urodzenia PESEL 1. Stosunek pokrewieństwa do wnioskodawcy źródło dochodu osób wymienionych we wniosku Występując o przydział lokalu komunalnego należy dostarczyć zaświadczenie o dochodzie brutto z ostatnich 12 miesięcy. 2. Występując o przydział lokalu socjalnego należy dostarczyć zaświadczenie o dochodzie brutto z ostatnich 6 miesięcy. 1

2 - W/w dokumenty składają wszyscy członkowie rodziny wnioskodawcy osiągający dochody. - Wnioskodawca oraz członkowie rodziny wnioskodawcy nie osiągający dochodu przedkładają stosowne zaświadczenie / np. ze szkoły, uczelni, Powiatowego Urzędu Pracy zasiłek dla bezrobotnego lub o braku prawa do zasiłku/ lub oświadczenie o wysokości dochodu z pracy dorywczej. - Składki na ubezpieczenie społeczne nie są potrącane od emerytur i rent. 3. Dochody brutto pomniejszone o składki na ubezpieczenie społeczne osób wymienionych w tabeli wynoszą łącznie...zł/miesiąc. 4. Przeciętny dochód miesięczny na jednego członka mojej rodziny wynosi:... zł. 5. Obecnie/dotychczas zajmowany lokal*: u rodziców u teściów wynajmowany u innych podmiotów (kto jest właścicielem?/ wysokość czynszu).../... *właściwe zakreślić) Jest to lokal: spółdzielczy/komunalny/zakładowy/własnościowy/prywatny* b) Położony: w budynku: wielorodzinnym/domu jednorodzinnym* c) Jest to budynek: drewniany/murowany* *właściwe podkreślić 6. Opis obecnie zajmowanego/wynajmowanego lokalu: 1. Całkowita powierzchnia mieszkania...m 2 2. Ile pokoi?...- pow. każdego pokoju a/...m 2 b/... m 2 c/...m 2 d/... m 2 pow. kuchni...m 2 pow. łazienki... m 2 3. Inne powierzchnie jakie? Zajmowane mieszkanie jest : samodzielne, wspólnie z ogółem osób: Ile lat zamieszkujesz w tym mieszkaniu Pobór wody znajduje się : w lokalu w budynku na zewnątrz budynku brak, 7. w.c. : w lokalu współużywalne w budynku na zewnątrz budynku brak 8. Pomieszczenie ogrzewane jest Opis lokali zajmowanych przez rodziców: I. 1. Adres lokalu/domu 2. Całkowita powierzchnia mieszkania...m 2 3. Ile pokoi?...- pow. kuchni...m 2 pow. łazienki... m 2 2

3 4. Inne powierzchnie jakie? Ilość osób w lokalu zameldowanych na stałe: Instalacje: elektryczna, wodna, kanalizacja, gazowa. II. 1. Adres lokalu/domu 2. Całkowita powierzchnia mieszkania...m 2 3. Ile pokoi?...- pow. kuchni...m 2 pow. łazienki... m 2 4. Inne powierzchnie jakie? Ilość osób w lokalu zameldowanych na stałe: Instalacje: elektryczna, wodna, kanalizacja, gazowa. 8. Krótkie umotywowanie składanego wniosku: 3

4 9. Ostatni adres meldunku stałego: 10. Przyczyna braku możliwości zamieszkania pod w/w adresem: wyrok Sądu o eksmisji (Sygn. akt) - decyzja o wymeldowaniu z Urzędu - inne Oświadczenia: Oświadczam, że posiadam/my tytuł prawny do lokalu, budynku lub działki budowlanej w miejscowości (adres) o powierzchni. (podpis osoby objętej wnioskiem) Oświadczam, że żadna z osób wymienionych w tabeli nie posiada tytułu prawnego ani prawa własności do lokalu mieszkalnego ani też innego lokalu służącego zaspokojeniu potrzeb mieszkaniowych oraz, że w przeszłości nie zbyłem/łam i nie przekazałem/łam innej osobie lokalu lub budynku mieszkalnego, a także nie dokonałem/łam dobrowolnej zamiany lokalu mieszkalnego na lokal mieszkalny o mniejszej powierzchni. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i publikowanie danych osobowych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.). Uprzedzony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art Kodeksu Karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie we wniosku informacje są zgodne z prawdą. 4

5 przyjmuję do wiadomości, że podanie nieprawdziwych danych bądź pominięcie danych (np. brak zaświadczenia o dochodzie) wymaganych w niniejszym wniosku skutkować będzie pozostawieniem wniosku bez rozpatrzenia. 12. Dodatkowe ważne informacje: Wnioskodawca ma obowiązek: 1. umożliwić Społecznej Komisji Mieszkaniowej sprawdzenie warunków mieszkaniowych opisanych we wniosku, 2. do 30 czerwca każdego roku wnioskodawca, bez uprzedniego wezwania, zobowiązany jest zaktualizować dochody i dane osób objętych wnioskiem w celu weryfikacji list mieszkaniowych, 3. w przypadku braku aktualizacji danych wnioskodawca zostaje usunięty z list mieszkaniowych, 4. projekty list i ostateczne listy sporządzane są raz w roku i podawane do publicznej wiadomości w następujących terminach: 1) projekty do 15 września danego roku 2) ostateczne listy do 31 grudnia danego roku, 5. osoby umieszczone na ostatecznej liście, przed podpisaniem umowy najmu lokalu są zobowiązane do ponownego udokumentowania faktu spełnienia kryterium niskich dochodów określonych niniejszą uchwałą, 6. dwukrotna odmowa przyjęcia propozycji zawarcia umowy najmu lokalu skutkuje odstąpieniem od realizacji ostatecznej listy mieszkaniowej w stosunku do tej osoby.. Czytelny podpis składającego wniosek 5