Człowiek- najlepsza inwestycja

Transkrypt

1 FORMULARZ REKRUTACYJNY przyjęcia DZIECKA do przedszkola Punkt Przedszkolny Słoneczko ul. Górna 10 w Starachowicach na rok 2014/2015 W ramach projektu: Punkt Przedszkolny SŁONECZKO - realizowanego w ramach działania 9.1. Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty. Projekt realizowany jest w ramach PO KL poddziałania Zmniejszenie nierówności w stopniu upowszechnienia edukacji przedszkolnej. Instytucją wdrażającą jest Świętokrzyskie Biuro Rozwoju Regionalnego w Kielcach. Dziecko będzie uczęszczało na... godzin, godziny pobytu w przedszkolu od... do... (ilość wpisanych godzin jest wiążąca i zostanie przeniesiona do umowy o korzystanie z usług przedszkola) I. Dane osobowe kandydata i rodziców/ prawnych opiekunów (Tabelę należy wypełnić komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi) 1. Imię/Imiona i nazwisko kandydata - DZIECKA 2. Data urodzenia DZIECKA 3. PESEL DZIECKA 4. Imię/Imiona i nazwiska rodziców kandydata Matki Ojca 5. Adres miejsca zamieszkania rodziców i kandydata 6. Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata 7. Miejsce zatrudnienia rodzicówadres Kod pocztowy Miejscowość Ulica Numer domu /numer mieszkania Matki Telefon do kontaktu Telefon do Ojca kontaktu Matka Ojciec

2 Adres zameldowania DZIECKA.. gmina, miejscowość. ulica, nr domu/nr mieszkania Czy dziecko do tej pory było objęte edukacją przedszkolną? (proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź) TAK NIE * w przypadku zaznaczenia TAK proszę napisać dlaczego rodzice nie pozostawili DZIECKA w dotychczasowej placówce.. II. Uwagi rodziców o zainteresowaniach DZIECKA i jego stanie zdrowia. 1. choroby przewlekłe, wady rozwojowe, alergie lub inne mogące mieć wpływ na funkcjonowanie dziecka w przedszkolu zainteresowania, upodobania dziecka

3 III. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie we właściwej rubryce (Tak/Nie) wstaw znak X - dotyczy kryteriów 2-6 kryteriów L.p. Kryterium Dokument potwierdzający spełnianie kryterium Tak Nie 1. Wiek dziecka 2. Zamieszkanie w gminie Starachowice 3. Trudna sytuacja materialna 4. Wielodzietność rodziny 5. Samotne wychowywanie DZIECKA w rodzinie 6 Niepełnosprawność rodziców dziecka Oświadczenie rodziców, kserokopia aktu urodzenia dziecka potwierdzona za zgodność z oryginałem oświadczenie o miejscu zamieszkania dziecka Zaświadczenie z MOPS/GOPS, oświadczenie o sytuacji zawodowej Oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu DZIECKA oraz niewychowywaniu żadnego DZIECKA wspólnie z jego rodzicem. Panny i kawalerowie składają tylko oświadczenie o samotnym wychowywaniu DZIECKA Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata Wiek Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w punkcie... (proszę wpisać numer punktu)

4 IV. ZOBOWIĄZANIA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) 1. złożyć kompletny wniosek o przyjęcie DZIECKA do przedszkola. 2. po zakwalifikowaniu DZIECKA do przyjęcia dostarczyć dokumenty potwierdzające spełnienie kryteriów (patrz pkt. III) w formie wskazanej (oryginał, poświadczona kopia) we wniosku. 3. podpisać umowę o świadczenie usług przez przedszkole w terminie wskazanym w harmonogramie rekrutacji poprzez kontakt z Agencją Rozwoju Regionalnego w Starachowicach W przeciwnym razie dziecko zostanie skreślone z listy przyjętych do przedszkola. 4. podawać do wiadomości Agencji Rozwoju Regionalnego w Starachowicach zmiany w informacjach podanych na karcie zapisu. 5. przestrzegać statutu przedszkola 6. zgłaszać niezwłocznie nieobecności DZIECKA w przypadku zachorowań na choroby zakaźne. 7. przyprowadzać do przedszkola tylko zdrowe dziecko (w placówce nie mogą być podawane dzieciom leki).... data, podpisy rodziców/opiekunów DZIECKA Pouczenie 1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz z późn. zm.). 2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest Agencja Rozwoju Regionalnego w Starachowicach przy ul. Mickiewicza 1a we współpracy z Punktem Przedszkolnym Słoneczko przy ul. Górnej 10 w Starachowicach. Oświadczenia wnioskodawcy 1. Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002, Nr 101, poz. 926 z późn. zm.... data, podpisy rodziców/ opiekunów DZIECKA

5 V.POSTANOWIENIA KOMISJI REKRUTACYJNEJ Ilość uzyskanych przez dziecko punktów: Kryterium 1 Wiek dziecka 2 Miejsce zamieszkania dziecka 3 Wielodzietność 4 Sytuacja materialna 5 Samotne wychowywanie dziecka 6 Niepełnosprawność rodziców dziecka Suma punktów Ilość pkt Po posiedzeniu w dniu... zakwalifikowano dziecko do oddziału całodziennego do Punktu Przedszkolnego Słoneczko ul. Górna 10 w Starachowicach/ nie zakwalifikowano dziecka Data, podpis, Przewodniczącego Komisji Rekrutacyjnej. Data, podpis Członka Komisji Rekrutacyjnej..

6 Zał. Nr 1 Oświadczenie Ja niżej podpisany/-a, zamieszkały/-a w... ( nazwa miejscowości) przy ul.. będąc prawnym opiekunem dziecka.. (imię i nazwisko dziecka) oświadczam, że dostarczyłem/am kserokopię potwierdzoną za zgodność z oryginałem aktu urodzenia DZIECKA / NIE DOTYCZY Jednocześnie oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.". (czytelny podpis rodzica/ prawnego opiekuna) miejsce i data

7 Zał. nr 2 OŚWIADCZENIE O MIEJSCU ZAMIESZKANIA DZIECKA Ja niżej podpisany/- a będąc prawnym opiekunem dziecka.... (imię i nazwisko dziecka) oświadczam, że miejscem zamieszkania moim i mojego dziecka jest ulica...nr domu... nr lokalu... kod pocztowy... miejscowość... województwo... Jednocześnie oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.". (czytelny podpis rodzica/ prawnego opiekuna) miejsce i data

8 Zał. Nr 3 OŚWIADCZENIE O SYTUACJI ZAWODOWEJ Data sporządzenia Imię i nazwisko wnioskodawcy. PESEL Numer dowodu osobistego..... Dotyczy wniosku z dnia..... w sprawie przyjęcia dziecka. (imię i nazwisko dziecka ) do Punktu Przedszkolnego,,Słoneczko proszę wybrać właściwy tekst 1) Oświadczam, że jestem zatrudniony/- a w... z siedzibą w.. w wymiarze etatu....., na czas. na umowę o dzieło.. na zlecenie ) jestem zarejestrowany w urzędzie pracy jako bezrobotny/ -a 3) jestem właścicielem gospodarstwa rolnego mieszczącego się w. (proszę wskazać jego powierzchnię w hektarach) 4) prowadzę działalność gospodarczą. (proszę podać dane firmy) 5) inne sytuacje, proszę podać. Niniejsze oświadczenie składam pod odpowiedzialnością z art kodeksu karnego kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. (Miejsce i data).. (Czytelny podpis rodzica/ prawnego opiekuna)

9 Zał. Nr 4 Oświadczenie Ja niżej podpisany/-a, zamieszkały/-a w. ( nazwa miejscowości) przy ul... będąc prawnym opiekunem dziecka.. (imię i nazwisko dziecka) oświadczam, że moje dziecko wychowuje się w rodzinie wielodzietnej, w której wychowuje się... (np. troje, czworo, pięcioro ) dzieci wraz z dzieckiem, kandydatem do przedszkola / NIE DOTYCZY Jednocześnie oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.". (czytelny podpis rodzica/ prawnego opiekuna) miejsce i data

10 Zał. Nr 5 Oświadczenie Ja niżej podpisany/-a, zamieszkały/-a w... ( nazwa miejscowości) przy ul.. będąc prawnym opiekunem dziecka. (imię i nazwisko dziecka) oświadczam, że wychowuję dziecko samotnie jako (panna, kawaler, wdowa, wdowiec, osoba pozostająca w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osoba rozwiedziona) oraz nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem / NIE DOTYCZY Jednocześnie oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.". (czytelny podpis rodzica/ prawnego opiekuna) miejsce i data

11 Zał. Nr 6 Oświadczenie Ja niżej podpisany/-a, zamieszkały/-a w. ( nazwa miejscowości) przy ul. będąc prawnym opiekunem dziecka... (imię i nazwisko dziecka) oświadczam, że posiadam stopień niepełnosprawności w stopniu... (lekkim, umiarkowanym, głębokim) / NIE DOTYCZY Jednocześnie oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.". (czytelny podpis rodzica/ prawnego opiekuna) miejsce i data

12 Zał. Nr 7 Oświadczenie Oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią Procedury postępowania rekrutacyjnego do Punktu Przedszkolnego,, Słoneczko na rok szkolny 2014/2015 i akceptuję jego treść zobowiązując się stosować jego postanowienia, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.... miejscowość, data... czytelny podpis