1. Nazwisko...Imi PESEL. 7. Miejscowo zamieszkania w zwi zku z podj ciem: zatrudnienia/wykonywania innej pracy

Transkrypt

1 URZ D PRACY POWIATOWY URZ D PRACY W KOZIENICACH ul. Zdziczów 1, Kozienice tel./fax (048) (sekretariat), tel. (048) (centrala) wako@praca.gov.pl; Kozienice, dnia.. Starosta Kozienicki za po rednictwem Powiatowego Urz du Pracy w Kozienicach WNIOSEK o przyznanie bonu na zasiedlenie dla osoby bezrobotnej do 30 roku ycia na zasadach okre lonych w art. 66n ustawy z 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015r., poz. 149 z pó niejszymi zmianami) A. DANE DOTYCZ CE WNIOSKODAWCY 1. Nazwisko...Imi PESEL. 3. Adres zamieszkania Adres korespondencyjny Numer telefonu Adres e mail Miejscowo zamieszkania w zwi zku z podj ciem: zatrudnienia/wykonywania innej pracy zarobkowej/prowadzenia dzia alno ci gospodarczej (tylko teren Polski): Odleg miejscowo ci wymienionej w pkt. 7 od miejsca wymienionego w pkt 3 wynosi:...km 9. Czas dojazdu do miejscowo ci wym. w pkt. 7 i powrotu do miejsca dotychczasowego zamieszkania rodkami transportu zbiorowego wynosi godz.

2 10. Przewidywane miesi czne wynagrodzenie lub przychód (brutto ):...z /m-c 11.Koszty zamieszkania jakie zostan poniesione przez wnioskodawc zwi zane z podj ciem zatrudnienia /wykonywania innej pracy zarobkowej/prowadzenia dzia alno ci gospodarczej (prosz wymieni rodzaj kosztów oraz kwot w z ) 1... B. UZASADNIENIE CELOWO CI PRZYZNANIA BONU NA ZASIEDLENIE... (data i czytelny podpis Wnioskodawcy) 1 w ramach bonu na zasiedlenie mo na przyzna rodki w wysoko ci do 200% przeci tnego wynagrodzenia

3 Wyra am zgod na zbieranie, przetwarzanie, udost pnianie i archiwizowanie danych osobowych dotycz cych mojej osoby przez Powiatowy Urz d Pracy w Kozienicach, dla celów zwi zanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacj umowy, w zakresie bonu na zasiedlenie o którym mowa w art. 66n ustawy z 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2013r., poz. 674 ze zmianami) zgodnie z ustaw z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883 z pó n. zm.) wiadomy odpowiedzialno ci karnej za z enie fa szywego o wiadczenia, o której mowa w art ustawy z dnia 6 czerwca1997r. Kodeksu karnego, "Kto, sk adaj c zeznanie maj ce s za dowód w post powaniu s dowym lub w innym post powaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawd lub zataja prawd, podlega karze pozbawienia wolno ci do lat 3" o wiadczam, e dane zawarte we wniosku s zgodne z prawd i potwierdzam w asnor cznym podpisem... (data i czytelny podpis Wnioskodawcy) Z CZNIKI DO Z ENIA WRAZ Z WNIOSKIEM 1. wiadczenie pracodawcy o zamiarze zatrudnienia/powierzenia innej pracy zarobkowej osobie bezrobotnej 2. O wiadczenie osoby bezrobotnej o zamiarze prowadzenia dzia alno ci gospodarczej UWAGA! Bon na zasiedlenie mo e zosta przyznany w zwi zku z podj ciem przez osob bezrobotn poza miejscem dotychczasowego zamieszkania zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub dzia alno ci gospodarczej, je eli: a) z tytu u ich wykonywania b dzie osi ga a wynagrodzenie lub przychód w wysoko ci co najmniej minimalnego wynagrodzenia za prac brutto miesi cznie oraz b dzie podlega a ubezpieczeniom spo ecznym b) odleg od miejsca dotychczasowego zamieszkania do miejscowo ci, w której osoba bezrobotna zamieszka w zwi zku z podj ciem zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub dzia alno ci gospodarczej wynosi co najmniej 80 km lub czas dojazdu do tej miejscowo ci i powrotu do miejsca dotychczasowego zamieszkania rodkami transportu zbiorowego przekracza cznie co najmniej 3 godziny dziennie c) b dzie pozostawa a w zatrudnieniu, wykonywa a inn prac zarobkow lub b dzie prowadzi a dzia alno gospodarcz przez okres co najmniej 6 miesi cy Wy ej wymienione przes anki musz zosta spe nione cznie enie niniejszego wniosku nie jest równoznaczne z przyznaniem bonu na zasiedlenie. Dyrektor Powiatowego Urz du Pracy w Kozienicach dzia aj cy z upowa nienia Starosty

4 Powiatu Kozienickiego w terminie miesi ca od dnia otrzymania niniejszego wniosku poinformuje pisemnie wnioskodawc o sposobie jego rozpatrzenia. W przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku, bon na zasiedlenie zostanie wydany po podpisaniu umowy Od wniosku rozpatrzonego negatywnie nie przys uguje odwo anie OPINIA DORADCY KLIENTA w zakresie zgodno ci wnioskowanego wsparcia z kryteriami dost pno ci instrumentu i spe nienia warunków wynikaj cych z art. 66n ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy.

5